徐慕娟 王 玲 韓 鉞
深圳市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東深圳 518033
急性心肌梗死(AMI)是一種臨床常見的危急重癥,是炎癥、栓塞、冠狀動脈痙攣等因素導(dǎo)致心肌供血障礙,機體在受到情緒、寒冷等因素后引發(fā)胸骨后劇烈持續(xù)疼痛等癥狀,具有發(fā)病率高、致殘致死率高的特點,占致死疾病的首位[1]。近年來,隨著人口老齡化的加劇和生活壓力的增大,AMI 的發(fā)病率逐年增高,我國每年新發(fā)AMI 患者有50 萬以上,嚴(yán)重威脅人們的身體健康[2]。AMI 患者由于病情難愈,體質(zhì)較差,心功能有嚴(yán)重的損傷,多并發(fā)心力衰竭,而AMI 并發(fā)心力衰竭后病情進展更快,治療難度增大,預(yù)后極差[3]。目前,臨床治療AMI 后心力衰竭多采用血管擴張劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物,然而療效并不理想[4]。中醫(yī)認(rèn)為,AMI 后心力衰竭的病機為心陽不足,陽氣不足則血行不暢,導(dǎo)致氣虛血瘀,故治療應(yīng)以祛瘀利水、益氣化濕為宜[5]。益氣活血湯是由黨參、黃芪、桂枝、薤白、丹參、當(dāng)歸、桃仁、白術(shù)、茯苓、附子、甘草等多味中藥煎制而成的湯劑,出自《醫(yī)宗金鑒》,具有補中益氣、活血化瘀之功效。本研究探討益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭的臨床效果,現(xiàn)報道如下:
選取深圳市中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2015 年6 月~2019 年2 月收治的80 例AMI 后心力衰竭患者為研究對象。本研究經(jīng)符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。納入標(biāo)準(zhǔn):①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中相關(guān)規(guī)定;②心力衰竭符合《內(nèi)科學(xué)》(第8 版)[7]中相關(guān)規(guī)定;③心功能分級Killip Ⅱ~Ⅲ級;④中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)規(guī)定,辨證分型為氣虛血瘀證;⑤年齡>18 歲;⑥經(jīng)患者及其家屬同意,并簽署治療知情同意書;⑦患者臨床資料完整且臨床依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有心源性休克、機械并發(fā)癥;②梗阻性心肌病、重度瓣膜關(guān)閉不全、重度主動脈瓣狹窄等引發(fā)的慢性心力衰竭;③伴有痛風(fēng)、慢性阻塞性肺疾?。虎馨橛行?、肝、腎等重大臟器病變;⑤過敏性體質(zhì);⑥處于特殊時期,如妊娠期或哺乳期;⑦精神意識障礙。
按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(40 例)和研究組(40 例)。對照組中男22 例,女18 例;年齡40~80 歲,平均(58.16±9.33)歲;AMI 至急性心力衰竭時間18~76 h,平均(36.41±5.17)h;梗死部位:前壁15 例,下壁10 例,側(cè)壁8 例,后壁7 例;心功能分級:Ⅱ級26 例,Ⅲ級14 例。研究組中男23 例,女17 例;年齡40~77 歲,平均(57.04±11.37)歲;AMI 至急性心力衰竭時間18~73 h,平均(35.40±6.48)h;梗死部位:前壁17 例,下壁9 例,側(cè)壁9 例,后壁5 例;心功能分級:Ⅱ級28 例,Ⅲ級12 例。兩組患者基本資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。
對照組給予常規(guī)治療,包括血管擴張、常規(guī)抗凝、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、抗血小板藥物等。研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予自擬益氣活血湯治療,方中包括黨參20 g、黃芪40 g、桂枝15 g、薤白15 g、丹參15 g、當(dāng)歸15 g、桃仁15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、附子10 g(先煎)、甘草6 g,加水煎至300 mL,300 mL/劑,1 劑/d,分早晚2 次溫服。兩組均治療2 周。
①應(yīng)用飛利浦IE33 型心臟彩超測定兩組治療前后心功能指標(biāo),包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、中心靜脈壓(CVP)及心率(HR)。②由同一名醫(yī)師采集所有患者的靜脈血5 mL,患者需在空腹?fàn)顟B(tài)下,以2000 r/min、13.5 cm 的離心半徑,離心15 min 以分離血清,放置于2~8℃冰箱中保存?zhèn)溆?。?yīng)用南京建成生物工程研究所的雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)試劑盒檢測兩組治療前后血清超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)、內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)水平。③比較兩組治療期間不良反應(yīng)情況,包括惡心嘔吐、肝功能異常、皮疹等。
數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 19.0,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組治療前各心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。兩組治療后的LVEF 高于治療前,LVEDD、CVP 低于治療前,HR 慢于治療前,且研究組治療后的LVEF、LVEDD、CVP 及HR 均較對照組改善明顯,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.01)。見表1。
表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較()
表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較()
注:與對照組治療后比較,*P <0.01。LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù);LVEDD:左心室舒張末期內(nèi)徑;CVP:中心靜脈壓;HR:心率。1 cmH2O=0.098 kPa
兩組治療前各項炎癥指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。兩組治療后血清hs-CRP、TNF-α 水平均低于治療前,IL-10 水平高于治療前,且研究組治療后血清hs-CRP、TNF-α 及IL-10 水平均較對照組改善明顯,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.01)。見表2。
表2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較()
表2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較()
注:與對照組治療后比較,*P <0.01。hs-CRP:超敏C 反應(yīng)蛋白;TNF-α:腫瘤壞死因子-α;IL-10:白介素-10
兩組治療前各項內(nèi)皮功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。兩組治療后血清ET 水平低于治療前,NO 水平高于治療前,且研究組治療后血清ET、NO 水平均較對照組改善明顯,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.01)。見表3。
治療期間,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。見表4。
表3 兩組患者治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較()
表3 兩組患者治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較()
注:與對照組治療后比較,*P <0.01。ET:內(nèi)皮素;NO:一氧化氮
表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)
研究表明,AMI 患者的心肌供血受阻或心臟冠脈血管發(fā)生急性閉塞會導(dǎo)致心肌收縮功能障礙,心臟泵血功能下降,最終引發(fā)心力衰竭[9]。AMI 多并發(fā)心力衰竭、惡性心律失常等,其中并發(fā)心力衰竭的治療難度最大,預(yù)后最差,死亡率最高[10]。西醫(yī)治療AMI 后心力衰竭的臨床首選治療方案為聯(lián)合應(yīng)用擴血管藥物、利尿劑、抗醛固酮藥物、強心劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,有明確的療效,然而整體療效較差,患者的依從性不高[11]。中醫(yī)認(rèn)為,AMI 后心力衰竭屬“心悸”“脫證”“喘證”等范疇,心主脈,脈為血運通道,心助血液于脈中運行來濡養(yǎng)全身,心陽不足,則血運不暢,以致氣虛血瘀,故治療應(yīng)以補血益氣、活血化瘀為宜[12]。我院自擬益氣活血湯中的黨參、黃芪具有振奮心陽、補氣益氣之功效,桂枝、附子具有溫通心陽之功效,薤白具有通陽理氣之功效,丹參、當(dāng)歸、桃仁具有補血益氣、活血化瘀之功效,白術(shù)、茯苓具有消腫利尿、利水滲濕之功效,甘草調(diào)和諸藥,諸藥合用,共奏溫通心陽、補血益氣、活血化瘀之功[13]。本研究探討益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭的臨床效果,以期為臨床治療AMI 后心力衰竭提供新的思路。
本研究結(jié)果顯示,研究組治療后LVEF 明顯高于對照組,LVEDD、CVP 明顯低于對照組,HR 明顯慢于對照組(P <0.01)。提示自擬益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭的臨床效果顯著,能夠明顯改善心功能。有文獻報道[14-15],益氣活血湯能夠通過抑制細(xì)胞的凋亡來減輕心力衰竭,改善心功能?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,益氣活血湯中的黨參、黃芪、丹參、當(dāng)歸、桃仁等成分能夠提高冠脈循環(huán)血量,有鈣通道阻滯劑樣作用和抗氧自由基損傷的作用,因此有助于心功能改善,減輕患者心力衰竭[16]。本研究結(jié)果還顯示,研究組治療后血清hs-CRP、TNF-α、ET 水平均明顯低于對照組,血清IL-10、NO 水平均明顯高于對照組(P <0.01)。提示自擬益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭,能夠調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能,改善機體炎性反應(yīng)。研究表明,缺血再灌注損傷是AMI 患者死亡的主要因素,而hs-CRP、TNF-α 等炎性因子水平升高是缺血再灌注損傷的主要特征,能夠?qū)е虏豢赡嫘匀毖獡p傷的發(fā)生[17]。hs-CRP、TNF-α 是炎性因子,急性炎性反應(yīng)發(fā)生時水平明顯升高;IL-10 是炎癥抑制因子,其水平在急性炎性反應(yīng)發(fā)生時水平明顯降低[18]。研究顯示,血管內(nèi)皮功能損傷是動脈粥樣硬化的起始因素,且伴隨疾病的發(fā)生、發(fā)展[19]。ET 是一種由心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的生物活性肽,具有較強的縮血管作用,其血清水平在心力衰竭或心肌梗死時明顯升高[20]。NO 具有明顯的擴血管作用,其血清水平在心力衰竭時明顯下降[21]。有文獻報道[22],黨參、附子能夠直接作用于心衰細(xì)胞,抑制相關(guān)炎性因子的釋放,從而改善心功能,還能清除氧自由基,減少其與心肌細(xì)胞的作用,防止心肌細(xì)胞的損傷和功能障礙,保護血管內(nèi)皮功能。由本研究結(jié)果推測,自擬益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭,可能通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、改善機體炎性反應(yīng)來發(fā)揮療效。另外本研究結(jié)果顯示,治療期間,兩組不良反應(yīng)均較少,不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。提示自擬益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭的不良反應(yīng)少,安全性較好。
綜上所述,自擬益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭的臨床效果顯著,能夠明顯改善心功能、機體炎性反應(yīng),調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能,且安全性較好。