張 毅，李 兒，張文慧， 來利婭

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州西溪醫(yī)院 ICU，浙江 杭州 310023)

2019年12月中旬以來，源于武漢的一種肺炎被WHO命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019, COVID-19)，病原體為SARS冠狀病毒2型(SARS-CoV-2)[1]。國家將該病規(guī)定為乙類傳染病并采取了甲類防控措施[2]。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。規(guī)范的診斷與治療，結(jié)合肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)，制定診療方案，加強(qiáng)患者的護(hù)理安全積極預(yù)防感染和治療并發(fā)癥是患者治愈的保證。我院作為杭州市COVID-19定點(diǎn)醫(yī)院，現(xiàn)將2020年1月22日—2月7日住院的20例確診患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共20例，男女比例為 3:1，平均年齡39歲 ，年齡最小為4歲女童，年齡最大者為72歲男性。根據(jù)流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)做出診斷，并經(jīng)核酸檢測，該20例確診為COVID-19。其中11例有來自武漢市及周邊地區(qū)旅行史或居住史，9例有與來自武漢市及周邊地區(qū)者接觸史。20例均有典型的臨床癥狀：發(fā)熱、乏力、干咳等表現(xiàn)。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 迄今為止COVID-19尚沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法，根據(jù)2020年2月5日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]，采用抗病毒、抗感染、抗休克，維持水電解質(zhì)平衡及止瀉等對癥治療：試用α-干擾素霧化吸入(成人每次 500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水 2 mL，每日 2 次)、洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg每粒)每次2粒，每日2次，聯(lián)合鹽酸阿比多爾顆粒加強(qiáng)抗病毒治療，同時密切監(jiān)測患者的肝、腎、肺功能，凝血功能，水電解質(zhì)和酸堿平衡等情況。同時，我院中醫(yī)專家根據(jù)國家和省市中藥方案制定治療方案，因病施治、中西結(jié)合[4]，以改善患者的呼吸狀況，控制病情發(fā)展。經(jīng)治療后，其中17例患者RNA核酸兩次檢測均為陰性后準(zhǔn)予出院，并由當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或公安部門送指定地點(diǎn)繼續(xù)隔離觀察，患者的病毒轉(zhuǎn)陰時間為發(fā)病后5～18 d，住院時間6～16 d。另3例患者出現(xiàn)重癥肺炎予轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理工作流程和方式 SARS-CoV-2傳染性極強(qiáng)，與醫(yī)務(wù)人員及疑似患者易發(fā)生交叉感染，通過實(shí)施嚴(yán)格的呼吸道和接觸隔離措施，可避免交叉感染發(fā)生。本組20例均予接觸隔離及空氣隔離，收入負(fù)壓病房，門窗關(guān)閉保持有效負(fù)壓為-5～-20 kPa[5]，隔離至體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次呼吸道病原RNA核酸檢測陰性。醫(yī)務(wù)人員必須穿戴全套防護(hù)設(shè)備，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員專用通道至更衣室，由醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員檢查并指導(dǎo)[6]， 洗手后穿工作衣、褲、鞋，進(jìn)入穿戴區(qū)，戴一次性帽子、N95 口罩，穿防護(hù)服、戴乳膠手套，進(jìn)入潛在污染區(qū)工作，進(jìn)入污染區(qū)，一般診療操作加穿一次性隔離衣、醫(yī)用外科口罩、眼罩、乳膠手套、一次性鞋套；高危操作如吸痰、呼吸道采樣、氣管插管等有可能發(fā)生噴射飛濺產(chǎn)生氣溶膠操作者，加戴面屏或牙醫(yī)口罩，穿靴套。護(hù)理文書每班常規(guī)記錄；每日15：00自查核對無誤后，由醫(yī)務(wù)科上報(bào)衛(wèi)健委員。疾控標(biāo)本采樣送檢單，與標(biāo)本一起送，每日8：00和17：00 。床邊護(hù)理內(nèi)容主要包括：測量生命體征、統(tǒng)計(jì)出入量、采集血標(biāo)本、常規(guī)霧化治療；協(xié)助患者行心電圖及肺部CT等輔助檢查；協(xié)助患者進(jìn)食和給藥，按需為患者打開水，鼓勵患者多飲水；加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及健康教育。為住院患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，緩解患者焦慮、恐懼等不適癥狀。床邊評估獲得的所有觀察數(shù)據(jù)通過對講機(jī)傳輸，由半污染區(qū)工作站護(hù)士負(fù)責(zé)記錄。

2.2 發(fā)熱的觀察護(hù)理 COVID-19以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。本組16例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫在1～3 d內(nèi)達(dá)37.4℃～39.2℃，持續(xù)3～7 d，均伴有乏力，咳嗽癥狀。據(jù)此，護(hù)理人員指導(dǎo)患者臥床休息，鼓勵其多飲水，給予冰敷等物理降溫。在降溫過程中及時觀測體溫、血壓及皮膚出汗等變化，根據(jù)病情加強(qiáng)生命體征觀察，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，大汗患者給予勤更換衣服。其中2例輕癥患者體溫39.2 ℃，給予藥物退熱治療，遵醫(yī)囑予吲哚美欣栓劑塞肛，降溫效果較好；8例患者發(fā)熱伴咳嗽、乏力，血氧飽和度92%～96%，胸部CT顯示兩肺炎癥呈進(jìn)行性加重[7]，在抗病毒的基礎(chǔ)上給予莫西沙星片口服，靜注人免疫球蛋白(pH=4)增強(qiáng)機(jī)體免疫力，予甲強(qiáng)龍針劑靜推，天普洛安針劑靜推減輕肺部炎癥反應(yīng)，蓮花清瘟膠囊抗病毒治療，同時口服中藥利濕解毒[8]。

2.3 藥物的觀察和護(hù)理 相應(yīng)藥物治療后，本組6例患者出現(xiàn)嘔吐及腹瀉癥狀，水樣便，給予米雅及蒙脫石散調(diào)節(jié)腸道治療，洛賽克抑酸護(hù)胃治療，效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為積極對癥治療，注意維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，預(yù)防低鉀血癥，做好肛周皮膚護(hù)理。由于患者納差、乏力，進(jìn)食主動性差，故在患者單獨(dú)隔離期間，護(hù)士在查房時協(xié)助患者口服藥物和進(jìn)食進(jìn)飲。4例患者在服用洛匹那韋出現(xiàn)ALT/SGPT水平升高，AST/SGOP水平升高，γ-谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高，密切監(jiān)測患者肝功能指標(biāo)，給予天晴甘美100 mg每日1次護(hù)肝降黃疸治療。

2.4 心理護(hù)理 COVID-19傳染性極強(qiáng)，被隔離后，本組中8例患者均有較明顯的焦慮、恐懼和孤獨(dú)感，但總體依從性較好。無親屬探視，患者十分焦慮和恐懼，反復(fù)詢問病情，醫(yī)護(hù)人員通過床邊查房和對講機(jī)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，每次床邊查房時在該患者身邊陪伴30 min以上，患者通過遠(yuǎn)程語音及視頻聊天與其家屬進(jìn)行對話，一定程度減緩了患者及家屬的焦慮情緒[9]。

2.5 出院指導(dǎo) 治愈患者可解除隔離出院，并由當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或公安部門送指定地點(diǎn)繼續(xù)隔離觀察。出院時，發(fā)放患者出院后復(fù)診告知書，再次告知患者出院后繼續(xù)隔離14天，佩戴口罩，勤洗手；出院后3天內(nèi)，醫(yī)院相關(guān)人員對出院患者進(jìn)行電話回訪；隔離期間仍需自我監(jiān)測體溫，如有發(fā)熱等不適癥狀立即聯(lián)系當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)就診。

3 消毒隔離及防護(hù)措施

3.1 區(qū)域劃分管理 醫(yī)院劃分三區(qū)兩通道，設(shè)置清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，分別用藍(lán)色線、黃色線、紅色線標(biāo)志。清潔區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員電梯通道、更衣室等；潛在污染區(qū)包括辦公區(qū)域、內(nèi)走廊、治療室等；污染區(qū)包括病房、外走廊等。區(qū)與區(qū)之間的緩沖間兩側(cè)的門不應(yīng)同時開啟，以減少區(qū)域之間空氣流通。病區(qū)門處于常閉狀態(tài)，負(fù)壓病室及緩沖間氣壓符合要求。一號樓和二號樓的南面連廊為污染通道，北面連廊為清潔通道。隔離方法按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離。

3.2 個人防護(hù) 根據(jù)不同區(qū)域不同操作嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，所有人員正確和熟練使用防護(hù)用品。外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、防護(hù)服等個人防護(hù)用品被血液、體液、分泌物等污染時應(yīng)當(dāng)及時更換。醫(yī)務(wù)人員在脫防護(hù)服每步之間必須進(jìn)行手衛(wèi)生，N95口罩必須離開脫防護(hù)服的區(qū)域最后脫。

3.3 患者管理 疑似和確診患者分開安置。疑似患者單間隔離，確診患者可多人置于同一房間，床間距 >1 米?；颊叩囊磺性\療護(hù)理工作和生活活動均在病房內(nèi)完成。若病情允許，戴醫(yī)用外科口罩。原則上不探視不陪護(hù)?；颊咚袡z查盡量在床邊完成，必須外出檢查所涉及到的各臨床醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)對使用過的器具進(jìn)行終末消毒。

3.4 環(huán)境和物品消毒 病房采用空氣消毒機(jī)消毒，每日≥3 次，每次≥1 小時。對于醫(yī)療器械、診療物品選擇一次性使用診療用品，聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、微泵等實(shí)行專人專用。診療用品消毒每天至少 3 次，選擇 500 mg/L 的含氯消毒液或消毒濕巾，遇污染及時清潔消毒。重復(fù)使用的醫(yī)療器具按“突發(fā)原因不明的傳染病病原體”處置方法，雙層密閉并貼“特殊病原體”標(biāo)記，運(yùn)送至供應(yīng)中心處理。地面、臺面、物品和醫(yī)療器械設(shè)備表面(監(jiān)護(hù)儀、微泵等)用 500 mg/L 的含氯消毒液擦拭或拖地每天 3 次，高頻接觸表面如門把手、計(jì)算機(jī)鍵盤等建議增加消毒次數(shù)。 遇明顯污染時先使用一次性吸水材料去除污染物，再清潔消毒，采用 2000 mg/L的含氯消毒液劑，作用30 min。清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置。患者床單、被套、枕套按傳染病清洗消毒處置，血液、體液污染的按感染性醫(yī)療廢物送指定公司焚燒。

綜上所述，2019冠狀病毒病(COVID-19)是一種急性呼吸道傳染病，傳染性極強(qiáng)。預(yù)防感染性休克，控制繼發(fā)感染，治療肺部炎癥能在一定程度上提高COVID-19患者的治愈率。及時監(jiān)測患者血電解質(zhì)、凝血功能及肝腎功能等指標(biāo)，為正確維持患者水電解質(zhì)酸堿平衡提供依據(jù)。同時掌握COVID-19的傳播途徑，切斷感染源，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離和防護(hù)是預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染的重要措施。面對突如其來的COVID-19疫情，作為傳染病醫(yī)院護(hù)士不僅要嚴(yán)格掌握消毒隔離及自我防護(hù)措施，更要有較強(qiáng)較硬的心理、身體素質(zhì)及面對重大疫情時的核心應(yīng)激能力。同時需具備扎實(shí)的專業(yè)技術(shù)水平，迅速適應(yīng)有限的醫(yī)療條件，嚴(yán)密監(jiān)測和判斷患者病情變化，做好患者疾病癥狀、藥物不良反應(yīng)及恐懼、焦慮心理等各項(xiàng)護(hù)理，以提高臨床治療效果。