劉詩怡，劉永瑞(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510405)

全球共有蛇類3 340多種，我國有210多種，其中毒蛇共60余種[1]。國內每年被毒蛇咬傷約20萬人次，致死近萬人[2]。蛇咬傷的發(fā)生地點多在農(nóng)田、野外的樹林草叢中[3-5]，但隨著近年城市綠化改善，戶外活動興起以及部分地區(qū)的飲食風俗等原因，城鎮(zhèn)內的蛇咬傷發(fā)生比例也不斷增加。無論咬傷地點是在野外還是城市，在患者送達醫(yī)療機構或者急救人員到達現(xiàn)場前，正確規(guī)范的現(xiàn)場急救對于降低傷者的死亡率和致殘率都非常重要。

我國在2016年發(fā)表了《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識(2016版)》(以下簡稱《中醫(yī)共識》)，2018年發(fā)表了《2018年中國蛇傷救治專家共識》(以下簡稱《蛇傷共識》)，2015年由人民衛(wèi)生出版社出版了“十二五”規(guī)劃教材《內科學》(供8年制及7年制臨床醫(yī)學專業(yè)用)(以下簡稱8年制教材)，2018年出版了“十三五”規(guī)劃教材《急診與災難醫(yī)學(第3版)》(供5年制臨床醫(yī)學專業(yè)用)(以下簡稱急診教材)和《內科學》(供5年制臨床醫(yī)學專業(yè)用)(以下簡稱本科教材)。對比其中涉及蛇傷現(xiàn)場急救的內容，發(fā)現(xiàn)存在不少分歧甚至自相矛盾之處。筆者不揣淺薄，結合國際上的相關指南文獻和研究結果，以及自身經(jīng)驗，對蛇傷現(xiàn)場急救的幾個問題進行探討。

1 是否應該綁扎傷肢？

急診教材中建議以手帕、布條或者長襪等，在最短時間內結扎傷口近心端，松緊度要求達到阻斷靜脈和淋巴回流且不妨礙動脈血供應，同時提出每隔30 min松解綁扎1次，每次1～2 min[6]；8年制教材建議在傷口近心端5～10 cm處以寬2.5 cm的繃帶綁扎，至傷口經(jīng)手術處理或應用抗蛇毒血清后可松開[2]；本科教材推薦在傷口上方的近心端以繃帶結扎壓迫，也推薦壓力繃帶法用于神經(jīng)毒毒蛇咬傷，但禁止用止血帶綁扎[7]；中醫(yī)共識提出被毒蛇咬傷后，可用止血帶或繃帶，在傷口近心端上方進行縛扎，每隔15～20 min放松1～2 min[8]；蛇傷共識則僅僅推薦了繃帶加壓固定或者加壓墊法，對于其他各種綁扎法一律不作推薦[9]。

查閱國外蛇傷相關指南和專著，則對除繃帶加壓固定或加壓墊法之外的其他傳統(tǒng)綁扎法均持否定態(tài)度。《澳大利亞蛇傷診斷治療實踐指南》、世界衛(wèi)生組織(WHO)的《東南亞蛇傷指南》和《非洲蛇傷指南》、國際野外醫(yī)學協(xié)會(WMAI)的野外與救援醫(yī)學實地指南、美國國家急救醫(yī)療技術員協(xié)會(NAEMT)的院前創(chuàng)傷生命支持教程等都僅推薦繃帶加壓固定法和加壓墊法，對其他綁扎法均不推薦[10-13]。WHO的《東南亞蛇傷指南》中甚至專門以黑色加粗字體強調絕不可再推薦以止血帶、繃帶、繩索等進行傳統(tǒng)綁扎方法[11]。

國外研究發(fā)現(xiàn)，蛇咬傷患者無論是否及時現(xiàn)場吸吮毒液、使用止血帶，與沒有任何院前救援相比反而增加了局部腫脹的發(fā)生率[14]，也有研究發(fā)現(xiàn)止血帶綁扎增加了局部毒素的吸收和局部損傷的嚴重度[15]，顯著增加了皮膚移植的風險[16]和抗蛇毒血清的用量[17]。

目前認為，蛇毒毒素通過皮下組織靜脈及淋巴管回流被吸收，早期快、后期慢，呈單峰長尾曲線型，一般1h內吸收毒素約70%[18]。實驗證明，毒蛇咬傷后，蛇毒在3～5 min內就可進入血循環(huán)，30 min左右在血中就可達到最高濃度，藍海等通過對82例蛇傷局部結扎問題分析，認為結扎不能有效地阻止和減緩蛇毒的吸收，不能減少危重病例的發(fā)生率[19]。筆者分析其原因，除了蛇毒吸收速度快之外，可能還存在以下兩個方面，一是現(xiàn)場急救絕大多數(shù)由傷者本人或目擊群眾完成，難以把握準確的綁扎松緊度，過松過緊均有害無益，且慌亂狀態(tài)下為了完成綁扎而劇烈活動會引起肌肉收縮，加快蛇毒吸收；二是僅阻斷靜脈回流而不阻斷動脈灌注，有可能造成傷肢局部淤血腫脹乃至壞死。

鑒于以上理由，筆者認為蛇傷的現(xiàn)場急救措施當中應該采納WHO的推薦意見，不推薦使用止血帶、繃帶、繩索等傳統(tǒng)的綁扎方法，且應明確強調其危害。

2 是否應該吮吸和冰（冷）敷？

急診教材建議有條件時以冰塊冰敷傷肢或將傷肢浸入4℃～7℃的冷水中，3～4 h后改用冰袋冷敷，持續(xù)24～36 h，同時建議有茶杯的時候對傷口做拔火罐處理，沒有條件時可用無損傷的嘴吮吸傷口排毒[6]；8年制教材建議可用吸引器從傷口處持續(xù)吸引，但應避免口吸污染傷口，同時認為局部冰敷雖有助緩解疼痛但不能延緩蛇毒擴散，并可加重組織損傷或壞死，故不主張局部冰敷[2]；本科教材認為專業(yè)急救人員可在現(xiàn)場對非血循毒蛇傷者行傷口切開后進行吸吮或擠壓排毒[7]；《中醫(yī)共識》認為可用拔火罐的方法負壓吸出傷口處的血性分泌物，達到減少蛇毒吸收和減輕局部腫脹的作用，但不建議用口吮吸傷口吸出毒液[8]?！渡邆沧R》推薦在有條件時迅速負壓吸出局部蛇毒，同時配合應用可破壞局部蛇毒的藥物傷口內注射，但未說明“有條件時”中的“條件”具體所指為何[9]。兩份專家共識均未推薦進行局部冰敷。

《澳大利亞蛇傷診斷治療實際指南》未對吮吸和冰敷給出推薦意見，WHO指南則明確反對局部吮吸和冰袋冰敷[11-12]，認為沒有效果且可能造成傷害。NAEMT的教程也明確提出不要在入院前進行吮吸和冰敷，要求將蛇傷吸引裝置撤出院前急救裝備且永不再用[13]。

國外研究發(fā)現(xiàn)，吸引對于局部蛇毒的清除并無任何意義[20-21]；而在北美洲響尾蛇咬傷患者身上觀察到冰敷會增加局部組織的破壞[22]。國內文獻對于吸引，包括各類負壓吸引和拔火罐等的研究多為院內開展，而對于冰敷治療的單獨研究極少。

根據(jù)上述國內外觀點和研究結果，吮吸和冰(冷)敷目前均無有力證據(jù)支持有益，卻有證據(jù)證明有害。現(xiàn)場急救的首要目標是維持傷者生命穩(wěn)定的情況下盡快轉運至醫(yī)療機構，盲目耗費時間去進行此類操作實無必要，故而筆者認為，吮吸和冰(冷)敷不宜在現(xiàn)場急救措施中推薦。至于用嘴吮吸傷口排毒，更是非常危險，應明確禁止。

3 其他傳統(tǒng)處理方法

我國民間有大量廣為流傳的現(xiàn)場急救方法，包括火燒、擠血、局部切開放血、針刺放血、應用草藥內服外敷等。中醫(yī)共識中提出了包括切開擴創(chuàng)、針灸、拔罐等治療方法，但未明確說明是現(xiàn)場急救還是院內應用[8]。《蛇傷共識》則指出，除有效的負壓吸毒和破壞局部蛇毒的措施外，避免迷信草藥和其他未經(jīng)證實或不安全的急救措施，要盡量實施無傷害處理，避免無效的耗時性措施[9]。

WHO指南中明確提出，這些傳統(tǒng)的現(xiàn)場急救方法目前均無證據(jù)證明有效，反而有大量文獻報道有害，因此絕不提倡應用[11]。筆者所在科室多年來臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場對傷處盲目切開、針刺、火燒等，會造成局部組織破壞更為嚴重，出血難止，甚至導致組織潰爛，嚴重感染；也有患者為了等待旁人配置使用蛇傷草藥而延誤至呼吸心跳停止方才送院。故而我們認為諸如火燒、擠血、切開、針刺、應用草藥等方法均不建議在現(xiàn)場急救中應用。

4 致傷蛇的處理方法

對于致傷蛇的處理，急診教材建議“將傷者與蛇隔離，防止再次咬傷，可用木棍、專用器具等移開，必要時可以將蛇殺死”[6]，8年制教材、本科教材和中醫(yī)共識均未對處理方式給出意見，蛇傷共識則推薦首先要立即遠離被蛇咬的地方，可用棍棒或其他工具促使咬住不放的蛇離開，同時盡量記住蛇的基本特征，有條件時可以拍照，但必須避免裸手去捕捉或拾撿蛇，以免二次被咬[9]。

WMAI的指南明確推薦不要殺蛇，WHO的《東南亞蛇傷指南》中更以加粗字體提醒，由于存在危險所以千萬不要嘗試去殺死蛇，假如蛇已被殺死，那么可以與傷者一同送往醫(yī)院，但是必須避免裸手去拿蛇。同時WHO的指南也建議，如果有條件，可以近距離拍攝蛇的照片帶去醫(yī)院以幫助專家鑒別蛇種[11]。

根據(jù)筆者所在科室經(jīng)驗，部分傷者或陪同來院者會在現(xiàn)場花費時間和精力去嘗試殺死蛇，以便帶來醫(yī)院供醫(yī)生辨認，部分傷者或目擊者采用手機拍照，另有部分則僅是記住了蛇的一些基本特征。那些沒有將蛇帶來或拍照而是僅記住了基本特征的，通過辨認科室提供的彩色圖譜，結合流行病學、牙痕、傷者的臨床綜合征表現(xiàn)等，絕大多數(shù)均可明確蛇毒類型并給予相應的治療?，F(xiàn)場急救時，殺蛇會引起劇烈運動，加快蛇毒吸收，也可能為了殺蛇而延誤送院時間，甚至造成多人被咬，這都是得不償失的。

故而筆者認為，在現(xiàn)場急救中，應建議盡快遠離蛇，記住蛇的基本特征，有條件時可以拍照，但禁止去殺蛇和裸手去撿拾蛇。

綜合以上可以發(fā)現(xiàn)，我國目前最新的多個版本的教材與兩份蛇傷專家共識在現(xiàn)場急救方面存在一些較為明顯的分歧，而與國際同類指南相比，也有部分內容相左。總體來看，我國的蛇傷共識與國際指南最吻合，基本完全采納了WHO指南的意見。

5 蛇傷的現(xiàn)場急救方法應該注意的幾個方面

其一，蛇傷的現(xiàn)場急救基本為非專業(yè)急救人員進行，其醫(yī)學素養(yǎng)、心理素質、操作水平均無法與專業(yè)急救人員相提并論，因此不應在現(xiàn)場急救時推薦例如綁扎、負壓吸引、切開、拔罐、冰敷等操作。此類操作既無獲益證據(jù)，反而可能加重傷情，在現(xiàn)場急救驚慌失措的情況下，是不適宜進行的。部分操作例如針灸、拔罐、負壓吸引、切開等，可能在院內經(jīng)醫(yī)務人員評估后進行會有獲益，但不應盲目將其應用范圍前移至現(xiàn)場。

其二，目前全世界公認對毒蛇咬傷最有價值的治療手段是應用抗蛇毒血清，而抗蛇毒血清的應用和其他高級生命支持手段均需要在院內開展，因此蛇傷現(xiàn)場急救的推薦應言辭明確的強調一個核心，即是盡快將傷者送往有救治能力的醫(yī)療機構，任何現(xiàn)場急救都必須以盡快送院為前提。

其三，“安全第一”和“不傷害”是現(xiàn)場急救的基本原則，其對象既包括患者，也包括急救者和圍觀人員。以嘴吮吸毒液、嘗試殺蛇、裸手撿拾蛇、盲目切開、火燒傷口等措施，對患者、施救者和圍觀人員的安全均有嚴重威脅，可能造成更大的傷害，絕不應推薦。正如我國蛇傷指南所表述的，“要盡量實施無傷害處理，避免無效的耗時性措施”[9]。

教材和專家共識都是較為權威的診療規(guī)范，既供醫(yī)學生學習，也是臨床醫(yī)務人員開展診療活動的重要參考，更是醫(yī)療糾紛鑒定的依據(jù)，編寫時應該盡量做到正確嚴謹。我國目前針對蛇傷現(xiàn)場急救的規(guī)范研究開展較少，很多沿襲已久的傳統(tǒng)急救理念與方法是否正確并未得到證實，反而其中部分已被國外研究證明無效且有害。筆者拋磚引玉，提出上述觀點供各位同道探討，期望共同努力，讓我國蛇傷的救治水平不斷進步。