耿彥玲 孫曼榮 李淑紅

(河北省唐縣人民醫(yī)院藥劑科,唐縣 072350,電子郵箱：278046666@qq.com)

目前抗菌藥物是我國臨床上使用量最多的藥物之一,尚缺乏科學合理的使用標準,但細菌的耐藥性、藥物的副作用、患者心理和經濟負擔等問題日益突出。就外科而言,圍術期使用抗菌藥物預防感染具有不可替代的作用[1]?？咕幬飳ｍ椪位顒幼?011年開始實施,根據國家衛(wèi)健委辦公廳下發(fā)的《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[2],全國各級別醫(yī)院以及各相關科室均采取相應的有效措施合理控制抗菌藥物的使用強度,并取得了一定的成效。限定日劑量(defined daily dose,DDD)可有效反映藥物的使用頻率和強度,DDD越大,表明藥物的使用頻率和強度越高[3-5]。本研究探討抗菌藥物使用強度與圍術期切口感染之間的相關性,擬為縣級醫(yī)院或同一級別醫(yī)院外科圍術期抗菌藥物的合理使用和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析抗菌藥物專項整治活動實施前后在我院各相關手術科室(普外科、神經外科、骨科、婦產科)進行手術治療的980例患者的臨床資料。納入標準：(1)術前無感染跡象、血常規(guī)正常；(2)術中無大出血及輸血史；(3)無嚴重心腦及肝腎疾?。?4)術程順利。排除標準：(1)術前即出現感染者；(2)術后出現的非手術因素所致的切口感染者。按抗菌藥物專項整治活動實施時間分為整改前組(2010年1～12月)500例與整改后組(2016年1～12月)480例,兩組患者的性別、年齡、手術類型、切口類型等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 整改前組患者圍術期抗菌藥物使用方法：術前根據需要使用抗菌藥物預防感染,抗菌藥物的選擇需視預防目的而定,如預防手術后切口感染,應針對金黃色葡萄球菌(簡稱“金葡菌”)選用藥物；預防手術部位感染或全身性感染,需根據手術野污染或可能的污染種類選用,如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。如果手術時間超過3 h或失血量大(超過1 500 mL),術中均給予二次抗菌治療?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h,總的預防用藥時間不超過24 h,個別情況可延長至48 h。手術時間較短(<2 h)的清潔手術,術前用藥一次即可；接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間為24 h,必要時延長至48 h；污染手術可根據患者情況酌量延長抗菌藥物使用時間,已形成手術感染者的抗菌藥物使用時間應按治療效果而定。一般抗菌治療為5 d。

整改后組圍術期抗菌藥物的使用在整改前的抗菌藥物使用標準為基礎上進一步整改。(1)按規(guī)范降低抗菌藥物使用級別：Ⅱ類切口以上手術建議術后使用一代頭孢類抗菌藥物,整改前縣級醫(yī)院一般應用頭孢三代預防感染,整改后必須選用頭孢一代(如頭孢唑林鈉)預防手術切口感染,對此藥過敏者常規(guī)使用林可霉素。(2)注重抗菌藥物使用時機：常規(guī)手術術后均使用抗菌藥物治療；孕婦產房試產失敗須緊急轉剖宮產時,在產房立即做抗菌藥物敏感試驗；急診手術者術前進行抗菌藥物敏感試驗,確保術后及時、合理使用抗菌藥物。(3)縮短抗菌藥物使用療程：一般于術后24 h內停用抗菌藥物,污染手術可依據患者情況酌量延長抗菌藥物使用時間,對已形成手術感染者應按治療效果決定抗菌藥物使用時間。(4)改善備皮情況：備皮時間距離手術開始的時間越短,越有利于控制切口感染,因此術前即刻在手術室內備皮,并且在手術前1 d囑咐患者洗澡或清洗手術切口部位。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術前抗菌藥物使用情況、抗菌藥物使用療程、抗菌藥物使用強度、術后切口感染率、切口甲級愈合率等相關指標。符合下列條件之一者即可診斷為切口感染：(1)切口附近出現紅、腫、熱、痛或膿性分泌物溢出；(2)結合臨床表現及體征,且細菌培養(yǎng)陽性?？咕幬锸褂脧姸?抗菌藥物總消耗量×100/(同期出院患者人次數×同期患者平均住院天數),其中某抗菌藥物的消耗量(也稱使用頻度)=[該藥口服劑型的總藥量/該藥口服劑型的DDD]+[該藥注射劑型的總藥量/該藥注射劑型的DDD]。每種抗菌藥的DDD參考文獻[6-7]。切口愈合分級[8]：甲級愈合是指愈合優(yōu)良,沒有不良反應的初期愈合；乙級愈合是指愈合欠佳,愈合處有炎癥反應,如紅腫、硬結、血腫、積液等,但未化膿；丙級愈合是指切口化膿,需切開引流。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21．0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗,計數資料以例數或百分數表示,比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

相對于整改前組,整改后組術前使用抗菌藥物使用和抗菌藥物使用強度比例更低,抗菌藥物使用療程更短更低(均P<0.05),而兩組術后切口感染率及甲級愈合率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

抗菌藥物是目前外科圍術期預防感染的重要方法,如何規(guī)范、合理地使用抗菌藥物十分重要。研究表明,我國住院患者抗菌藥物使用率高達80%,廣譜抗菌藥物或者聯合使用兩種以上抗菌藥物的比例接近60%,超出全球平均水平近1倍[9-10]。我國抗菌藥物的用藥率和成本率均居醫(yī)療費用的第1位[11]。研究顯示,在我國醫(yī)院常用的100種藥品中,有 23種為抗菌藥物,其使用率近70%,購入費用占總費用的33%[12-13]。但目前我國抗菌藥物的使用仍欠規(guī)范?？咕幬餅E用的主要表現為[14-16]：(1)對癥用藥原則把握差。部分醫(yī)師對濫用抗菌藥物的危害缺乏足夠的認識,基本不在用藥前做藥敏試驗,僅憑借經驗調整用藥,不能嚴格掌握用藥適應證,用藥指征尚不明確時便盲目地選用廣譜抗生素,導致過度預防。手術科室術前過早地使用抗菌藥物,術中及術后使用抗菌藥物級別過高、療程過長、過度預防等現象十分常見。(2)用藥方式不當。目前我國醫(yī)院仍存在圍術期多種抗菌藥物聯合使用、不合理或頻繁更換抗菌藥物、更換高級別抗生素時不請示上級醫(yī)師或者請藥劑科會診、抗菌藥物使用劑量或療程不符合指南等現象,出現抗菌效果欠佳或者不良反應時仍不考慮停止用藥,而是增加抗菌藥物的使用劑量或種類、延長使用療程以達到抗菌目的,違背了 “最小有效劑量、最短必須療程”的用藥原則。(3)用藥途徑不妥。部分醫(yī)生對抗菌藥物在體內代謝、吸收和分布的相關知識有所欠缺,錯誤地認為靜脈給藥效果優(yōu)于口服給藥,選擇抗菌藥物時,摒棄有效、價廉的初級抗菌藥物,而將高價藥、進口藥作為首選,放棄有窄譜抗菌藥物適應證的用藥機會,放棄療效最好、不良反應最少、價格適中的基本抗菌藥物,而將廣譜抗菌藥或聯合用藥作為臨床用藥的首選。

國家抗菌藥物專項整治活動實施后,我院通過按規(guī)范降低抗菌藥物使用級別、注重抗菌藥物使用時機、縮短抗菌藥物使用療程、改善術前準備情況等，有效降低了抗菌藥物的使用強度。本研究結果顯示,相對于整改前組,整改后組術前使用抗菌藥物比例和使用強度更低、使用療程更短(均P<0.05),而兩組術后切口感染率及甲級愈合率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),說明合理降低抗菌藥物使用強度,并未提高患者圍術期切口感染的發(fā)生率,這可能與整改后手術準備更充分、無菌原則把握更確切等因素有關[17-18]。因此,就縣級醫(yī)院及其同一級別的醫(yī)院而言,受到手術種類、抗菌藥物種類等因素的限制,更需要嚴格預防抗菌藥物的濫用,這就需要醫(yī)院臨床手術科室、藥劑科以及醫(yī)院行政管理部門等多方合作。此外,臨床醫(yī)師需要嚴格遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》[6]《藥典臨床用藥須知》[7],分級、分類管理臨床常用抗菌藥物,遵守抗菌藥物的使用指征,根據需要科學地選擇抗菌藥物，逐步做到從使用廣譜抗菌藥物向使用窄譜抗菌藥物轉變,從使用高級別抗菌藥物向使用低級別抗菌藥物轉變,從聯合用藥向單一用藥轉變,切實減少耐藥性的發(fā)生,并降低治療成本。

綜上所述,科學合理地控制和降低抗生素使用強度,不會提高圍術期切口感染的發(fā)生率,而且對于有效遏制耐藥性、減輕患者經濟負擔、避免醫(yī)療資源浪費等方面具有積極作用。