宋豐軍

1.溫州市中醫(yī)院 浙江，溫州 325000 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

肩關(guān)節(jié)周圍炎俗稱肩周炎，又名凍結(jié)肩，是指肩關(guān)節(jié)周圍軟組織（關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱等）的慢性炎癥[1]?；顒犹弁?、功能障礙是其主要發(fā)病特點(diǎn)。中老年人好發(fā)，其中以50歲左右女性最為常見。疾病早期常未引起足夠重視，而未得到及時治療，致使病情逐漸加重而進(jìn)入粘連期。由于肩周軟組織內(nèi)外粘連，肩關(guān)節(jié)的主動和被動運(yùn)動均受到限制，表現(xiàn)為活動到特定角度時疼痛顯著加重，外展肩關(guān)節(jié)時會出現(xiàn)典型的“扛肩”癥狀。粘連期肩周炎現(xiàn)常用推拿、針灸、小針刀等療法，雖取得一定療效，但其病勢常纏綿難愈，因此對本病干預(yù)和治療的方法進(jìn)行不斷探索和研究具有積極的意義。為探討傳統(tǒng)推拿手法結(jié)合杠桿扳法治療粘連期肩周炎的臨床療效[2]，筆者所在科室進(jìn)行了傳統(tǒng)推拿手法結(jié)合杠桿扳法治療粘連期肩周炎的臨床研究，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例采集 本研究納入2018年1月至2019年1月于筆者所在針推理療科診斷為粘連期肩周炎的病人共60例，通過翻書法隨機(jī)分成對照組、治療組各30例。其中對照組男13例，女17例，年齡42～63歲，平均（52.1±6.7）歲，病程 14～66 周，平均（36.2±6.6）周，治療組男14例，女16例，年齡43～62歲，平均（51.3±6.5）歲，病程 15～64 周，平均（35.7±6.5）周。兩組之間的年齡、性別、病程等數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 粘連期肩周炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1994年中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》里的相關(guān)條目[3]：①感受風(fēng)寒濕之邪，或氣血不足，或有慢性勞損或外傷史；②好發(fā)于50歲左右人群，女性多于男性，體力勞動者多見，多為慢性發(fā)??；③肩周廣泛性疼痛，尤以夜間明顯，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)或加重，肩關(guān)節(jié)主、被動功能均障礙；④檢查發(fā)現(xiàn)肩前、肩后、肩外均可出現(xiàn)壓痛，病久者可見肩部肌肉萎縮，肩外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；⑤病程久者可見骨質(zhì)疏松，X線檢查多為陰性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40～65歲之間者；③近期未使用其它方法治療者；④志愿參與并簽訂知情同意書者；⑤無下述排除標(biāo)準(zhǔn)之任意一項(xiàng)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者。②排除由下面所訴病癥導(dǎo)致的肩部疼痛及功能問題：1）撞擊綜合征、肩袖損傷、肩峰下滑囊炎、三角肌肌腱炎、岡上/下肌肌腱炎、肱二頭肌長/短頭腱鞘炎、肱三頭肌長頭腱炎、喙突炎及肩鎖關(guān)節(jié)病變等；2）中風(fēng)后遺癥肩功能障礙者；3）肩部脫位、骨折、韌帶斷裂者；4）風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；5）骨本身問題，包括嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、結(jié)核、腫瘤等患者；6）患有頸椎、心臟、膽囊疾患者；7）精神病患者；③妊娠或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①剔除標(biāo)準(zhǔn)：1)在研究途中對醫(yī)生的醫(yī)囑不遵從、治療不積極配合者；2)同時采取其它療法一起治療，對研究結(jié)果產(chǎn)生影響者；3)臨床研究過程中發(fā)生的不良反應(yīng)較嚴(yán)重，要立即采取措施者。②脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）中途退出研究，或沒能采集完整資料者；2）臨床治療過程中病情惡化，或者出現(xiàn)其他并發(fā)癥不能繼續(xù)接受治療者；3）其它原因自行退出者。

1.6 干預(yù)方法 對照組操作流程：對照組采取傳統(tǒng)推拿手法，操作時長約30分鐘。具體操作：（1）理筋松解?；颊弑３肿?，醫(yī)生用法、拿法、拇指揉法、掌揉法、彈撥法等手法在患肩前后、上肢、三角肌等部位操作以激發(fā)經(jīng)氣，舒筋通絡(luò)，重點(diǎn)操作肩周阿是穴及肩貞、肩井、天宗等穴，以通絡(luò)止痛，松解粘連。操作時間約10分鐘。（2）活動關(guān)節(jié)。根據(jù)患者不同角度的受限，分別采取不同的活動關(guān)節(jié)手法。①托肘搖肩法：一只手置于患肩上方，一只手托穩(wěn)患者肘部，搖轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，手法應(yīng)沉穩(wěn)而放松；②持腕提肩法：術(shù)者站于患肩側(cè)前方，術(shù)者雙手夾持其手腕將之提起，囑病人注意放松，術(shù)者持腕反復(fù)向上提拉患肩，使其被動上舉，先輕提數(shù)次達(dá)到原有活動范圍的極限即止，后重提1～2次，在病人接受范圍內(nèi)盡量擴(kuò)大其上舉角度；③抱肘收肩法：病人保持坐位，術(shù)者站于病人健側(cè)后方，將患肢屈曲內(nèi)收置于胸前，術(shù)者用身體抵住患肢后背，雙手交叉抱住患肢肘部將其內(nèi)收達(dá)到最大角度，軀干與雙手相對用力在其內(nèi)收大角度附近做患肢收放動作，并慢慢增大內(nèi)收的角度，動作由輕到重，最后迅速用力將患肢內(nèi)收1次，令其內(nèi)收角度超過其原有最大角度5～10度，力度以病人可以接受為準(zhǔn)，重復(fù)操作2～3次；④后伸提肩法：術(shù)者站于患側(cè)側(cè)后方，一只手固定住病人肩部，防止其聳肩，另一只手持其手腕向后拉伸，并慢慢靠近后側(cè)正中線，達(dá)到病人自覺輕微疼痛的最大角度后用前臂反復(fù)撬動患肢，使其患肢后伸擺動，將肩關(guān)節(jié)后伸角度進(jìn)一步增大，待其適應(yīng)并放松后，快速將腕關(guān)節(jié)上拽3～5cm，幅度以病人能夠接受為準(zhǔn)。各活動關(guān)節(jié)類手法完成后，均需按揉放松局部以緩解疼痛，可提高治療的配合度以提高療效。操作時間約30分鐘。每周5次，4周為1個療程，治療結(jié)束后給各參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行評分并記錄。

治療組操作流程：治療組采用傳統(tǒng)推拿手法結(jié)合杠桿扳法，操作時長約30分鐘。具體操作在對照組第（1）、（2）部的基礎(chǔ)上再配合肩關(guān)節(jié)杠桿扳法。肩關(guān)節(jié)杠桿扳法具體操作如下：①病人保持坐位，術(shù)者立于病人患側(cè)，與病人面對面站立，術(shù)者把靠近病人的前臂從病人患肩腋窩的后側(cè)穿出到前側(cè)，使患肩外展大概30度；②同時把另一手抵住患肢肘尖，使患肢屈肘大概90度，手置于胸前；③此時術(shù)者以置于病人腋下的前臂作為支點(diǎn)，向外側(cè)用力并固定，同時把抵于肘尖的手以適度的力量向下發(fā)力作為杠桿的動力并把患肢向另一側(cè)推進(jìn)直到受到較大阻力，維持該動作至少30s后放松休息5秒，重復(fù)5遍，強(qiáng)度以病人能夠接受為準(zhǔn)。每周5次，4周為1個療程，治療結(jié)束后給各參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行評分并記錄。見圖1。

圖1 肩關(guān)節(jié)杠桿扳法3步驟示例

1.7 評價指標(biāo)

1.7.1 日本矯形外科學(xué)會肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定

采用日本矯形外科學(xué)會肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)（Assessment Criteria for Shoulder Pain of-Japanese Orthopedic Association,JOA）為評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，從下面5個方面進(jìn)行打分，滿分100分，其中疼痛0～30分、功能0～20分、活動度（主動活動，坐位進(jìn)行）0～30分、X 線評價0～5分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性0～15分，癥狀越重各指標(biāo)分值越低。對每一位入組的病人在實(shí)驗(yàn)前后均根據(jù)JOA量表進(jìn)行打分并記錄。

1.7.2 療效評價 參考2012年中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評價[3]。①治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)；②好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，活動功能改善；③未愈：癥狀無明顯改善。其中，治愈率=治愈／總樣本量，總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）／總樣本量。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計量資料組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時采用t′檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的資料用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JOA指標(biāo)比較 運(yùn)用配對樣本t檢驗(yàn)比較兩組實(shí)驗(yàn)前JOA量表中的疼痛、功能、活動度、X線評價、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5項(xiàng)指標(biāo)顯示，兩組各對應(yīng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（五項(xiàng)指標(biāo)P值依次是0.787/0.789/0.405/0.264/0.787，均＞0.05）。經(jīng)過4周的治療后，兩組病人的各指標(biāo)變化具體數(shù)據(jù)見表1、表2、表3。

由表1、表2所示JOA量表指標(biāo)治療前后組內(nèi)比較，顯示兩組病人治療后疼痛、功能、活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指標(biāo)均有明顯進(jìn)步，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），X線評價指標(biāo)未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）。由表3所示JOA量表指標(biāo)治療前后組間比較，顯示治療組在疼痛、功能、活動度指標(biāo)方面的進(jìn)步都較對照組明顯，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組在X線評價及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指標(biāo)病人的進(jìn)步幅度無明顯差異，且差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 對照組治療前后JOA量表指標(biāo)變化（±s）

表1 對照組治療前后JOA量表指標(biāo)變化（±s）

注：與治療前比較，★P＜0.05

時間 疼痛 功能 活動度 X線評價 關(guān)節(jié)穩(wěn)性治療前治療后5.67±2.17 22.83±3.13★6.20±1.16 14.43±1.92★14.20±2.29 24.90±2.73★4.67±0.76 4.73±0.69 13.17±2.45 13.83±2.15★

表2 治療組治療前后JOA量表指標(biāo)變化（±s）

表2 治療組治療前后JOA量表指標(biāo)變化（±s）

注：與治療前比較，★P＜0.05

時間 疼痛 功能 活動度 X線評價 關(guān)節(jié)穩(wěn)性治療前治療后5.83±2.66 25.00±2.63★6.30±1.37 15.93±1.05★14.67±1.29 26.77±2.13★4.87±0.51 4.80±0.61 13.00±2.49 13.83±2.15★

表3 兩組治療后JOA量表指標(biāo)變化（±s）

表3 兩組治療后JOA量表指標(biāo)變化（±s）

注：與治療前比較，★P＜0.05

時間 疼痛 功能 活動度 X線評價 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性治療前治療后22.83±3.13 25.00±2.63★14.43±1.92 15.93±1.05★24.90±2.73 26.77±2.13★4.73±0.69 4.80±0.61 13.83±2.15 13.83±2.15

2.2 療效比較 兩組治療后治愈率、總有效率比較，具體數(shù)據(jù)見表4。兩組病人治療后的治愈率與總有效率組間比較，治療組均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 治療組與對照組療效比較（x2）

3 討論

肩周炎，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中歸于“肩痹癥”范疇，疾病的原因較復(fù)雜，究其根本為“風(fēng)”“寒”“濕”外邪亢盛侵襲人體肩部，而當(dāng)自身體質(zhì)虛弱時最易受邪，致使局部經(jīng)脈受阻、氣血瘀滯，引起肩部疼痛，日久不愈，筋脈攣縮而活動受限[5]?！凹绫园Y”為經(jīng)筋之病，其發(fā)病經(jīng)歷筋急、筋縱、筋痿的過程，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肩周炎發(fā)病經(jīng)歷急性疼痛為主到慢性關(guān)節(jié)粘連為主的認(rèn)識是相一致的[6]。

物理學(xué)中把一根在力的作用下可繞固定點(diǎn)轉(zhuǎn)動的硬棒叫做杠桿，杠桿可以是任意形狀的硬棒，其具備五要素：①支點(diǎn)，杠桿繞著轉(zhuǎn)動的點(diǎn)；②動力，使杠桿轉(zhuǎn)動的力；③阻力，阻礙杠桿轉(zhuǎn)動的力；④動力臂，從支點(diǎn)到動力作用線的距離；⑤阻力臂，從支點(diǎn)到阻力作用線的距離。在一個平衡杠桿中，動力×動力臂=阻力×阻力臂，故動力臂越長越省力，所以當(dāng)動力臂大于阻力臂時為省力杠桿。肩關(guān)節(jié)杠桿扳法是范炳華教授在傳統(tǒng)中醫(yī)推拿的基礎(chǔ)上結(jié)合解剖、生理、病理等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理獨(dú)創(chuàng)性地運(yùn)用由人體結(jié)構(gòu)組成的省力杠桿，如圖2所示，以操作者置于患者腋下的前臂為支點(diǎn)、以患者肘關(guān)節(jié)到支點(diǎn)的距離為動力臂、以肩關(guān)節(jié)到支點(diǎn)的距離為阻力臂、以術(shù)者施加于患者肘關(guān)節(jié)的力為動力、以患者肩關(guān)節(jié)被動產(chǎn)生的阻止其打開的力為阻力，共同組成了一個省力杠桿。肩關(guān)節(jié)杠桿扳法的動力臂遠(yuǎn)大于阻力臂，因此術(shù)者于患者肘關(guān)節(jié)處施以較小的力就可以在肩關(guān)節(jié)處產(chǎn)生極大的力來使其打開，使粘連的組織逐漸被牽扯開起到解除痙攣、擴(kuò)大肩峰下間隙的作用。肩關(guān)節(jié)杠桿扳法巧妙地利用省力杠桿的原理，對肩關(guān)節(jié)牽伸的力度強(qiáng)，手法難度低且疼痛感較輕，從而有助于更好地減輕疼痛并改善肩關(guān)節(jié)功能障礙，其作用原理包括以下幾點(diǎn):①促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)；②當(dāng)肩關(guān)節(jié)腫脹疼痛不能進(jìn)行正常范圍活動時，關(guān)節(jié)松動可以緩解疼痛，以防患肩活動減少而引起的進(jìn)一步粘連及退變；③使腦干和脊髓減少釋放致痛物質(zhì)，提高痛閾；④增加運(yùn)動覺和位置覺，增加本體反饋。本體感受器位于肌腱和關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊內(nèi)，傳入神經(jīng)將關(guān)節(jié)感受器接受到的沖動傳入到中樞神經(jīng)，增加了運(yùn)動覺和位置覺[7]。

圖2 肩關(guān)節(jié)杠桿扳法原理示意圖

本實(shí)驗(yàn)針對粘連期肩周炎進(jìn)行研究，此期局部組織缺血、缺氧，關(guān)節(jié)周圍組織因長期慢性無菌性炎癥而互相粘連進(jìn)一步加重局部的缺血、缺氧，形成了惡性循環(huán)，要打破這個惡性循環(huán)，治療上應(yīng)改善局部循環(huán)的同時松解組織粘連，二者相輔相成，而以松解粘連為重[8]。本研究結(jié)果顯示治療組在疼痛、功能、活動度指標(biāo)及治愈率、總有效率的評分均高于對照組，傳統(tǒng)推拿手法結(jié)合杠桿扳法治療粘連期肩周炎療效顯著，能更有效地減輕患者的疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度并改善其功能，相較于單純運(yùn)用傳統(tǒng)推拿手法在療效上具有一定優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。