銀曉永 劉曉寧孔德明 王浩軍 肖繼龍 張磊

隨著老齡化社會的到來，老年股骨粗隆間骨折患者越來越多，是高齡老年女性常見的骨折部位之一，過去多采用保守治療，患者需長期臥床，易出現(xiàn)肺炎、壓瘡、下肢血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重時可能危及生命。因此，有效的手術(shù)治療方案成為臨床醫(yī)師面臨的難題，特別是高齡老年女性多伴有或輕或重的骨質(zhì)疏松癥，對骨科醫(yī)師在選擇合適內(nèi)固定的問題上提出了更高的挑戰(zhàn)。

2013年1 月至2017年6月，本院應(yīng)用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療了66例年齡大于80歲的高齡女性股骨粗隆間骨折患者，獲得了滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者66例，年齡80～98歲，平均年齡（86.4±5.7）歲；左側(cè)38例，右側(cè)28例。所有患者均為不慎摔傷所致骨折，且均為低能量損傷。依據(jù)Evans分型，其中Ⅰ型25例，Ⅱ型19例，Ⅲ型17例，Ⅳ型5例，所有骨折均為閉合性骨折。所有患者術(shù)前均可獨立行走，生活基本自理，且均患有骨質(zhì)疏松癥，伴有多種內(nèi)科疾患，患有冠心病41例（62.12%），糖尿病18例（27.27%），患有高血壓23例（34.85%）。所有患者無絕對手術(shù)禁忌。受傷至手術(shù)時間為（5.5±4.3） d。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療，麻醉方式依據(jù)患者自身情況選擇全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后，患者側(cè)臥于手術(shù)床或平臥牽引床上，患肢牽引；C臂機透視下牽引患肢內(nèi)收內(nèi)旋使骨折閉合復(fù)位，在患側(cè)股骨大粗隆頂點上方6 cm處作一長約5 cm縱形切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，鈍性分離肌肉，觸及股骨大粗隆頂點，于大粗隆頂端前內(nèi)側(cè)，插入導(dǎo)針至股骨髓腔，導(dǎo)針盡可能貼近身體，C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)后軟鉆擴髓，選擇合適主釘插入，主釘盡可能接近髓腔直徑；安裝螺旋刀片瞄準(zhǔn)器，調(diào)整前傾角，經(jīng)保護套筒將導(dǎo)針打入股骨頸，導(dǎo)針盡可能靠近股骨矩，直至股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下5～10mm，C臂透視正側(cè)位滿意后，測量并選定合適長度螺旋刀片打入，并鎖緊螺旋刀片，瞄準(zhǔn)器下經(jīng)皮置入遠(yuǎn)端鎖釘，主釘近端擰入尾帽。C臂透視骨折及內(nèi)固定位置滿意后，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢血栓形成，給予抗骨質(zhì)疏松治療（周服阿侖膦酸鈉70mg，常規(guī)補充鈣劑），繼續(xù)治療內(nèi)科疾病。麻醉失效后即開始下肢功能訓(xùn)練，除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者外，術(shù)后3d借助家人攙扶或助行器進行患肢無負(fù)重下地活動，術(shù)后2周患肢部分負(fù)重直至骨折愈合。術(shù)后3個月來院復(fù)查后每隔2個月復(fù)查，直至骨折處堅強愈合。

1.4 評價指標(biāo)

2 結(jié)果

手術(shù)時間為30～68 min，平均（45±6.8）min；主釘切口長度3～ 6 cm，平均（3.8±0.3） cm；術(shù)中出血量10～ 50 mL，平均（20±6.5）mL；TAD值為20～25mm，平均（22.3±1.2）mm。術(shù)后所有患者66例均得到隨訪，隨訪時間5～8個月，平均5.6個月。所有患者骨折愈合，愈合時間3～5個月，平均3.3個月。末次隨訪按照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)31例，良32例，可2例，差1例，優(yōu)良率95.45%。術(shù)后肺部感染3例，泌尿系感染5例，下肢深靜脈血栓1例，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)股骨頭切割及髖內(nèi)翻。

典型病例：患者，女，83歲，右側(cè)股骨粗隆間骨折（見圖1）。

圖1 A.股骨粗隆間骨折術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位DR；B.股骨粗隆間骨折術(shù)中髖關(guān)節(jié)正位DR；C.股骨粗隆間骨折術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)正位DR

3 討論

PFNA是根據(jù)股骨近端的解剖及生物力學(xué)特點設(shè)計的一種專門針對老年股骨粗隆間骨折治療的內(nèi)固定物，PFNA主釘具有6°的外翻角，這與股骨近端解剖結(jié)構(gòu)一致[1-3]，PFNA的螺旋刀片在打入過程中將骨質(zhì)向四周填壓，減少了骨量丟失，這種設(shè)計增加了內(nèi)固定物與松質(zhì)骨的接觸面積，提高了螺旋刀片的把持力[4-6]。具有抗內(nèi)翻和防止股骨頭旋轉(zhuǎn)的功能[7-15]。髖內(nèi)翻是股骨粗隆間骨折術(shù)后常見并發(fā)癥[7]，特別是高齡老年女性股骨粗隆間骨折患者骨質(zhì)疏松患病率高，骨強度差，更易發(fā)生髖內(nèi)翻以及股骨頭切割。PNFA因其生物力學(xué)特性能夠明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力[7,9-14]，但是選擇合適型號的主釘也非常重要，依據(jù)髓腔選擇盡可能貼近髓腔壁的主釘，國外研究報道內(nèi)置物和骨接觸面積增大可以有效地減少髖內(nèi)翻移位和內(nèi)固定物失效[1-8]。本組66例患者術(shù)后至愈合期均未發(fā)生螺旋刀片切出股骨頭，也沒有出現(xiàn)髖內(nèi)翻移位。術(shù)后66例患者均得到隨訪，末次隨訪按照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率95.45%。這說明閉合復(fù)位PNFA內(nèi)固定治療高齡老年女性股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢靠等優(yōu)點，療效顯著。有3例患者術(shù)后長期臥床出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經(jīng)呼吸內(nèi)科診斷為肺部感染，考慮可能是因為患者護理差，活動少所致。請呼吸內(nèi)科等科室會診后給予翻身拍背、霧化吸入、抗炎等對癥治療后好轉(zhuǎn)。5例患者術(shù)后留置尿管后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，經(jīng)泌尿科診斷為泌尿系感染，考慮為留置尿管導(dǎo)致尿道損傷以及老年女性尿道自身特點導(dǎo)致容易出現(xiàn)泌尿系感染。請婦科及泌尿科等科室會診后給予增加飲水、抗炎等對癥治療后好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、青紫，行下肢動靜脈彩超示下肢深靜脈血栓形成，考慮患者術(shù)后活動少所致。下肢深靜脈血栓1例給予患肢制動，低分子肝素2次/d皮下注射，2周后復(fù)查下肢血管彩超示血栓消失。因此PFNA內(nèi)固定治療高齡老年女性股骨粗隆間骨折具有切口小、固定牢靠、有助于骨折愈合等特點[4-6,8,15-17]。

通過相關(guān)病例治療以及對相關(guān)文獻資料的學(xué)習(xí)，筆者認(rèn)為PNFA內(nèi)固定術(shù)治療高齡老年女性股骨粗隆間骨折的注意事項：術(shù)前積極完善相關(guān)檢查，積極治療控制合并內(nèi)科疾?。恢麽敶蛉胨枨粫r，盡可能貼近身體，選擇合適直徑的主釘，不能強行打入，以免造成周圍骨折；骨折復(fù)位不必追求解剖復(fù)位，達到功能復(fù)位即可；螺旋刀片正位應(yīng)在股骨頭頸的中下1/3靠近股骨矩處部位；對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者不宜過早負(fù)重，骨折愈合后方可完全負(fù)重行走；對高齡骨折患者積極給予抗骨質(zhì)疏松治療，有利于骨折端固定和愈合及預(yù)后。筆者認(rèn)為 PNFA內(nèi)固定術(shù)治療高齡老年女性股骨粗隆間骨折的適應(yīng)證：穩(wěn)定、不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者。禁忌證：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的患者；合并其他部位嚴(yán)重外傷患者；患髖無功能的患者。

綜上所述，筆者認(rèn)為PFNA對于治療患有骨質(zhì)疏松癥的高齡老年女性股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷小、固定牢靠，具有很好的臨床療效，選擇適宜的主釘、正確位置置入的螺旋刀片、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物是取得治療成功的關(guān)鍵因素。