基于心率/血壓/胸部X線片為目標(biāo)的出院評(píng)估方案對(duì)慢性心力衰竭患者心功能及近期預(yù)后的影響

許 瑩

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科與重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧省沈陽(yáng)市 110000，電子郵箱：406665774@qq.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種常見(jiàn)的危重病癥，其特點(diǎn)是病程長(zhǎng)、病情危重、易復(fù)發(fā)、致死率高等。由于老年群體是CHF的高發(fā)人群，隨著我國(guó)老齡化的不斷加劇，CHF的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF) 是當(dāng)前評(píng)價(jià)心臟收縮功能最為敏感的指標(biāo)，但臨床實(shí)踐中LVEF的獲得往往滯后于CHF的急救，不利于病情的判斷[2]。有研究顯示，CHF患者的心率、血壓、胸部X線片等臨床指標(biāo)與LVEF密切相關(guān)，提示監(jiān)測(cè)這些臨床指標(biāo)可有效預(yù)測(cè)LVEF，有利于更好地指導(dǎo)臨床治療[3]。研究表明[4]，合理控制心力衰竭患者的血壓可有效減少心血管事件的發(fā)生。而心率增快可誘發(fā)心律失常、心肌缺血、血管氧化應(yīng)激、動(dòng)脈粥樣硬化等，不利于心力衰竭的預(yù)后。歐洲心臟病學(xué)會(huì)在相關(guān)的指南中提出，對(duì)于慢性心力衰竭患者，特別是伴有心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)將心率控制在80次/min以下[5]。胸部X線片可反映患者的肺水腫征象及肺淤血程度，而肺水腫征象及肺淤血程度與患者的預(yù)后密切相關(guān)[6]。此外，血壓、心率、胸部X線片等是CHF患者就診時(shí)比較容易獲得的臨床指標(biāo)。因此，將這些指標(biāo)作為CHF患者治療期間的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，并以其指導(dǎo)臨床治療，對(duì)改善患者的預(yù)后具有十分重要的臨床意義。以往的研究主要探討心率、血壓、胸部X線片與心力衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性[7]，而關(guān)于心率/血壓/X線片(heart rate/blood pressure/X-ray，HBX)目標(biāo)導(dǎo)向治療對(duì)心力衰竭患者近期預(yù)后影響的臨床研究較少。本研究探討以HBX目標(biāo)導(dǎo)向的出院評(píng)估方案對(duì)CHF患者心功能及近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～10月我院收治的152例CHF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有運(yùn)動(dòng)耐力下降或體液潴留引起的腹部或下肢水腫等臨床表征；(2)既往有冠心病相關(guān)病史，有休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征；(3)有心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)；(4)有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重代謝紊亂、惡性腫瘤、嚴(yán)重器官功能障礙、中重度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、慢性阻塞性肺疾病及有藥物過(guò)敏史者等。其中男性82例，女性70例；年齡60～80(67.14±5.56)歲；紐約心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)90例，Ⅳ級(jí)62例；病因：風(fēng)濕性瓣膜病12例，擴(kuò)張型心肌病26例，高血壓性心臟病46例，冠心病68例。根據(jù)就診順序依次將患者分為觀察組和對(duì)照組，各76例。兩組患者的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療方法 兩組均行標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療，即給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、強(qiáng)心劑、利尿劑等藥物治療，必要時(shí)給予抗感染治療，同時(shí)治療過(guò)程中嚴(yán)格控制鹽的攝入量，并保證充足的睡眠。對(duì)照組患者由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行決定出院，觀察組患者根據(jù)HBX目標(biāo)導(dǎo)向出院，待心率、血壓、胸部X線片檢查結(jié)果達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)后方可出院。自擬HBX目標(biāo)內(nèi)容：(1)心率目標(biāo)是出院前患者需要達(dá)到的心率水平。對(duì)于竇性心律的患者，出院前目標(biāo)心率為58～64次/min，或心率較入院時(shí)減少≥15次/min。對(duì)于合并心律失常的患者，出院前目標(biāo)心率為≤80次/min或心率較入院時(shí)減少≥15次/min。(2)血壓目標(biāo)是指出院前患者的收縮壓控制在100～130 mmHg之間，或較平時(shí)降低≥10%。(3)胸部X線片的目標(biāo)指出院前沒(méi)有肺水腫征象，肺淤血程度較入院時(shí)減輕。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)因CHF再入院情況以及病死(心源性死亡)情況；(2)入組時(shí)、出院6個(gè)月后，采用心臟彩超評(píng)估兩組患者的心功能各項(xiàng)指標(biāo)，包括左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)和LVEF；(3)入組時(shí)、出院6個(gè)月后，測(cè)定兩組患者的血漿腦利鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平及6 min最大步行距離(6-min walk distance,6 MWT)，其中BNP水平采用熒光免疫吸附法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)的再入院率、病死率比較 隨訪6個(gè)月，152例患者均獲得隨訪，隨訪率為100%。觀察組患者出院6個(gè)月內(nèi)再入院率及病死率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者再入院率及病死率比較[n(%)]

2.2 治療前后兩組患者的心功能指標(biāo)比較 入組時(shí)，兩組患者的LVESD、LVEDD、LVEF差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；出院后6個(gè)月，兩組的LVESD、LVEDD均較前減小，LVEF均較前升高(均P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者的心功能指標(biāo)比較(x±s)

組別nLVEF(%)入組時(shí)出院后6個(gè)月t值P值對(duì)照組7635.31±2.4643.51±3.02-5.3200.016觀察組7635.36±2.4949.82±3.42-5.4200.014 t值-0.125-12.057P值 0.901<0.001

2.3 治療前后兩組患者的血漿BNP水平及6 MWT比較 入組時(shí)，兩組患者血漿BNP水平及6 MWT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；出院后6個(gè)月，兩組的BNP水平均較前降低，而6 MWT較前延長(zhǎng)(均P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者的血漿BNP水平及6 MWT比較(x±s)

3 討 論

CHF的發(fā)病機(jī)制是各種心臟病變導(dǎo)致心肌收縮力減弱，或心室前后負(fù)荷增加而導(dǎo)致心排血量急劇減少，使機(jī)體的體循環(huán)及肺循環(huán)壓力升高，周圍循環(huán)阻力增加，隨著疾病進(jìn)展進(jìn)一步引起組織血液灌注不足，各臟器淤血。CHF的主要臨床表現(xiàn)為肺淤血、肺水腫，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能衰竭、心源性休克，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡[8]。因此，及時(shí)控制CHF患者的病情，對(duì)改善預(yù)后十分關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中，心內(nèi)科醫(yī)師主要根據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)決定心力衰竭患者的治療方案及出院方案，缺乏客觀的參考指標(biāo)，患者出院后極易復(fù)發(fā)，甚至死亡。因此，尋找客觀、簡(jiǎn)易的臨床指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)治療、評(píng)價(jià)患者的病情，對(duì)判斷預(yù)后具有十分重要的意義。

研究表明，靜息心率增快可誘發(fā)心律失常、心肌缺血、氧化應(yīng)激、動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮功能障礙等[9]，是CHF患者心血管事件、全因死亡的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[10]。在CHF早期，心排血量減少、心肌收縮力降低可使主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈竇壓力感受器的神經(jīng)傳入沖動(dòng)減少，動(dòng)脈血壓降低，交感神經(jīng)的緊張度增強(qiáng)，迷走神經(jīng)的緊張度及壓力感受器的反射活動(dòng)減弱；心室舒張末期壓力升高、心房淤血、容積增大、心臟容量感受器神經(jīng)沖動(dòng)，均可使心率明顯增快。有研究顯示，將心率控制在心臟所能承受的合理范圍內(nèi)可有效改善心力衰竭患者的預(yù)后[11]。郭亞娟等[12]對(duì)LVEF<40%的CHF患者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)患者的預(yù)后與心率密切相關(guān)，心率控制在58～64次/min時(shí)患者的良好預(yù)后率及生存率最高，心率控制在65～74次/min及>74次/min時(shí)患者的良好預(yù)后率及生存率明顯低于心率控制在58～64次/min及<57次/min的患者。因此，本研究將竇性心律患者出院前的目標(biāo)心率設(shè)定為58～64次/min。

CHF急性發(fā)作時(shí)的血壓可在一定程度上反映機(jī)體的心臟代償能力，當(dāng)患者的血壓處于極低狀態(tài)時(shí)則提示心臟功能受損嚴(yán)重，病情已經(jīng)發(fā)展至終末階段，且低收縮壓長(zhǎng)期降低會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于器官低灌注、低心排血量的狀態(tài)，從而導(dǎo)致心搏減少、心肌缺血、腎功惡化等，嚴(yán)重降低機(jī)體的代償能力，導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法適應(yīng)心力衰竭的病理變化，使病情持續(xù)進(jìn)展，并發(fā)展成為多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命[13]。本研究根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[14]，將CHF患者的血壓控制目標(biāo)設(shè)定為收縮壓控制在100～130 mmHg之間，或較平時(shí)血壓降低≥10%。

CHF發(fā)生時(shí)，由于心臟前后負(fù)荷的急劇增加或心排出量的急劇減少，會(huì)導(dǎo)致肺靜脈壓和左心室舒張末期壓升高，引起肺泡及肺間質(zhì)水腫，而肺泡及肺間質(zhì)水腫往往會(huì)誘發(fā)程度不一的低氧血癥，若不能及時(shí)緩解低氧血癥，極易導(dǎo)致機(jī)體各重要臟器出現(xiàn)不可逆性損害，加速病情的進(jìn)展。因此，及時(shí)監(jiān)測(cè)慢性心力衰竭患者的胸部X線表現(xiàn)，了解肺淤血及肺水腫情況，對(duì)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后具有十分重要的意義。近年有研究表明，肺水腫及肺淤血可作為心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[15]。因此，本研究將肺水腫及肺淤血作為評(píng)估CHF患者出院的胸部X線片征象。

本研究中，對(duì)照組由臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定出院方案，而觀察組以HBX目標(biāo)導(dǎo)向出院。結(jié)果顯示，出院后6個(gè)月，兩組的LVESD、LVEDD、LVEF、BNP水平以及6 MWT均較前改善，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，這提示HBX目標(biāo)可降低CHF患者心臟的前后負(fù)荷，更好地改善CHF患者的心功能。此外，觀察組患者出院6個(gè)月內(nèi)再入院率及病死率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示以HBX目標(biāo)為導(dǎo)向的出院評(píng)估方案，可使CHF患者獲得更好的近期預(yù)后。這可能是由于HBX目標(biāo)可有效減少血壓和心率波動(dòng)及肺動(dòng)脈高壓等高危因素對(duì)疾病進(jìn)展的影響，從而有效提高臨床療效，延緩疾病的進(jìn)展，進(jìn)而減少再入院及患者的死亡。

綜上所述，基于HBX目標(biāo)導(dǎo)向的出院評(píng)估方案可有效改善CHF患者的心功能及近期預(yù)后。在臨床實(shí)踐中應(yīng)注重對(duì)CHF患者進(jìn)行心率、血壓、胸部X線等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，以有效改善患者的預(yù)后。