吳宗壁 韓曉葦 林 珣 羅登貴 周華輝 凌舒藝

(廣東省深圳市中醫(yī)院腎病診療中心,深圳市 518033,電子郵箱：byrongreene@126.com)

維持性血液透析能夠延長終末期腎衰竭患者的生命,功能良好的血管通路可以為血液透析治療提供充分的血流量,自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)是血液透析的首選血管通路。研究表明,血管通路并發(fā)癥發(fā)生率達15%～20%,AVF并發(fā)癥與慢性腎臟病死亡率的增加有關(guān)[1-4]。自體AVF的使用并非終身性,其使用期限與患者自身血管狀況及對內(nèi)瘺的維護質(zhì)量有關(guān),血管功能差及血管資源有限不但增加了穿刺難度,還影響透析的充分性；此外，若護理不當,發(fā)生內(nèi)瘺血腫或瘤樣擴張則會影響患者手臂的美觀[5-6]。因此,合理進行內(nèi)瘺管理是延長AVF使用壽命的關(guān)鍵。本研究探討在使用自體AVF進行維持性血液透析的患者中應(yīng)用基于多普勒超聲及血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年3月我科收治的43例使用自體AVF行維持性血液透析的患者?；颊叩淖泽wAVF均滿足：術(shù)后>8周,瘺管血流量>600 mL/min,動脈化的靜脈血管直徑>0.6 cm,皮下深度<0.6 cm,血管邊界清晰可見。其中男性31例,女性12例；慢性腎小球腎炎29例,糖尿病腎病11例,高血壓腎病2例,多囊腎1例。按隨機數(shù)字表法分為觀察組21例和對照組22例,兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 設(shè)備與材料 ESAOTE MyLabTM型超聲機購自意大利百勝醫(yī)療公司,PA100型便攜式超聲儀購自廣東杜曼醫(yī)學公司,HD02型血液透析監(jiān)測儀購自美國Transonic公司,16G規(guī)格動靜脈瘺穿刺針購自上海尼普洛有限公司。

1.3 方法 對照組患者采用傳統(tǒng)穿刺與常規(guī)護理：(1)每月初對患者進行一次健康宣教,內(nèi)容包括AVF功能鍛煉、AVF日常維護以及AVF失功的緊急處理等；(2)行AVF穿刺前,由當班責任護士對患者的AVF進行基礎(chǔ)的評估(包括觸診和視診),觸摸患者AVF的搏動情況和震顫強度,觀察患者的血管走向,根據(jù)患者AVF的實際情況,盡量選擇繩梯式穿刺,避免區(qū)域式穿刺,不采用扣眼穿刺,動脈端穿刺點距離吻合口8 cm以上,進針角度一般為30°～45°[7]；(3)記錄患者透析當天的實際血泵流量、靜脈壓力、動靜脈穿刺點距離及有無血栓等。

觀察組采用基于多普勒超聲及血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理：(1)科室成立可視化內(nèi)瘺管理組,成員均為資深血液凈化?？谱o士；(2)提前預(yù)約患者,讓患者在非透析日到我科完成前期工作,包括談話和簽署內(nèi)瘺管理同意書等；(3)檢查血管：使用ESAOTE MyLabTM型超聲機查看血管走向、深淺度、有無狹窄、血栓以及靜脈瘤等,必要時查看血流速度；(4)繪制血管走向圖：根據(jù)多普勒超聲檢查結(jié)果,在患者AVF上繪制血管走向圖,標記AVF吻合口、血管分支、血栓處、狹窄處及動靜脈相鄰處；(5)制定穿刺方案：在確定AVF穿刺點位置和數(shù)量后,對每個穿刺點的穿刺角度和深度進行標記,穿刺禁忌區(qū)域做出明顯標識；動、靜脈穿刺點數(shù)量一般為3～6個點,以定6個點為例,動脈穿刺點標記為A1、A2、A3、A4、A5、A6,靜脈穿刺點對應(yīng)為V1、V2、V3、V4、V5、V6,第一次穿刺點為A1和V1,第二次穿刺點為A2和V2,以此類推,循環(huán)進行；(6)血管構(gòu)圖：對患者的AVF進行拍照,按照1 ∶0.3至1 ∶0.5比例,繪制相應(yīng)的2D模型圖,在模型圖上標記穿刺點、進針方向、進針角度等；(7)內(nèi)瘺建檔：建立完整的管理檔案,包括知情同意書、AVF實體外觀圖、AVF多普勒超聲圖、血管2D模型圖以及穿刺計劃表等；(8)方案實施：當班責任護士在穿刺前要了解患者的穿刺計劃,按照穿刺計劃執(zhí)行,每個穿刺點都有特定的穿刺角度和深度,如有特殊,應(yīng)記錄在檔案；若對穿刺有疑慮,則在PA100便攜式超聲儀引導(dǎo)下進行穿刺；(9)反饋與改進：每周二舉行一次討論會,對上周工作進行總結(jié)匯報,對疑難問題進行分析討論,達成處理問題共識,每季度對患者AVF進行一次全面的多普勒檢查,同時運用超聲稀釋技術(shù)(HD02型血流檢測儀)進行內(nèi)瘺血流監(jiān)測,包括實際血流量、AVF自然流量、再循環(huán)率、心排血量、心臟指數(shù)等。如果有特殊情況,可以酌情增加檢查的頻率。兩組患者每周均進行3次血透，每月進行12～13次血透。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者治療6個月內(nèi)AVF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[8],包括AVF狹窄、AVF堵塞、AVF感染、血管硬結(jié)、瘤樣擴張等。(2)一次穿刺成功率：AVF穿刺后無血腫、貼壁,即為一次穿刺成功。(3)穿刺血腫和穿刺點滲血：觀察兩組患者因穿刺失敗或按壓不當導(dǎo)致皮下血腫,以及透析過程中針眼滲血的發(fā)生情況。(4)每次透析的實際血流量：每次透析時血流速度在220～270 mL/min即為正常[9]。(5)透析充分性：每次透析時采用尿素清除指數(shù)(K-T/V)對兩組患者透析充分性進行評估,其中K指有效尿素清除率,T指有效透析時間,V指尿素容積分布,K-T/V>1.2為透析充分[10]。(6)疼痛評分和患者主觀滿意度評分：每次穿刺后采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[11]對患者進行疼痛評分,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛；采用我科自制的主觀滿意度評分表，對患者治療6個月期間的主觀滿意度進行評價,總分100分,≥90分為非常滿意,80～90分為滿意,70～79分為基本滿意,<70分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示,比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者AVF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組AVF狹窄、AVF堵塞、血管硬結(jié)發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05),而兩組患者AVF感染及瘤樣擴張發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者AVF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者一次穿刺成功率、穿刺血腫及穿刺點滲血發(fā)生率比較 治療6個月內(nèi),觀察組患者共穿刺210次,一次穿刺成功率為97.14%(204/210),穿刺血腫發(fā)生率為1.43%(3/210),穿刺點滲血發(fā)生率為2.38%(5/210)；對照組患者共穿刺220次,一次穿刺成功率為82.73%(182/220),穿刺血腫發(fā)生率為7.73%(17/220),穿刺點滲血發(fā)生率為10.45%(23/220)。觀察組一次穿刺成功率高于對照組(χ2=24.037,P<0.001),且穿刺血腫發(fā)生率和穿刺點滲血發(fā)生率均低于對照組(χ2=9.612,P=0.002；χ2=11.504,P=0.001)。

2.3 兩組患者實際血流量、尿素清除指數(shù)、疼痛評分和滿意度比較 觀察組實際血流量、尿素清除指數(shù)及滿意度評分均高于對照組,疼痛評分低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者實際血流量、尿素清除指數(shù)、疼痛評分和滿意度評分比較[M(P25，P75)]

3 討 論

既往診斷AVF相關(guān)并發(fā)癥的金標準是血管造影,但是血管造影作為一項侵入性操作,容易發(fā)生穿刺處血腫和造影劑外滲等并發(fā)癥[12]；而多普勒超聲具有無創(chuàng)、簡單、直觀等優(yōu)點[13],為無創(chuàng)傷性血管造影,可用于可視化內(nèi)瘺管理。采用多普勒超聲儀器可以直觀觀察患者的血管走向、距離皮膚深度、血管直徑、狹窄位置及狹窄直徑、血栓形成部位和大小以及靜脈瘤等,必要時還可以實現(xiàn)彩色血流顯像,查看血流速度,在超聲引導(dǎo)下進行實時穿刺。本研究結(jié)果顯示,觀察組AVF狹窄、AVF堵塞、血管硬結(jié)發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05),治療6個月內(nèi),觀察組無1例發(fā)生AVF狹窄和AVF堵塞,這可能是因為觀察組患者使用多普勒超聲設(shè)備進行可視化內(nèi)瘺管理,護士對患者的血管檢查較為全面,可以及時發(fā)現(xiàn)問題,并進行針對性處理。對照組出現(xiàn)血管硬結(jié)發(fā)生率高于觀察組,原因可能是對照組患者采用傳統(tǒng)穿刺,穿刺點的選擇很大程度取決于當班責任護士和患者的主觀意見,如果在一個區(qū)域反復(fù)穿刺,透析間期末給予適當護理,則容易產(chǎn)生血管硬結(jié)，而觀察組則進行有規(guī)化的穿刺，可在一定程度上避免硬結(jié)的產(chǎn)生。對照組發(fā)現(xiàn)1例瘤樣擴張,其原因為該患者的血管資源有限,只能采用區(qū)域式穿刺?？傊?合理的穿刺,可以降低AVF相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[14-16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組一次穿刺成功率高于對照組,而穿刺血腫發(fā)生率及穿刺點滲血發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05),說明采用多普勒超聲及血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理可以提高AVF一次穿刺成功率,從而降低穿刺血腫及穿刺點滲血的發(fā)生。原因可能是對照組的穿刺很大程度上依靠護士的經(jīng)驗,而觀察組已經(jīng)有規(guī)劃好的穿刺點,每個穿刺點都有特定的穿刺角度和深度,有疑慮時,還可以使用彩超機器進行輔助引導(dǎo)穿刺。

透析充分性是血液透析治療的目標之一,是降低終末期腎衰竭患者病死率、減少并發(fā)癥和改善患者生活質(zhì)量的重要保證,尿素清除指數(shù)是衡量透析充分性的重要指標[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組的實際血流量、尿素清除指數(shù)高于對照組(均P<0.05),說明基于多普勒超聲和血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理能夠提高患者血液透析時的實際血流量及血液透析充分性。本研究結(jié)果還顯示,觀察組的疼痛評分低于對照組,滿意度評分高于對照組(均P<0.05),這可能與基于多普勒超聲及血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理能為觀察組患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理有關(guān)，而優(yōu)質(zhì)護理能夠提高血液透析患者的護理滿意度[18-19]。

綜上所述,基于多普勒超聲及血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理可以提高血液透析患者一次穿刺成功率,保證透析時的實際血流量及透析充分性,降低AVF相關(guān)并發(fā)癥及穿刺血腫、穿刺點滲血的發(fā)生率,患者滿意度高。但本研究也存在不足之處,如觀察時間較短、例數(shù)較少等,基于多普勒超聲及血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理規(guī)范仍缺乏統(tǒng)一認識,仍需進一步的臨床研究證實其優(yōu)越性。