韓文文，徐文玨，章國衛(wèi)

(杭州師范大學 醫(yī)學院，浙江 杭州 311121)

血友病是伴X染色體連鎖的隱性遺傳病，因調(diào)控機體凝血因子Ⅷ(FⅧ)或凝血因子Ⅸ(FⅨ)的相應基因發(fā)生突變使凝血因子產(chǎn)生不足而導致。A型血友病(hemophilia A，HA)是由位于X染色體上的F8基因突變引起FⅧ缺乏而導致，男性發(fā)病率約1/5 000，占血友病總數(shù)的80%～85%。A型血友病患者臨床表現(xiàn)與B型血友病相似，均為關(guān)節(jié)和肌肉自發(fā)、反復出血及機體受到損傷后出現(xiàn)凝血障礙。臨床上依據(jù)機體FⅧ活性水平將HA患者分為輕度(FⅧ活性為正常的5%～40%)，中度(FⅧ活性為正常的1%～<5%)和重度(FⅧ活性小于正常的1%)[1]。當前對血友病患者的治療方法為輸注外源性FⅧ制品[2]，但30%的重度HA患者和10%的非重度HA患者對外源FⅧ產(chǎn)生中和性抗體(或稱抑制劑)，降低治療效果的同時加重患者的治療負擔[3-4]。中和性抗體達5 BU (bethesda units)/mL時，輸注外源性FⅧ時將不再產(chǎn)生作用[5]，患者需使用旁路制劑或進行免疫耐受誘導治療。旁路制劑半衰期短、費用高、劑量—效應研究缺乏[6]，免疫耐受誘導治療對產(chǎn)生抑制劑的HA患者成功率約為65%～70%，且存在治療費高、劑量—效應關(guān)系和安全性尚在研究等問題[7]。

1 HA患者抑制劑產(chǎn)生的機制

HA患者抑制劑產(chǎn)生與免疫系統(tǒng)密切相關(guān)。White II等[8]指出胸腺在形成自身耐受庫時，F(xiàn)Ⅷ缺乏可導致抗FⅧ反應性T細胞不被清除，從而使機體在暴露于外源FⅧ制品時能識別非己蛋白發(fā)生免疫應答進而產(chǎn)生中和抗體，同時因機體F8基因突變種類差異(缺失/重復/倒位/易位等突變種類的差異)導致F8基因缺陷形式不同，外加不同個體主要組織相容性復合體表型不同，多種原因致使并非所有患者在治療時均產(chǎn)生抗體。抑制劑的產(chǎn)生涉及多種免疫細胞、免疫分子。Silveira等[9]對HA患者細胞因子譜的分析顯示，存在抑制劑時，腫瘤壞死因子α(TNF-α)陽性單核細胞、中性粒細胞，白細胞介素-5(IL-5)陽性單核細胞、IL-4陽性中性粒細胞和IL-10陽性嗜中性粒細胞、T細胞增加頻率顯著降低。Ding等[10]指出產(chǎn)生抑制劑的患者T調(diào)節(jié)細胞顯著升高。Boulassel等[11]的免疫細胞檢測顯示抑制劑患者B調(diào)節(jié)細胞嚴重降低。Zerra等[12]指出FⅧ制品注射入HA小鼠后，定位于脾臟邊緣區(qū)B細胞，且邊緣區(qū)B細胞耗竭阻止了抑制劑產(chǎn)生。此外機體免疫應答還受自身狀態(tài)及抗原性質(zhì)影響[13]。FⅧ制品如何刺激免疫系統(tǒng)啟動、影響免疫細胞及免疫分子的調(diào)節(jié)是尚在研究中的復雜動態(tài)過程。

2 HA患者產(chǎn)生抑制劑的非遺傳因素

HA患者產(chǎn)生抑制劑受遺傳與非遺傳因素交互影響[14]。遺傳因素主要包括F8突變類型[15]、種族類型及免疫調(diào)節(jié)基因多態(tài)性[16]；非遺傳因素主要包括FⅧ產(chǎn)品類型及轉(zhuǎn)換、治療強度、預防治療、疫苗接種或感染、初次暴露FⅧ制劑的年齡等[17]。

2.1 FⅧ制品類型及轉(zhuǎn)換 當前臨床FⅧ制品分為血漿型FⅧ(pd FⅧ)和重組型FⅧ(rFⅧ)。Varthaman等[18]提出外來FⅧ制品被免疫系統(tǒng)視為危險信號而促進抑制劑的形成。鑒于rFⅧ缺乏pd FⅧ中作為結(jié)合伴侶和保護劑的血管性血友病因子(von Willebrand factor，VWF)及可能的免疫抑制分子，Mannucci等[19]推測rFⅧ比pd FⅧ免疫原性更強。因抑制劑主要發(fā)生于未治療患者(PUPs)初次暴露FⅧ制品的前50個暴露日[20]，F(xiàn)Ⅷ產(chǎn)品類型與抑制劑關(guān)系的研究對象主要為PUPs，觀察抑制劑是否產(chǎn)生的時間通常大于50 d。對于PUPs人群使用不同F(xiàn)Ⅷ制品時抑制劑產(chǎn)生是否有差異，當前研究結(jié)果仍有爭議。Samantha等[21]關(guān)于574名PUPs的隊列研究顯示，使用pd FⅧ和rFⅧ兩種制品患者的抑制劑產(chǎn)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(aHR=0.90，95%CI：0.57～1.41)。而Peyvandi等[22]的隨機對照試驗指出，采用rFⅧ比采用含VWF的pd FⅧ患者的抑制劑發(fā)生率高87%(HR=1.87，95%CI：1.17～2.96)，作為首例FⅧ制品的隨機對照試驗[23]，該研究結(jié)果與部分觀察性研究結(jié)果一致。

研究顯示，F(xiàn)Ⅷ制品轉(zhuǎn)換與抑制劑發(fā)生無關(guān)，即使從全長FⅧ制品轉(zhuǎn)為去除B區(qū)的制品[24]，可能與先前暴露FⅧ的患者因交叉耐受而罕有新抑制劑產(chǎn)生有關(guān)[17]。

2.2 治療強度 Sharathkumar等[25]研究表明，持續(xù)輸注FⅧ比間歇輸注的HA患者抑制劑發(fā)生率高(P=0.02)，提示治療強度影響抑制劑產(chǎn)生。隨后的巢式病例對照研究也支持此結(jié)論[26]。Gouw等[27]對576名重度HA PUPs患者的分析結(jié)果表明，高濃度FⅧ相較于低濃度FⅧ有更高的抑制劑風險(aHR= 2.3，95% CI：1.0～4.8)。Meta分析也顯示暴露于高劑量FⅧ可增加抑制劑形成風險(HR=2.9, 95% CI：2.0～4.2)[23]。雖然多項觀察性研究顯示高治療強度與抑制劑產(chǎn)生相關(guān)，但此因素影響抑制劑產(chǎn)生的生理依據(jù)仍缺乏。

2.3 預防性治療 預防性輸注FⅧ因可預防關(guān)節(jié)損傷惡化而被世界衛(wèi)生組織、國際血友病聯(lián)盟及國際血友病基金會等機構(gòu)推薦[28]。對2歲前或首次關(guān)節(jié)出血前的血友病患者進行預防輸注是當前有條件地區(qū)的首選方案[29]。基于危險信號假設(shè)，少量預防輸注可誘導機體對外源FⅧ耐受而減少抑制劑形成，病例對照研究、隊列研究及系統(tǒng)綜述均支持早期預防輸注可減少抑制劑產(chǎn)生[30-32]。Kurnik等[33]隊列研究顯示，平均10.7月的暴露年齡及每周25 IU/kg的暴露劑量與按需輸注相比，HA患者的抑制劑發(fā)生率降低。而對于臨床預防性輸注開始的時間和劑量應根據(jù)FⅧ水平、關(guān)節(jié)狀態(tài)等評估患者個體需求[32]。

2.5 初次暴露年齡 1992年Ehrenforth等[37]提出，年齡是血友病患者產(chǎn)生抑制劑的危險因素。Lorenzo等[38]的隊列研究指出，重度HA患者不同年齡組暴露FⅧ后抑制劑產(chǎn)生率不同(P=0.03)，暴露年齡越早抑制劑產(chǎn)生率越高，這可能與1歲內(nèi)患者的免疫系統(tǒng)尚不成熟有關(guān)；隨后的隊列研究也持相同結(jié)論(P=0.018)[39]。而Gouw等[31]的研究指出，雖然初次FⅧ暴露年齡不同的患者的抑制劑產(chǎn)生率不同(P=0.005)，但多因素模型調(diào)整治療強度后，抑制劑產(chǎn)生率的差異消失。當前對初次暴露年齡的研究均為觀察性研究，難控制單一變量，且分析時受限于樣本量，因此初次暴露年齡與抑制劑產(chǎn)生的關(guān)系仍需進一步研究。

3 結(jié)語

輸注外源性FⅧ制品的HA患者產(chǎn)生抑制劑受非遺傳因素影響，臨床治療HA患者應考慮早期預防性輸注適合劑量的非FⅧ制品，年齡大于1歲的患者可選擇pdFⅧ制品，避免高強度輸注。同時，HA患者抑制劑產(chǎn)生的非遺傳因素研究仍需進行多中心研究， 并控制混雜變量。