黃躍海

【摘要】 目的 總結(jié)壞死性肺炎（NP）的病因、臨床特征、治療和預(yù)后， 提高對(duì)壞死性肺炎的臨床認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析38例壞死性肺炎患兒的臨床資料。結(jié)果 38例患兒中明確病原24例， 占比63.2%。前三位分別為：肺炎鏈球菌9例， 金黃色葡萄球菌7例， 肺炎支原體感染6例。除1例患兒外， 所有患兒均出現(xiàn)肺炎性胸腔積液、胸膜積膿或支氣管胸膜瘺， 中位持續(xù)住院時(shí)間為26（21， 30）d， 中位抗生素治療時(shí)間為28（22.5， 32.5）d。沒有死亡病例， 患兒均順利出院。隨訪6個(gè)月～1年， 胸部X光片顯示所有患兒肺和胸膜病變完全或幾乎完全消除。結(jié)論 壞死性肺炎是一種相對(duì)罕見且嚴(yán)重的疾病， 可以成功地用藥物和胸腔引流治療， 無需大手術(shù)干預(yù)， 積極治療預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 壞死性肺炎;治療;預(yù)后;兒童

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.34.010

Clinical analysis of 38 cases of necrotizing pneumonia ? HUANG Yue-hai. Zhongshan Boai Hospital， Zhongshan 528400， China

【Abstract】 Objective ? To summarize the etiology， clinical characteristics， treatment and prognosis of necrotizing pneumonia （NP） and improve the clinical understanding of necrotizing pneumonia. Methods ? The clinical data of 38 children with necrotizing pneumonia was retrospectively analyzed. Results ? Among the 38 children with necrotizing pneumonia， 24 cases were identified， accounting for 63.2%. The top three were Streptococcus pneumoniae in 9 cases， Staphylococcus aureus in 7 cases and Mycoplasma pneumoniae in 6 cases. Except for 1 patient， all patients had pneumonia pleural effusion， pleural empyema or bronchopleural fistula. The median duration of hospitalization was 26 （21， 30） d， and the median antibiotic treatment time was 28 （22.5， 32.5） d.

There were no deaths and the children were discharged smoothly. After 6 months to 1 year follow-up， chest X-ray showed that all the lung and pleural lesions were completely or almost eliminated. Conclusion ? Necrotizing pneumonia is a relatively rare and serious disease， which can be successfully treated with drugs and thoracic drainage without major surgical intervention， and prognosis was good after active treatment.

【Key words】 Necrotizing pneumonia; Treatment; Prognosis; Children

壞死性肺炎（Necrotizing Pneumonia NP）是社區(qū)獲得性肺炎的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然壞死性肺炎的數(shù)量相對(duì)較低， 但近年的報(bào)道逐漸增多。大多數(shù)表現(xiàn)出嚴(yán)重的臨床癥狀， 伴有高燒、長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、呼吸困難和和廣泛實(shí)質(zhì)的影像學(xué)改變。壞死性肺炎并發(fā)胸腔積液（PPE）/膿胸、支氣管胸膜瘺（BPF）、敗血癥和呼吸衰竭。目前國(guó)內(nèi)對(duì)本病的病因、臨床特征、治療和預(yù)后的文章不多。本文總結(jié)了本院明確診斷的38例壞死性肺炎患兒的臨床資料， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇中山市博愛醫(yī)院2010年1月～2018年1月診斷的壞死性肺炎患兒38例作為研究對(duì)象， 其中男21例， 女17例;中位年齡4歲。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[1， 2] ①病初X線胸片或肺部CT表現(xiàn)為大片的肺實(shí)變影， 之后在實(shí)變影的基礎(chǔ)上出現(xiàn)多發(fā)含氣空洞或低密度區(qū)， 可有液氣平面;②排除肺膿腫、肺囊腫、肺結(jié)核等X線胸片或肺CT上可出現(xiàn)空洞的肺疾病;③排除患有先天性肺囊腫或先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷病的患兒。

1. 3 研究方法 38例患兒入院后均完善病原學(xué)檢查， 胸片提示大片肺實(shí)變影或胸腔積液時(shí)， 行64層高分辨率肺部螺旋CT掃描（層厚2 mm， 從肺尖掃描至肺基底部）， 對(duì)于肺部CT平掃存在胸腔積液的患兒， 常規(guī)行胸部三維彩超， 根據(jù)胸腔積液的深度及積液的性質(zhì)行胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等檢查及治療， 對(duì)胸水常規(guī)行生化常規(guī)檢查， 并行細(xì)菌培養(yǎng)， 對(duì)符合行纖維支氣管鏡檢查指征的患兒常規(guī)行纖維支氣管鏡檢查。根據(jù)病情選擇合適的抗生素進(jìn)行治療?；純撼鲈汉蠡仡櫺苑治龌純旱囊话阗Y料（包括年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)和動(dòng)態(tài)隨訪結(jié)果）、住院時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間。出院后隨訪6個(gè)月～1年， 追蹤患兒的預(yù)后情況（包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)， 肺部影像， 肺功能等）。

2 結(jié)果

2. 1 病原學(xué)結(jié)果 38例壞死性肺炎患兒入院后均完善了血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、支氣管鏡下沖洗液培養(yǎng)， 完善了肺炎支原體抗體檢測(cè)。明確病原24例、占比63.2%。前三位分

別為：肺炎鏈球菌9例。金黃色葡萄球菌7例， 肺炎支原體感染6例。見表1。

2. 2 臨床特征 38例患兒均表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽， 部分表現(xiàn)為氣喘、胸痛， 胸片表現(xiàn)為大片實(shí)變影和胸腔積液， 肺部CT表現(xiàn)為肺實(shí)變、空洞和胸腔積液。除1例患兒外， 所有患兒均出現(xiàn)肺炎性胸腔積液、胸膜積膿或支氣管胸膜瘺， 中位持續(xù)住院時(shí)間為26（21， 30）d， 中位抗生素治療時(shí)間為

28（22.5， 32.5）d。

2. 3 治療轉(zhuǎn)歸 所有患兒應(yīng)用抗生素治療， 對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)陽性患兒均根據(jù)藥敏結(jié)果選用萬古霉素或利奈唑胺治療

2～3周， 待患兒體溫平穩(wěn)后將抗生素更換為頭孢曲松或利福平繼續(xù)抗感染治療， 中位抗生素治療時(shí)間為28（22.5， 32.5）d。對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)陰性， 但白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原出現(xiàn)明顯平行性升高， 提示細(xì)菌感染時(shí)， 也首選萬古霉素和利奈唑胺治療， 療程1～2周。對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)陰性， 未見明顯細(xì)菌感染指標(biāo)升高時(shí)， 不排外肺炎支原體感染， 予阿奇霉素抗感染5～7 d。在合理使用抗生素治療的同時(shí)， 如患兒仍高熱不退， 和（或）合并胸腔積液、胸膜粘連， 全身應(yīng)用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療。本研究38例患兒中8例應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療， 劑量為20 mg/（kg·d）， 療程為3～5 d;25例應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍免疫調(diào)控， 劑量為2 mg/（kg·d）， 療程為5～7 d;5例采用口服強(qiáng)的松片口服治療。效果不佳選擇靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）10例， 劑量為400 mg/（kg·d）， 療程為3～5 d。

2. 4 預(yù)后 所有患兒無一例死亡， 均順利出院。出院后隨訪6個(gè)月～1年， 胸部X光片顯示所有患兒肺和胸膜病變完全或幾乎完全消除。

3 討論

壞死性肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。早在19世紀(jì)就報(bào)道了， Kerem等[3]， 第一次詳細(xì)描述了4例由肺炎鏈球菌引起的兒童壞死性肺炎病例。從那時(shí)起， 該疾病的發(fā)病率一直在增加。Bender等[4]發(fā)現(xiàn)10年間肺炎鏈球菌感染導(dǎo)致的壞死性肺炎發(fā)病率已經(jīng)超過5倍。壞死性肺炎的發(fā)病率表現(xiàn)出季節(jié)性變化。在秋冬季發(fā)病率較高。隨著研究的進(jìn)展， 相關(guān)文章[5， 6]的觀點(diǎn)均支持肺炎鏈球菌感染被認(rèn)為是兒童壞死性肺炎最常見的病因。Sawicki等[1]在馬薩諸塞州波士頓的兒童醫(yī)院。80例患兒中38例（48%）的壞死性肺炎病因?yàn)榉窝祖溓蚓腥尽Ｔ谄渌≡w方面， 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌越來越引起人們的關(guān)注。Lema?tre[2]報(bào)道

41例兒童壞死性肺炎的細(xì)菌感染陽性率為51.2%， 最常見原因是金黃色葡萄球菌（13例， 61.9%）。所有金黃色葡萄球菌菌株均攜帶耐甲氧西林的耐藥基因。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者[7-9]發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染也是壞死性肺炎的重要致病菌， 部分為合并感染或者單獨(dú)肺炎支原體感染。楊男等[10]對(duì)49例壞死性肺炎患兒進(jìn)行病原體分析， 發(fā)現(xiàn)其中19例存在肺炎支原體感染。本組病例中， 排名前三位的也是肺炎鏈球菌感染， 其次為金黃色葡萄球菌， 然后為肺炎支原體感染， 與其他報(bào)道相符。

壞死性肺炎的臨床表現(xiàn)和其他社區(qū)獲得性肺炎的臨床表現(xiàn)類似， 均以高熱、劇烈咳嗽為主， 伴有明顯的感染中毒癥狀， 病情進(jìn)展迅速， 積極有效的體檢和輔助檢查有助于發(fā)現(xiàn)病情變化， 及時(shí)、有效、足療程的使用抗菌素是治療的保障。壞死性肺炎進(jìn)展快， 容易引起免疫相關(guān)的炎癥反應(yīng)， 容易合并胸腔積液， 甚至局部的壞死、空洞。

在治療上， 幾乎所有情況下都是經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療， 目前尚未見指南性文件， 考慮其為社區(qū)獲得性肺炎的一種嚴(yán)重并發(fā)癥， 可以參考我國(guó)兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南[11]來進(jìn)行抗菌藥物的選擇。在病原體明確后， 可根據(jù)藥敏試驗(yàn)來選擇合適的抗菌藥物。本組病例在疾病的早期一般選擇青霉素和頭孢曲松來進(jìn)行治療， 后期患兒病情加重， 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高， 根據(jù)藥敏試驗(yàn)幾乎均對(duì)萬古霉素敏感， 對(duì)于肺炎支原體則選擇阿奇霉素靜脈注射。

糖皮質(zhì)激素能夠減輕機(jī)體免疫反應(yīng)， 減少炎癥因子的釋放， 在病情控制不佳， 抗菌藥物治療效果不佳時(shí)大部分醫(yī)師均會(huì)選擇使用。但目前在選擇時(shí)機(jī)、劑量和療程方面尚未達(dá)成共識(shí)。在我國(guó)2013 修訂的兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南里明確指出， 對(duì)于中毒癥狀明顯的重癥肺炎、有急性呼吸窘迫綜合征者、胸腔短期有大量滲出者以及肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者， 可以短期（3～5 d）使用糖皮質(zhì)激素。本組病例均使用了糖皮質(zhì)激素， 早期給予甲基強(qiáng)的松龍

2 mg/（kg·d）。連續(xù)運(yùn)用3 d后改口服治療， 效果良好。部分重癥患兒予20 mg/（kg·d）， 3 d后改2 mg/（kg·d）， 維持5 d， 后改為口服治療， 未見明顯副作用或并發(fā)癥。

壞死性肺炎患兒積極治療后預(yù)后良好。本組患兒經(jīng)過

6個(gè)月～1年的隨訪， 均未遺留肺部的病灶， 肺功能也未見明顯受損。

綜上所述， 壞死性肺炎是一種社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥， 發(fā)病率逐年上升， 病原體以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體為主， 臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、高熱、胸痛及全身中毒癥狀。治療上予抗菌素及糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白為主要治療， 同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥及支持治療， 密切觀察病情變化， 采取積極的治療方式， 患兒預(yù)后良好， 基本不遺留后遺癥。

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[收稿日期：2019-07-18]