雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉配合綜合護(hù)理在降低單胎初產(chǎn)婦順產(chǎn)會陰側(cè)切中的應(yīng)用效果

賴秋婷 張 楠 陳燕娜 鄭彩珍 李燕娜

廣東省婦幼保健計劃生育服務(wù)中心(普寧 515300)

分娩疼痛是胎兒娩出過程中不可避免的經(jīng)歷，多數(shù)產(chǎn)婦因分娩疼痛而產(chǎn)生恐懼心理[1- 2]，同時隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛持續(xù)加重[3]，產(chǎn)婦往往因明顯加劇的疼痛而不愿主動用力，更加不利于分娩的順利進(jìn)行。近年來有報道顯示[4]，會陰部神經(jīng)阻滯麻醉，能夠促進(jìn)陰道彈性的恢復(fù)，降低分娩疼痛程度，縮短產(chǎn)程。除此之外，會陰部神經(jīng)阻滯麻醉對會陰體、大小陰唇、陰道黏膜均有良好麻醉效果，可有效避免會陰損傷的發(fā)生和減輕會陰損傷程度。劉芳等[5]研究顯示，對自然分娩產(chǎn)婦行品管圈活動患者會陰側(cè)切率為30.1%(包含初、經(jīng)產(chǎn))，對照組會陰側(cè)切率為61.2%(包含初、經(jīng)產(chǎn))，表明護(hù)理可減低會陰側(cè)切率?；谏鲜鲅芯?，我院產(chǎn)科在雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉的基礎(chǔ)上，從人性化角度出發(fā)，采取改進(jìn)分娩前保健教育、強(qiáng)化專科知識技能培訓(xùn)、完善導(dǎo)樂分娩、早期母嬰干預(yù)等綜合護(hù)理管理措施。李琦琳等報道了綜合護(hù)理在自然分娩會陰切傷口的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)綜合護(hù)理可助力自然分娩，降低切口感染率(0.36%/2.80%)，減輕產(chǎn)婦的痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年7月—2019年12月在我院選取年齡20～34周歲、孕周37周～41+6周、初產(chǎn)、單胎、嬰兒為活產(chǎn)的經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦110例為研究對象，超聲提示單胎頭位，子宮前壁下端肌層連續(xù)，估計胎兒體質(zhì)量≤4 000 g。排除有嚴(yán)重妊娠合并癥、惡性腫瘤者或精神疾病障礙者。將所有產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組產(chǎn)婦55例，兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、胎兒體質(zhì)量等方面差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 n=55

1.2 方法

1.2.1 兩組麻醉方法 觀察組為雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉法： 在產(chǎn)婦子宮口開全后，對其進(jìn)行第二產(chǎn)程的分娩教育，根據(jù)產(chǎn)婦體力情況指導(dǎo)如何正確使用腹壓，使胎先露勻速撥露，當(dāng)胎頭撥露橫徑達(dá)至1～2 cm時上臺準(zhǔn)備接生。接生者端坐于產(chǎn)婦臀側(cè)，調(diào)整產(chǎn)床至適當(dāng)高度，將食指、中指深入產(chǎn)婦陰道當(dāng)觸及坐骨棘和骶棘韌帶后，選取7號穿刺針于坐骨結(jié)節(jié)到肛門中點處進(jìn)針，于坐骨棘內(nèi)側(cè)約10 mm處穿過骶棘韌帶，在出現(xiàn)突破感后進(jìn)行抽吸，抽吸未見回血開始注入2%利多卡因5 mL。同法再進(jìn)行另一側(cè)麻醉。對照組為局部浸潤麻：根據(jù)產(chǎn)婦體力情況指導(dǎo)正確使用腹壓，使胎先露勻速撥露，當(dāng)胎頭撥露橫徑達(dá)2～3 cm時上臺準(zhǔn)備接生。2%利多卡因5 mL直接注入切開部位。

1.2.2 對照組護(hù)理方法 給予常規(guī)護(hù)理，包括保持良好的待產(chǎn)環(huán)境、產(chǎn)前分娩知識宣教、分娩時告知使用腹壓的正確時間及方法等。

1.2.3 觀察組護(hù)理方法 實施綜合護(hù)理。

(1)分娩前保健教育：待產(chǎn)時每名孕婦均由1名護(hù)士陪同進(jìn)行，詳細(xì)掌握孕婦及胎兒情況，通俗易懂的向孕婦講解陰道分娩及雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉的相關(guān)知識，指導(dǎo)患者做好迎接分娩的身心、物品準(zhǔn)備，使其了解并掌握分娩的先兆，根據(jù)孕婦的宮縮情況隨時準(zhǔn)備將其送入產(chǎn)房。

(2)導(dǎo)樂分娩：產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后由助產(chǎn)士全程進(jìn)行陪伴，對產(chǎn)婦進(jìn)行全程心理指導(dǎo)，講解整個產(chǎn)程的過程以及雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉的獲益，增加分娩信心。鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水，保證足夠液體攝入。指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮來臨時，采用“拉瑪澤呼吸法”克服宮縮疼痛。在宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的配合宮縮用力。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確合理的分配體力，避免產(chǎn)程中大喊大叫、扭動身體等過度消耗體力行為。整個產(chǎn)程過程中，認(rèn)真傾聽產(chǎn)婦主訴，必要時給予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎心變化和先兆子宮破裂征象等，如有異常，立刻通知醫(yī)生并給予處理。

(3)早期母嬰干預(yù)：①乳房按摩：產(chǎn)婦順利分娩后1～6 h內(nèi)，由具有專業(yè)資格的乳房按摩師，進(jìn)行乳房按摩，以疏通乳腺管，加速乳汁排出；同時按摩刺激乳頭，進(jìn)而反射性刺激腦垂體分泌催乳素，使乳汁分泌增加。②心理干預(yù)：分娩7 d內(nèi)護(hù)士每天定期至產(chǎn)婦床旁進(jìn)行面對面溝通，采取安慰、疏導(dǎo)等方式消除產(chǎn)婦不良情緒，并通過信息支持，如向產(chǎn)婦及時提供嬰兒的近況、信息和照片，進(jìn)而使產(chǎn)婦心理舒暢。③皮膚接觸：胎兒娩出后，在完成相關(guān)檢查及常規(guī)護(hù)理后，讓新生兒與產(chǎn)婦有親密的皮膚接觸，時間為30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

指標(biāo)：①觀察比較兩組患者產(chǎn)婦會陰情況；②觀察比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程持續(xù)時間；③觀察比較兩組產(chǎn)婦VAS評分、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、依從性及滿意度情況。

標(biāo)準(zhǔn)：新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照實用新生兒學(xué)[6]，Apgar評分≤7分為新生兒窒息。產(chǎn)后出血：采用稱重法、容積法測量產(chǎn)后出血量，產(chǎn)后24 h陰道出血量>500 mL診斷為產(chǎn)后出血[7]。依從性評價標(biāo)準(zhǔn)：好：完全遵照助產(chǎn)士的指導(dǎo)及協(xié)助配合分娩；一般：胎兒娩出的過程中，產(chǎn)婦基本能夠配合助產(chǎn)士的指導(dǎo)[8]；差：產(chǎn)婦拒不配合助產(chǎn)士的指導(dǎo)及協(xié)助。依從率=(好+一般)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦會陰損傷情況調(diào)查比較

同對照組比較，觀察組產(chǎn)婦會陰側(cè)切發(fā)生率更低(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 兩組患者產(chǎn)婦會陰損傷情況比較 [n=55，n(%)]

兩組均無出現(xiàn)會陰Ⅲ度裂傷、會陰無裂傷、陰道壁血腫, 會陰損傷皆為100%。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間調(diào)查比較

同對照組比較，觀察組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間均短于對照組(P<0.05)，結(jié)果如下表3所示。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間調(diào)查比較

2.3 兩組產(chǎn)婦新生兒窒息、VAS評分、產(chǎn)后出血、依從性及滿意度比較

同對照組相比，觀察組產(chǎn)婦在VAS評分、依從性及滿意度指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，而新生兒窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦新生兒窒息、VAS評分、產(chǎn)后出血、依從性及滿意度比較 n=55

3 討 論

分娩疼痛對于產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦心理影響較大，易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)過度的心理壓力[8]。然而過度的心理負(fù)擔(dān)，可引起分娩疼痛明顯增加，影響分娩的順利進(jìn)行。楊春仙等研究顯示[9]，雙側(cè)會陰阻滯麻醉充分松弛會陰部組織，顯著減少會陰損傷，降低新生兒窒息發(fā)生率，減輕產(chǎn)婦痛苦。王蓮等[10]報道顯示，雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉可使陰部組織松弛，縮短產(chǎn)程時間，減輕會陰部疼痛,提高無保護(hù)會陰接生成功率。馮小明[11]、王春瓊[12]研究顯示，在會陰神經(jīng)阻滯麻醉基礎(chǔ)上行干預(yù)護(hù)理可降低會陰損傷發(fā)生，改善分娩結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者會陰損傷率都是100%、觀察組會陰Ⅰ～Ⅱ度裂傷比對照組多，但觀察組大幅降低了會陰側(cè)切率(P<0.05)，一定程度上減輕了會陰損傷的程度。分析原因可能為：①會陰神經(jīng)阻滯麻醉是將麻醉劑注射于陰部神經(jīng)干周圍，為區(qū)域性麻醉，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，既能達(dá)到有效的止痛效果，又不影響上半身各種反射機(jī)制，使產(chǎn)婦保持清醒狀態(tài)，有效配合產(chǎn)程，降低會陰損傷程度[13]；②同時雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)可以促進(jìn)會陰部皮膚肌肉彈性的恢復(fù)，使其良好的伸展，會陰部組織得到最好的松弛；③本研究所采取的干預(yù)措施是充分了解分娩過程中會陰損傷的影響因素，制定了個性化的綜合護(hù)理措施，從而提高產(chǎn)婦分娩過程中的配合度，進(jìn)一步降低會陰損傷的程度。

觀察組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間均較對照組縮短(P<0.05)，原因可能為：①胎頭撥露橫徑達(dá)1～2 cm時，立即行雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉，恢復(fù)陰道、會陰彈性，使其充分松弛，減輕了盆底組織對胎頭的阻力，使胎頭更快通過陰道，縮短第二產(chǎn)程，同時雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉能夠較好地配合使用腹壓，使胎兒勻速下降，減少軟產(chǎn)道裂傷的同時，進(jìn)一步縮短第二產(chǎn)程[14- 15]；②綜合護(hù)理的實施能夠從心理上和精神上提高了分娩中的耐痛域，幫助縮短產(chǎn)程。

觀察組產(chǎn)婦在VAS評分、依從性及滿意度指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，而在新生兒窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生情況比較無差異(P>0.05)，表明雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉配合綜合護(hù)理有助于減輕患者的疼痛，提高分娩依從性及滿意度。而新生兒窒息比較無差異，目前醫(yī)療水平已大幅度提升，新生兒窒息的發(fā)生率持續(xù)下降。而產(chǎn)后出血的結(jié)果與郭路等[16]報道結(jié)果不一致，其原因可能是由于研究納入例數(shù)較少，很難真正統(tǒng)計出產(chǎn)后出血的差異情況。

綜上所述，采用雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉配合綜合護(hù)理能降低初產(chǎn)順產(chǎn)產(chǎn)婦會陰側(cè)切率，減輕了會陰損傷的程度，減輕患者疼痛，縮短產(chǎn)程，提高產(chǎn)婦依從性及滿意度，具有較高的臨床推廣價值。