樊 闖，韓國輝，董田明，康紹叁

(華北理工大學附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 唐山 063000)

早期前列腺膿腫與急性前列腺炎、前列腺增生有類似的臨床癥狀[1-2]。前列腺膿腫的早期診斷和治療對預防膿毒癥、皮膚瘺和死亡等并發(fā)癥非常重要[3]。目前，經直腸超聲檢查(TRUS)[4]和常規(guī)MRI[5]是診斷前列腺膿腫的常規(guī)方法。擴散加權成像(DWI)是一種相對較新的MRI技術，用于評估細胞水平上的分子擴散，在中樞神經系統(tǒng)相關檢查中應用相對廣泛[6]，在前列腺[7]、子宮[8]、和卵巢[9]中的應用也有相關報道。在前列腺中，DWI主要用于前列腺癌的診斷與評估[7]，本文回顧性分析前列腺膿腫患者的多參數(shù)MRI影像學資料，探討DWI對前列腺膿腫的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析10例2015年1月—2017年11月于華北理工大學附屬醫(yī)院治療的前列腺膿腫患者的臨床資料。研究對象均經穿刺或細菌培養(yǎng)證實為前列腺膿腫患者，平均年齡(49.6±9.4)歲。發(fā)生于會陰騎跨傷4例，發(fā)生于急性前列腺炎2例，無明確誘因者4例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 4例伴有慢性前列腺炎，3例伴有附睪炎，7例伴有糖尿病(隨機血糖均>12.2 mmol/L)。8例患者有不同程度高熱，平均體溫(39.4±1.4) ℃，寒戰(zhàn)，伴下尿路刺激癥狀；3例患者主訴排尿不暢或肛周不適。

1.3 輔助檢查 行MRI檢查前血常規(guī)白細胞增高8例，尿常規(guī)白細胞增高10例。10例患者直腸指診均示前列腺飽滿、腫大，中央溝變淺，無明顯觸痛；3例有波動感。4例患者行MRI檢查前行TRUS檢查，提示前列腺膿腫4例：前列腺實質多發(fā)無回聲，前列腺內可見混合性腫物，直徑(4.6±2.0)cm。

1.4 磁共振擴散加權成像檢查 所有患者均行常規(guī)多參數(shù)磁共振檢查(含DWI序列)，有7例進一步行增強MRI檢查。采用Siemens MagnetomEspree1.5T高場超導MRI成像儀，使用體部矩陣線圈發(fā)射結合脊柱矩陣線圈接受信號。①常規(guī)MRI：前列腺局部行冠狀位、矢狀位及薄層軸FSE-T2WI掃描，掃描參數(shù)為TR 3 500 ms，TE 85 ms，ETL 19，層厚5 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV 24 cm，NEX 4，矩陣 320×256；FSE-T1WI薄層掃描，掃描參數(shù)為TR 450 ms，TE 12 ms，層厚5 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV 24 cm，NEX 2，矩陣 256×192。②DWI：采用軸位掃描，掃描參數(shù)為TR 2 900 ms，TE 84 ms，ETL 128，NEX 3，矩陣230×256，層厚3 mm，層距0.6 mm，F(xiàn)OV 23 cm，掃描時間共2.08 min；擴散敏感系數(shù)值分別為0、1 000 s/mm2。MRI掃描儀自動生成ADC圖。③增強 MRI：采用T1-twist序列，TR 485 ms, TE 19.6 ms, 反轉角12°，矩陣 320×224，層數(shù)30，層厚3.0 mm，通過高壓注射器經肘靜脈注入對比劑 Gd-DTPA，增強掃查劑量為0.2 mmol/kg，注射流率為 3.0 mL/s。

1.5 治療方法 10例患者中7例行經會陰穿刺后置管引流，其中5例膿液細菌培養(yǎng)陽性(3例為金黃色葡萄球菌，2例為大腸埃希菌)；3例行保守治療，抗感染治療2～4個月后隨訪癥狀基本消失。

2 結果

磁共振擴散加權成像檢查結果顯示，10例前列腺膿腫中3例為單發(fā)型，位于周圍區(qū)1側；7例為多發(fā)型，同時累及周圍區(qū)和中心區(qū)。最大的單發(fā)膿腫的大小為1.7 cm×2.1 cm×3.2 cm，多發(fā)膿腫的直徑為2.0～14.0 mm，分布于前列腺兩側，多發(fā)膿腫中單個最大為2.0 cm×2.7 cm×4.2 cm。膿腫T1WI呈稍低信號或低信號，T2WI呈高信號或較高信號，DWI表現(xiàn)為擴散明顯受限，呈典型高信號(封三圖5A)，ADC呈明顯低信號(封三圖5B)。膿腫壁厚約1.3～7.8 mm，完整的膿腫壁T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈低信號。行增強MRI檢查膿腫壁時，5例膿腔壁呈環(huán)狀明顯強化，膿腫壁光滑，邊界清楚，膿腔未見強化(封三圖5B)；2例呈膿腔壁中等程度強化，厚薄不均、較粗糙(封三圖5C)。5例膿腔內可見多發(fā)分隔，分隔的強化程度與膿腫壁一致(封三圖5D)。4例伴精囊腺腫大，2例伴精囊腺膿腫。3例向前列腺周圍組織蔓延，受累區(qū)域的提肛肌呈不規(guī)則增厚，邊緣模糊，信號增強。T2WI脂肪抑制顯示前列腺直腸間隙和直腸前壁彌漫性不規(guī)則高信號影，邊界模糊 (封三圖5E)。

3 討論

目前，磁共振彌散加權成像是唯一能夠無創(chuàng)地反映水分子在活體組織中擴散運動并間接反映組織細胞組成的技術[10]。通過測量組織水分子的擴散速度和方向，擴散加權成像可以推斷組織微觀結構的細微變化。組織信號的比較是基于水分子的擴散運動。相反，如果水分子擴散受限，則相位損失較小，信號較高，擴散速度發(fā)生變化，表現(xiàn)為DWI異常信號[11-12]。MRI擴散加權成像在超急性期腦梗塞鑒別中的價值已被人們認可。近年來，MRI擴散加權成像也逐步應用于身體其他部位疾病的診斷[13]。

國內外研究表明[14-16]，DWI在前列腺癌診斷中的敏感性和特異性得到了顯著提高。前列腺膿腫腔中含有一些細菌、炎性細胞、壞死組織和大量粘蛋白。細胞外空間增加，水分子擴散受到明顯限制，DWI信號明顯增加，因此DWI明顯的高信號是前列腺膿腫的特征性表現(xiàn)。本研究中10例前列腺膿腫表現(xiàn)為高T2WI的信號特征和前列腺膿腫中DWI的顯著有限擴散是特定的[15]，易與前列腺癌、前列腺增生鑒別：癌灶和非癌區(qū)的病理基礎不同，水分子擴散也不同，表現(xiàn)在DWI和ADC圖上即為信號的差別[16]；前列腺增生在DWI上表現(xiàn)為等或稍高信號，在ADC圖上表現(xiàn)為等或稍低信號，且信號常常不均勻[17-18]；前列腺癌內水分子擴散受限由細胞外隙受壓造成，擴散受限程度高于前列腺增生但低于前列腺膿腫，在DWI上表現(xiàn)為高信號，在ADC圖上表現(xiàn)為低信號[19-20]。前列腺癌組織在T2WI呈低信號，前列腺膿腫在T2WI呈高信號，因此易與前列腺癌相鑒別。

彌散加權成像不僅對膿腫診斷特異性高，對微小膿腫也具有較高特異性。本研究中前列腺膿腫最小直徑為2 mm，MRI增強掃描診斷前列腺膿腫的敏感性高于常規(guī)MRI。此外，MRI是診斷前列腺膿腫的特征性檢查，其典型表現(xiàn)為邊界清楚，膿腫呈圓形，膿腫壁明顯強化，膿腫內完全或不完全分離，膿腫腔輕度強化。其中膿腫分隔在前列腺膿腫診斷中具有重要鑒別診斷意義[21]。同時，膿腫腔內的氣體和液體積聚是膿腫的特征性表現(xiàn)，膿腫腔壁早期為炎性充血區(qū)，膿腫腔周圍的厚環(huán)也表現(xiàn)為中度強化。另外，前列腺周圍組織的炎性改變對前列腺膿腫的診斷具有重要價值。

綜上，磁共振彌散加權成像可作為前列腺膿腫的重要檢查指標。增強MRI能更清晰地區(qū)分膿腫壁和膿腫分離，確定膿腫的部位和范圍。對于鑒別前列腺膿腫與其它前列腺病變具有獨特優(yōu)勢。