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北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

藏醫(yī)學(xué)歷史悠久、理論完整，具有獨(dú)具特色的疾病預(yù)防及診療方法。疾病診斷法總體分望、聞、觸三個(gè)方法，可細(xì)分為一千兩百多種方法，常用的亦有脈診、尿診、舌診。藏醫(yī)試探性診斷法為藏醫(yī)先輩們?cè)陂L期與疾病做斗爭(zhēng)的過程中不斷積累和總結(jié)出來的一種特殊的診斷方法。藏語稱“桑瓦普措孜吉達(dá)土”，意為“寄物秘診法”，是一種試探性疾病診斷方法。此診斷法適用于中毒、熱病等臨床診斷中較難辨認(rèn)的疾病，通常以內(nèi)服或外用某種藥物來觀察患者的用藥反應(yīng)或疾病的變化，或觀察某種藥物接觸患者的尿液和唾液后的變化情況來診斷疾病。因此試探性診斷法含有望、聞、觸三種診斷方法。藏醫(yī)診斷按原理又可分為三種：一是從引起疾病的因素方面去分析和診斷；二是從性質(zhì)、癥狀方面去診斷；三是從有益有害的方面去診斷［1］。這三種方法中試探性診斷比較傾向于第三。早在公元八世紀(jì)就有關(guān)于藏醫(yī)“藥物秘診法”方面的文字記載，如《月王藥診》《比基黃色經(jīng)典》《敦煌本吐蕃醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)精要》等早期重要古籍文獻(xiàn)中有明確的記載，此診斷法的理論隨著藏醫(yī)學(xué)的發(fā)展而日趨豐富。尤其是在藏醫(yī)巨著《四部醫(yī)典》中也記載著許多藏醫(yī)試探性診斷法內(nèi)容，但這些診斷法零散分布于各種藏醫(yī)古籍中，沒能形成系統(tǒng)的診斷學(xué)科，此前對(duì)此診斷法的研究和挖掘幾乎空白。

1 歷史沿革

藏醫(yī)有3800 多年的歷史，有本教創(chuàng)始人敦巴辛饒彌沃切之子常松吉布赤西所著的《解毒雍仲旋》等醫(yī)典［2］，為藏醫(yī)史上最初有記載的醫(yī)典。經(jīng)過漫長的實(shí)踐，至公元7～8 世紀(jì)，吐蕃贊普松贊干布和赤松德贊時(shí)期邀請(qǐng)了周邊鄰國的醫(yī)師，引入了印度醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、達(dá)斯醫(yī)學(xué)等其他兄弟民族醫(yī)學(xué)的精華，更加豐富了藏醫(yī)。現(xiàn)今能看到的最早有吐蕃時(shí)期的醫(yī)典，因此本文從現(xiàn)有吐蕃時(shí)期的醫(yī)典開始，按時(shí)間順序分吐蕃時(shí)期（公元618～842）、分裂時(shí)期（公元843～1239）、薩迦時(shí)期（公元1240～1353）、帕珠時(shí)期（包括第巴仁蚌巴、第司藏巴）（公元1354～1641）、嘎丹時(shí)期（公元1642～1949）五個(gè)時(shí)期，表1 將選出每個(gè)時(shí)期中3 部代表性藏醫(yī)典籍，統(tǒng)計(jì)出各時(shí)期試探性診斷法出現(xiàn)的種數(shù)及應(yīng)用疾病種類，以及各時(shí)期歷史推進(jìn)過程中新出現(xiàn)的試探性診斷法的數(shù)量和應(yīng)用疾病種類。借此分析出藏醫(yī)試探性診斷法的歷史沿革。

現(xiàn)存吐蕃時(shí)期的3 部藏醫(yī)醫(yī)典中記載了12 種試探性診斷法，吐蕃時(shí)期戰(zhàn)事頻發(fā)推動(dòng)了藏醫(yī)解毒學(xué)和外傷學(xué)的發(fā)展，此時(shí)期出現(xiàn)的試探性診斷法主要應(yīng)用于診斷是否中毒，頭部外傷所致的韌、脈、骨的損傷程度，或有無斷腸等。分裂時(shí)期藏醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，分裂時(shí)期宇妥薩瑪·云丹貢布（1126～1202）補(bǔ)充和完善形成了現(xiàn)有藏醫(yī)巨著《四部醫(yī)典》，《四部醫(yī)典》［7］中記載了諸多試探性診斷法，新出現(xiàn)了鼻炎、炭疽、浮腫、邪病、胃瘤等疾病的診斷方法。薩迦時(shí)期出現(xiàn)了薩迦派、貢曼派等更多藏醫(yī)流派，薩迦大師吉尊·扎巴尖參（1146～1216）的《醫(yī)療術(shù)王庫》［9］醫(yī)典中試探性診斷法的應(yīng)用顯著增多，新出現(xiàn)了肺膿、腎炎、白喉、中風(fēng)等疾病的診斷法。帕珠時(shí)期藏醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了兩大派別即蘇卡派和強(qiáng)巴派，蘇卡派以系統(tǒng)研究《四部醫(yī)典》實(shí)踐為基礎(chǔ)，注重對(duì)藥物性味功用，藥效本質(zhì)等方面的研究、解釋、論述［18］。蘇卡派創(chuàng)始人蘇卡·娘尼多杰（1439～1475）的《千萬舍利》［12］中廣泛記載了各種試探性診斷法，新出現(xiàn)了狂犬病、瘊子等疾病的診斷法。強(qiáng)巴派的創(chuàng)始人是強(qiáng)巴·朗杰扎桑（1395～1475），以系統(tǒng)研究《四部醫(yī)典》理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)巴派也同樣注重試探性診斷法，代表作《醫(yī)學(xué)諸事如意》［13］中也多次應(yīng)用了試探性診斷法，出現(xiàn)了瘊子等疾病的診斷法。嘎丹時(shí)期，五世達(dá)賴?yán)锇⑼_桑嘉措（1617～1682）和第司·桑杰嘉措（1653～1705）在拉薩、日喀則前后建立了4 所藏醫(yī)學(xué)校［19］，大量培養(yǎng)了藏醫(yī)人才，同時(shí)在康區(qū)也出現(xiàn)了司迪·曲吉君乃（1700～1774）、貢珠·云丹加措（1813～1899）等藏醫(yī)大師，加強(qiáng)了藏醫(yī)在康區(qū)的發(fā)展。貢珠·云丹加措的《貢珠紀(jì)要》［17］中記載了多種試探性診斷法，對(duì)當(dāng)時(shí)較為流行的壞疽病和“察隆”病等的診斷中極為推崇運(yùn)用此診斷法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像等高科技診斷法介入藏醫(yī)臨床之前，藏醫(yī)試探性診斷法一直是其發(fā)展的趨勢(shì)，除了斷腸的診斷等個(gè)別試探性診斷法遭淘汰外大多試探性診斷法一直延續(xù)至20 世紀(jì)，現(xiàn)今個(gè)別民間醫(yī)生仍用它來辨別疑難雜癥。

表1 藏醫(yī)試探性診斷法發(fā)展歷史

2 臨床應(yīng)用

2.1 診斷技術(shù)

藏醫(yī)試探性診斷法方法多樣，有時(shí)服用藥物觀察患者的尿液、舌像、反應(yīng)來判斷疾病，如《四部醫(yī)典》［7］秘訣部記載：診斷是否得有“隆”病，給患者服用紅糖、藏茴香、生姜三味藥的煎湯，若服用后睡眠漸好、疼痛緩解、舌表濕潤，可診斷為隆病?！稖?zhǔn)賽三十部教誨》［8］中對(duì)胃瘤的診斷方法為，服用生酥油，若出現(xiàn)嘔吐，可確診胃中有瘤。又如《千萬舍利》［12］中診斷肺部是否有濃，讓患者服用多刺綠絨蒿煎湯，第二天觀察尿液，尿中若有濃狀物，似蛙卵，確診肺部有濃。有時(shí)也可借助外用藥物觀察患者的反應(yīng)及疾病的變化來診斷疾病，如《醫(yī)學(xué)諸事如意》［13］中診斷壞疽，用黃牛溺沖洗患者的腿，若腿上皮膚出現(xiàn)紅、黑點(diǎn)，可診斷是壞疽。《醫(yī)學(xué)諸事如意》［4］中診斷邪病時(shí)，將患者的頭發(fā)和指甲配紫膠磨粉，然后用其煙熏患者，若患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、流淚等癥狀，可確診是邪病。有時(shí)亦可觀察某種藥物接觸患者的尿液和唾液后的變化情況來鑒別疾病，如《四部醫(yī)典》［7］秘訣部中診斷患者是否中毒時(shí)，望牻牛角灌入患者的尿液，用兔須攪拌，若兔須成灰，確認(rèn)中毒?！夺t(yī)療術(shù)王庫》［9］中記載中毒的診斷方法有，火燒石英巖后，望石面吐患者的唾液，若石英巖變黑，確認(rèn)中毒。

這些診斷方法擁有一定的科學(xué)和理論依據(jù)，診斷中運(yùn)用的藥物有的是疾病的治療藥物，給藥試探是否為預(yù)想的疾病，故見效將可確診，就如上面提到的“隆”病的診斷方法，紅糖、藏茴香、生姜三味藥的煎湯是“隆”病的治療藥物，服用后有效就診斷為隆病，這種方法很常見。而有的是運(yùn)用某種藥物激發(fā)疾病的外在癥狀，使此病的癥狀逐漸凸顯，以此確診，如《醫(yī)療術(shù)王庫》［9］中對(duì)癥狀不明難以確診是否是炭疽，就服用藏木香煎湯來激發(fā)，若病情加重，瘤子腫大，可以確定是炭疽。有的診斷方法應(yīng)用了事物物理、化學(xué)原理來診斷疾病，如《敦煌本吐蕃醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)精要》［10］中診斷中毒，讓患者嘴里捏銀片一段時(shí)間，取出銀片，若銀片變黑了就確診是中毒，這就利用了金屬銀的物理原理，因此試探性診斷法使用的不僅僅是藥物，一些事物也可以用來做診斷物。

2.2 臨床應(yīng)用

藏醫(yī)最常用的診斷法是脈診和尿診，對(duì)一些病情復(fù)雜、容易誤診的疾病通常使用試探性診斷法，古代藏醫(yī)臨床中廣泛應(yīng)用了試探性診斷法，臨床診療有關(guān)的古籍中基本上都記載了各種試探性診斷法。表2 為從15 部不同時(shí)期的代表性藏醫(yī)經(jīng)典古籍中搜集出的100 種不同的藏醫(yī)試探性診斷方法，對(duì)收集到的試探性診斷法按《四部醫(yī)典》秘訣部十五會(huì)（十五會(huì)，即三因疾病、內(nèi)科疾病、熱病、上體疾病、臟腑疾病、陰部疾病、雜癥、自發(fā)瘡傷、兒科、婦科、邪病、外傷、中毒、滋補(bǔ)養(yǎng)生、壯陽）疾病分類法進(jìn)行分類，分析試探性診斷法的臨床應(yīng)用規(guī)律和比例。

按照《四部醫(yī)典》秘訣部十五會(huì)疾病分類法可得出試探性診斷法的使用比例從大到小依次為：中毒（0.51%）、外傷（0.14%）、邪?。?.10%）、熱?。?.09%）、自發(fā)創(chuàng)傷（0.07%）、內(nèi)科疾?。?.05%）、三因疾?。?.02%）、上體疾?。?.01%）、雜癥（0.01%）。并總結(jié)出試探性診斷法在藏醫(yī)臨床中主要用于中毒、熱病、創(chuàng)傷、邪病等難以用望、聞、觸直接診斷的疾病。特別適用于癥狀不明或復(fù)雜，難以辨認(rèn)的疾病，常用于中毒癥的鑒別，占50%左右，其中多用于配制性毒物的鑒別，其他還有食物中毒、礦物中毒、動(dòng)物中毒等。因中毒癥狀多變，寒熱交替，難于辨識(shí)，容易誤診，故適用試探性診斷法來確診，臨床應(yīng)用中試探性診斷法看患者有無中毒外，還看中毒的嚴(yán)重度、時(shí)間長度、中毒治愈的程度等。古代藏醫(yī)對(duì)外傷的診療有著極其精湛的臨床技術(shù)，《四部醫(yī)典》 秘訣部25%的內(nèi)容為外傷［20］，外傷中試探性診斷法主要用于診斷頭部創(chuàng)傷，診斷頭部骨頭、韌帶、筋脈有無損傷，也用于判斷傷口內(nèi)部有無遺留殘器（經(jīng)常指箭頭、子彈頭）。邪病使患者精神錯(cuò)亂，無法向救治者說明自己的癥狀，難以確診，因而適合用試探性診斷法來進(jìn)一步確診。在沒有胃鏡等高科技診斷設(shè)備的情況下，藏醫(yī)對(duì)胃瘤、肺膿等內(nèi)科疾病也使用試探性診斷法來診斷。三因疾病分別是“隆”病、“赤巴”病、“培根”病，其中“隆”病的病情容易混淆與其他疾病，因此使用試探性診斷法來診斷。在臨床診斷中對(duì)病癥相似、難以區(qū)分的兩種疾病之間也同樣采用試探性診斷法來區(qū)分，如《醫(yī)學(xué)諸事如意》［13］中區(qū)分腎炎與腎虛時(shí)，用花椒、蓽撥、烏頭三種物質(zhì)粉碎后用酥油攪和，涂擦患者腰部，嗮太陽，若腎部有疼痛，確診是腎炎，若無疼痛就是腎虛。《貢珠紀(jì)要》［17］中，壞疽與黃水病難以區(qū)分時(shí)則可用輪葉獐牙菜和干姜粉與酥油成膏，涂在患者的腿上，若有明顯的疼痛可確診是壞疽，若癥狀見輕，則是黃水。

表2 藏醫(yī)試探性診斷法臨床應(yīng)用比例

3 討論

在全世界整體醫(yī)學(xué)發(fā)展水平還很落后的公元8 世紀(jì)，藏醫(yī)試探性診斷法已達(dá)到了一定的理論和實(shí)踐高度，隨著藏醫(yī)的發(fā)展試探性診斷法越發(fā)普及、越發(fā)系統(tǒng)，在藏醫(yī)臨床診斷中占據(jù)著重要的地位。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的超速發(fā)展，在疾病的診斷方面很大程度上均運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影像、化驗(yàn)等方法，基本上很少有人使用和研究藏醫(yī)試探性診斷法，但在應(yīng)用科技和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的21 世紀(jì)，多數(shù)疾病經(jīng)現(xiàn)代影響學(xué)和檢驗(yàn)學(xué)診斷出現(xiàn)結(jié)果時(shí)都已發(fā)展為疾病中期或晚期，故試探性診斷法在疾病的早期發(fā)現(xiàn)和篩查預(yù)防中仍具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。藏醫(yī)試探性診斷法還具有診斷準(zhǔn)確率高、使用方便、成本低等優(yōu)勢(shì)，特別對(duì)癥狀不明或復(fù)雜，難以確診的疾病具有豐富的試探性診斷法，因此藏醫(yī)試探性診斷法具有極大的研究和挖掘價(jià)值及潛力。