中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)皮膚腫瘤專業(yè)委員會(huì)

外科手術(shù)是皮膚惡性腫瘤治療中的主要方法,但是局部治療的徹底性和患者局部外觀的完整性、美觀度往往不可兼得[1]。近年來,隨著外科手術(shù)技術(shù)水平的提高,結(jié)合腫瘤學(xué)診療理念的不斷深入,在保證腫瘤安全性的前提下對(duì)局部組織缺損進(jìn)行皮瓣修復(fù)及美容外科治療,成為皮膚腫瘤外科領(lǐng)域重要的發(fā)展方向。越來越多的研究證據(jù)顯示,在無法直接閉合切口的皮膚腫瘤外科手術(shù)中應(yīng)用皮瓣修復(fù)組織缺損,不僅確保了皮膚腫瘤手術(shù)切除的安全外科的要求,而且可以不同程度達(dá)到生物學(xué)功能重建,還可以獲得良好的美容效果,改善患者的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)皮膚腫瘤的活檢病理診斷由皮膚外科完成,而腫瘤切除手術(shù)則由皮膚外科、腫瘤外科、整形外科、普通外科等不同學(xué)科完成。由于皮膚腫瘤的外科治療理念的差異化,皮膚腫瘤外科規(guī)范化治療程度參差不齊,影響了皮膚腫瘤整體的臨床療效。根據(jù)腫瘤外科的規(guī)范化診療原則,在規(guī)劃、實(shí)施皮膚腫瘤外科手術(shù)的過程中,應(yīng)該樹立多學(xué)科合作的理念[2]。皮膚腫瘤尤其是皮膚惡性腫瘤的治療目標(biāo)需要在病理診斷的基礎(chǔ)上依據(jù)腫瘤學(xué)的理念明確切除范圍、設(shè)計(jì)外科手術(shù)計(jì)劃,局部軟組織缺損利用整形外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)重建,以期達(dá)到良好的臨床效果和美容外觀。

本共識(shí)編撰工作組以中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)皮膚腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員為主體,核心成員涵蓋皮膚外科、腫瘤外科、整形修復(fù)外科、病理科、影像科及護(hù)理等學(xué)科。編撰本共識(shí)旨在為皮膚惡性腫瘤外科的手術(shù)切除和組織修復(fù)重建的治療過程中提供最佳的診療建議,從而提升皮膚腫瘤外科手術(shù)的臨床規(guī)范水平,優(yōu)化治療結(jié)果,并且極大地提高患者滿意度。通過對(duì)涉及皮膚腫瘤外科治療原則、組織缺損修復(fù)基本原則、常用修復(fù)方式的類型、常見部位的缺損修復(fù)原則、術(shù)后并發(fā)癥及處理、護(hù)理措施及隨訪等內(nèi)容,根據(jù)專家意見撰寫共識(shí),反復(fù)論證成文以饗讀者。

1 皮膚惡性腫瘤的治療策略

1.1 皮膚惡性腫瘤外科治療原則 皮膚腫瘤最主要的治療方式是外科手術(shù)切除,皮膚良性腫瘤多數(shù)通過邊緣切除手術(shù)就可以確保臨床療效,還可以通過磨削、燒灼、冷凍等治療方式來達(dá)到治療目的。而對(duì)于皮膚惡性腫瘤,通過外科手術(shù)獲得良好的外科邊界仍然是最主要的治療手段[3]。廣泛切除手術(shù)旨在將腫瘤連同周圍一定范圍的正常組織一并切除來達(dá)到廣泛切除的外科邊界,即顯微鏡下無腫瘤殘留(R0切除),降低復(fù)發(fā)率,提高局部控制率[4]。依據(jù)皮膚惡性腫瘤的不同病理類型以及局部浸潤(rùn)狀況,按照腫瘤的危險(xiǎn)程度分為低危組和高危組,設(shè)計(jì)不同的擴(kuò)大范圍進(jìn)行廣泛手術(shù)切除。

廣泛切除手術(shù)通常會(huì)造成較大的軟組織缺損而不能直接縫合,而需要對(duì)軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)重建來達(dá)到一期閉合切口,以利于術(shù)后及早進(jìn)行術(shù)后的抗腫瘤綜合治療。因此,皮膚惡性腫瘤的廣泛切除手術(shù)不能以縮小切除范圍來達(dá)到閉合切口的目的,縮小手術(shù)切除范圍將直接導(dǎo)致外科邊界不良,手術(shù)野可能存在腫瘤殘留,會(huì)增加手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。多種因素可能影響手術(shù)治療成功率,包括腫瘤的分期、解剖部位、侵犯深度、腫瘤大小、浸潤(rùn)周圍組織的情況、是否需要一期閉合切口、軟組織修復(fù)重建等。腫瘤的病變范圍、手術(shù)切除外科邊界和手術(shù)方式及技巧是重要的影響因素。因此,在明確腫瘤組織學(xué)診斷基礎(chǔ)上制定完善的術(shù)前計(jì)劃,選擇適宜的組織缺損修復(fù)重建方式對(duì)于確保臨床療效至關(guān)重要。

1.2 組織缺損修復(fù)基本原則 在充分認(rèn)識(shí)到皮膚惡性腫瘤軟組織缺損修復(fù)重建重要性的基礎(chǔ)上,對(duì)所有患者的手術(shù)切除方式和修復(fù)重建方式?jīng)Q策都應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論決定,方案制定依據(jù)應(yīng)包含腫瘤切除和修復(fù)重建兩方面的考量。建議患者參與診療流程的制定,并對(duì)組織缺損修復(fù)重建的方式、手術(shù)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)和獲益,可能面臨的后續(xù)治療可能性充分知曉,以利于圍手術(shù)期患者的支持與配合?？傮w而言,皮膚惡性腫瘤組織缺損修復(fù)原則是在以確保規(guī)范切除保證切除緣安全的基礎(chǔ)上,對(duì)組織缺損較大無法直接縫合的病例選擇適宜的缺損修復(fù)方式,以達(dá)到修復(fù)缺損的基本目標(biāo),進(jìn)而期待局部功能重建,追求外觀美容的治療目標(biāo)[5]。組織缺損的修復(fù)重建主要是以修復(fù)缺損、恢復(fù)功能、外觀美容為目的,因此修復(fù)方式的選擇也要明確組織缺損的具體情況,包括軟組織缺損的部位、大小、深度、創(chuàng)面條件、周圍的皮膚條件及血液供應(yīng)情況。為了盡早在皮膚惡性腫瘤術(shù)后進(jìn)行后續(xù)綜合抗腫瘤治療,在條件允許的情況下盡量爭(zhēng)取在一期完成軟組織缺損修復(fù)。

對(duì)于軟組織缺損具體選擇何種方式,應(yīng)根據(jù)受區(qū)情況,結(jié)合供區(qū)情況以及修復(fù)目的來權(quán)衡利弊,遵循由簡(jiǎn)到繁的原則。修復(fù)原則堅(jiān)持重建階梯和電梯原則并重,大多數(shù)患者按照重建階梯原則可以達(dá)到較好的修復(fù)重建效果。即能用游離皮片修復(fù)的創(chuàng)面就不必用局部皮瓣進(jìn)行修復(fù);能用局部任意皮瓣修復(fù)就不用帶蒂組織瓣;能用帶蒂組織瓣修復(fù)就不用吻合血管的游離血管蒂皮瓣。而對(duì)于特殊部位和局部供區(qū)組織條件不具備的情況,按照個(gè)體化情況應(yīng)用電梯原則采用穿支皮瓣可能會(huì)更可行。尤其對(duì)于顏面部位的皮膚惡性腫瘤患者,進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估同時(shí)兼顧患者對(duì)于美容的期望意愿也是手術(shù)決策制定的重要依據(jù)。皮膚惡性腫瘤組織缺損修復(fù)時(shí),應(yīng)優(yōu)先選用組織膚色、質(zhì)地、厚度近似,轉(zhuǎn)移方便的鄰位受區(qū),針對(duì)不同受區(qū)組織缺損的深度來決定移植組織的厚薄。皮膚惡性腫瘤一般廣泛切除術(shù)后不會(huì)造成大量肌肉組織的缺失,大多數(shù)情況下游離皮片移植、皮瓣、筋膜皮瓣就可以滿足缺損修復(fù)要求。而對(duì)于深度組織缺損和需要同時(shí)重建缺損部位肌肉功能,應(yīng)選用肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。而對(duì)于游離組織瓣的選擇,盡量選取血管恒定、變異較小、易于切取的組織瓣;重視對(duì)供區(qū)部位功能和形態(tài)的影響評(píng)估,盡量選取位置隱蔽,對(duì)外觀影響較小的組織瓣。

2 常用修復(fù)方式的類型與適應(yīng)證

2.1 游離皮片移植術(shù) 游離皮片移植術(shù)是應(yīng)用不包括皮下脂肪組織的表皮,或包含部分或全部真皮的完全離體的皮膚修復(fù)組織缺損的移植。凡超過皮膚全厚,但無深部組織結(jié)構(gòu)裸露的體表皮膚軟組織缺損,不論其為無菌、污染創(chuàng)面,或有感染的肉芽創(chuàng)面,面積較大不可能直接縫合,而有一定血運(yùn)條件者,都可應(yīng)用皮片移植修復(fù)。游離皮片移植是皮膚腫瘤外科最常采用的治療手段之一[6]。皮片移植后的存活完全依靠受皮創(chuàng)面的良好血管床,如受皮創(chuàng)面血運(yùn)極其貧乏,或存在大于1 cm×1 cm無血區(qū)均非皮片移植的適應(yīng)證?？傮w上皮片越薄成活率越高,但遠(yuǎn)期收縮率亦大,皮片的耐磨性差。而皮片越厚成活的要求越高,皮片的收縮率低,皮片的耐磨性大,且與深部組織有一定的移動(dòng)性。因此,對(duì)于大多數(shù)游離皮片移植選擇與軟組織缺損部位皮膚近似厚度的中厚皮片移植為宜;而對(duì)于創(chuàng)面組織條件較差、分泌物較多或感染較嚴(yán)重的患者,宜選用較薄的刃厚郵票狀或網(wǎng)狀植皮以提高植皮的存活率。

2.2 局部皮瓣 局部皮瓣也可稱為任意皮瓣,皮瓣通常不帶有軸型營(yíng)養(yǎng)血管,其血運(yùn)主要依賴皮瓣蒂部的細(xì)小血管。局部皮瓣通過改變和調(diào)整局部皮膚的位置進(jìn)行修復(fù)組織缺損,而皮瓣本身不能增加皮膚組織容量。手術(shù)按照切除病變、填補(bǔ)缺損、移位錯(cuò)位等為特征,操作簡(jiǎn)單,皮膚色澤、質(zhì)地與厚度均與受區(qū)相似,是較好的修復(fù)皮膚軟組織缺損的方法[7]。局部皮瓣根據(jù)其轉(zhuǎn)移方式不同有多種方式可以選擇,可按皮膚軟組織缺損的部位和形狀選用適當(dāng)?shù)木植科ぐ?為了確保皮瓣成活,剝離皮瓣時(shí)其蒂部不能太薄,以免損傷血管過多而致皮瓣血運(yùn)障礙。皮瓣需要適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)寬比例進(jìn)行設(shè)計(jì)和切取,過長(zhǎng)的皮瓣易出現(xiàn)遠(yuǎn)端缺血壞死。通常局部皮瓣的長(zhǎng)寬比例為1∶1;面部皮膚血運(yùn)豐富,長(zhǎng)寬比例可達(dá)到(1.5～4)∶1[8]。常見的局部皮瓣包括:① 推進(jìn)皮瓣:常用的有矩形推進(jìn)皮瓣、V-Y推進(jìn)皮瓣,主要適合于修復(fù)局部缺損較小的軟組織缺損;② 旋轉(zhuǎn)皮瓣:常用的有弧形旋轉(zhuǎn)皮瓣、菱形皮瓣、雙葉皮瓣,可以充分利用組織缺損周圍的皮膚延展性,修復(fù)較大的軟組織缺損。尤其菱形皮瓣是皮膚腫瘤軟組織修復(fù)常用的局部皮瓣;③ 交錯(cuò)皮瓣:也稱對(duì)偶三角瓣,常用的為“Z”字成形術(shù),通過根據(jù) “Z”字中軸長(zhǎng)度以及與兩側(cè)臂的角度估算出預(yù)計(jì)的長(zhǎng)度,皮瓣各邊長(zhǎng)相等,變位縫合后切口平整,并可按需要演變出多種術(shù)式,應(yīng)用靈活[9]。

2.3 帶蒂組織瓣 帶蒂組織瓣移植術(shù)是將帶有血管蒂的皮瓣、肌皮瓣通過局部轉(zhuǎn)移或移位的方法來修復(fù)鄰近的組織缺損、重建功能、改善外觀的修復(fù)重建手術(shù)。組織瓣不同于傳統(tǒng)的局部皮瓣,其內(nèi)含有營(yíng)養(yǎng)血管,切取范圍不受長(zhǎng)寬比例的限制,可以修復(fù)較大的局部軟組織缺損。術(shù)后組織瓣血運(yùn)豐富,抗感染力強(qiáng),組織愈合快;又不需要吻合血管和特殊設(shè)備,手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全、成功率高[10-11]。帶蒂組織瓣的設(shè)計(jì)是否合理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。皮瓣設(shè)計(jì)按照點(diǎn)線面弧的設(shè)計(jì)原則,即先確定皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸,標(biāo)明軸心線,明確旋轉(zhuǎn)半徑,劃出皮瓣輪廓,按照順行切取/逆行切取的方式切取組織瓣。依據(jù)不同的修復(fù)情況,選擇易位、推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)、交叉不同的轉(zhuǎn)移方式,將帶蒂組織瓣轉(zhuǎn)移至軟組織缺損區(qū),完成修復(fù)[12]。因帶蒂組織瓣具有多層次的組織結(jié)構(gòu),適用于切除較為深在而多層次組織缺損的患者,不僅能夠修復(fù)皮膚缺損的功能。還具有填充深在組織缺損,重建局部功能,達(dá)到外觀美容的優(yōu)勢(shì)。

2.4 穿支皮瓣 穿支皮瓣是由穿支血管供養(yǎng)的多種組織瓣。皮瓣切取更加靈活,大大改善了皮瓣受區(qū)的外形和功能,減少了對(duì)皮瓣供區(qū)的損害。但由于對(duì)顯微外科的血管吻合技術(shù)要求較高,手術(shù)具有相當(dāng)難度。穿支皮瓣技術(shù)使皮瓣移植實(shí)現(xiàn)了供區(qū)選擇自由化、皮瓣切取微創(chuàng)化、皮瓣受區(qū)與供區(qū)美觀化,實(shí)現(xiàn)“成活、功能、外形、供區(qū)微創(chuàng)”的完美統(tǒng)一,同時(shí)也打破了傳統(tǒng)的皮瓣階梯選擇原則[13]。穿支皮瓣應(yīng)用的基本原則是以最小的供區(qū)功能與外形損害獲得最佳的受區(qū)功能和外形恢復(fù),即最大得失比原則。穿支皮瓣臨床應(yīng)用“四原則”:① 皮瓣高質(zhì)量成活原則;② 以次要部位修復(fù)主要部位原則;③ 重視受區(qū)功能與形態(tài)重建原則;④ 盡可能減少皮瓣供區(qū)外觀與功能損害原則[14]。目前,在臨床廣泛應(yīng)用的穿支主要有股前外側(cè)穿支皮瓣等,由于穿支皮瓣?duì)I養(yǎng)血管較一般軸型皮瓣更加細(xì)小,在皮瓣設(shè)計(jì)、切取、血管蒂游離以及皮瓣移植過程中,操作稍有不慎容易引起各種并發(fā)癥,因此在臨床應(yīng)高度重視穿支皮瓣的適應(yīng)證選擇和并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和處理,建議在整形外科多學(xué)科的協(xié)助下開展手術(shù)。

3 常見部位的缺損修復(fù)原則

3.1 頭皮部 頭皮部位最常見的皮膚惡性腫瘤為基底細(xì)胞癌,其次為頭皮鱗狀細(xì)胞癌、皮膚隆突性纖維肉瘤,多見于中老年患者。頭皮部位由于解剖部位特殊和有毛發(fā)生長(zhǎng),為了避免出現(xiàn)禿發(fā)且軟組織修復(fù)難度較大,修復(fù)方法的選擇取決于缺損范圍及其層次[15]。一般認(rèn)為:① 范圍不超過6 cm的輕度缺損,可用皮片也可用局部皮瓣修復(fù),從頭發(fā)的美容效果角度考慮,以局部皮瓣為首選,常用葉狀皮瓣修復(fù)。② 范圍大于6 cm而小于全頭皮1/3的中度缺損,可以聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)皮瓣修復(fù);特殊部位為了美觀,也可以局部皮瓣聯(lián)合游離皮片移植修復(fù),盡量避免頭皮毛發(fā)部位的缺失而影響美觀。③ 腫瘤巨大超過全頭皮1/3的患者,通常的無法避免頭皮毛發(fā)部位的部分缺失,如果骨膜完整可選擇游離植皮,其余部位可以應(yīng)用皮瓣修復(fù),盡量選擇一期修復(fù),避免二期修復(fù)[16]。如果上述方法仍無法修復(fù),可用顱骨鉆孔法培育肉芽組織后行游離皮片覆蓋創(chuàng)面。對(duì)頭皮缺損修復(fù)后遺留的禿發(fā)問題,可酌情采用頭皮擴(kuò)張、毛發(fā)移植等方法修復(fù)。

3.2 顏面部 顏面部是皮膚惡性腫瘤尤其是基底細(xì)胞癌最好發(fā)的部位,由于五官所在及部位暴露,皮膚軟組織缺損的修復(fù)效果較其他部位有著更高的標(biāo)準(zhǔn),理想的修復(fù)效果應(yīng)能實(shí)現(xiàn)保留功能的美容性修復(fù)。顏面部組織缺損的修復(fù)方法需要根據(jù)缺損結(jié)合皮膚特性、立體結(jié)構(gòu)及機(jī)能,采取不同的修復(fù)方法[17]。遵循面部美容單位分區(qū)修復(fù)和局部皮瓣優(yōu)先考慮的原則,首選局部皮瓣分區(qū)修復(fù)法[18],即同一美學(xué)單位內(nèi)的缺損由同一美學(xué)單位內(nèi)的局部皮瓣修復(fù);當(dāng)同一美學(xué)單位不能滿足需要時(shí),可輔以皮片或遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù),但應(yīng)注意切口的選擇以保持面部分區(qū)的完整性。

眼瞼周圍皮膚極薄,皮下脂肪組織又少,和下眼瞼的眼輪匝肌結(jié)合不緊密。眼瞼周圍發(fā)生惡性腫瘤時(shí),多數(shù)情況需要全層切除。眼瞼整體的缺損在1/4以下時(shí)可以采取單純縫合的方式。對(duì)于缺損超過1/4的,有時(shí)雖可采用植皮術(shù),但由于術(shù)后攣縮,易出現(xiàn)眼瞼運(yùn)動(dòng)功能受損或產(chǎn)生整形問題,因此需進(jìn)行局部皮瓣移植修復(fù)術(shù)[19-20]。鼻部是基底細(xì)胞癌的術(shù)后修復(fù)中最常見的部位。在解剖學(xué)中,鼻部是復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu),因此術(shù)后修復(fù)在整形方面尤為重要[21]。需考慮將鼻部按各單元分別修復(fù)。發(fā)生在鼻部的皮膚惡性腫瘤很可能侵犯深層肌肉組織,因此其復(fù)發(fā)率較其他部位更高,在確認(rèn)原發(fā)灶完全切除后就行局部皮瓣修復(fù)成為首選[22]。臨近唇部的皮膚惡性腫瘤手術(shù)中需要盡最大可能維持其開閉功能和整形中的形態(tài)(嘴唇、人中、嘴角)。唇部皮膚惡性腫瘤多數(shù)發(fā)生在嘴唇周圍,因而對(duì)于修復(fù)手術(shù)應(yīng)該注意保證唇紅緣的外觀美容的完整性[23]。具體當(dāng)上唇為全部的1/4以內(nèi),下唇為1/3以內(nèi)能夠?qū)嵤┐讲咳珜忧谐苯有袉渭兛p合;超過以上范圍的缺損需利用唇部周圍組織的交叉皮瓣等來修復(fù)。

3.3 軀干部 軀干部位包括胸腹壁、腰背部、腋窩和腹股溝,修復(fù)方式通常多種多樣,需要術(shù)者根據(jù)皮膚惡性腫瘤的不同部位、大小、浸潤(rùn)深度而選擇不同的修復(fù)方式。軀干部位皮膚惡性腫瘤不論病變范圍大小,如果不伴有感染,一般侵犯深部較淺,可根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)選用局部皮瓣,尤其菱形皮瓣等的應(yīng)用可以解決大多數(shù)的組織缺損。而對(duì)于長(zhǎng)期慢性病變、伴有嚴(yán)重感染的病變,可能會(huì)侵犯深層肌肉組織,給修復(fù)重建帶來難度[24]。而對(duì)腋窩和腹股溝區(qū)組織缺損修復(fù)重建可能面臨著管管重建和組織缺損修復(fù)雙重困難,建議選用血供豐富的組織并進(jìn)行很好的死腔填塞,將感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低,帶蒂組織瓣或穿支皮瓣是較好的選擇。不論選用何種修復(fù)方式,都應(yīng)該注意保證胸腹壁結(jié)構(gòu)的完整性,修復(fù)中應(yīng)該保證胸腹腔內(nèi)容物在其生理位置,減少后期胸壁塌陷及繼發(fā)性腹壁疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

3.4 上肢 肩部的肌瓣的體積較大,且血運(yùn)豐富,肩部軟組織缺損可使用植皮或局部皮瓣。臨近部位的胸大肌和背闊肌由于較易解剖,組織量較大且轉(zhuǎn)移范圍廣泛,胸大肌肌瓣和背闊肌肌瓣也常用來修復(fù)較復(fù)雜的肩部組織缺損[26]。因?yàn)橹獠科つw和軟組織覆蓋了較多的骨骼和神經(jīng)且肌肉較少,因此肘部腫瘤手術(shù)較易產(chǎn)生軟組織缺損。一般采用較薄的皮瓣修復(fù)肘部軟組織缺損,如筋膜皮瓣,有時(shí)候肩胛肌瓣和股前外側(cè)穿支皮瓣是較好的選擇。前臂和上臂的軟組織缺損如果單純肌肉外露可以植皮修復(fù)。如果肌間、關(guān)節(jié)外露則需要皮瓣覆蓋創(chuàng)面,為肌腱的活動(dòng)提供穩(wěn)定的軟組織保護(hù),筋膜皮瓣也是較好的選擇。如果局部污染較重或軟組織缺損過大,應(yīng)用肌皮瓣有利于封閉死腔和提高修復(fù)的成功率,肩部肌肉如背闊肌可用于覆蓋遠(yuǎn)到肘部和前臂上端的缺損[27]。手掌的缺損重建常需要帶感覺的皮瓣以修復(fù)外觀和功能,常選用帶神經(jīng)的第一指蹼皮瓣和拇指瓣修復(fù)。

3.5 下肢 股部和膝部的缺損一般是由于皮膚惡性腫瘤的廣泛切除造成的,需要血運(yùn)豐富的組織瓣修復(fù)外形和重建軟組織的連續(xù)性,以避免膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限[28-30]。小腿的組織缺損常常涉及脛骨粗隆到踝關(guān)節(jié)的骨質(zhì)外露,一般情況下缺損越靠下,局部皮瓣修復(fù)的可能性越小,經(jīng)常需要穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面[31]。尤其是小腿部位常見的鱗狀細(xì)胞癌,常因伴有感染而行廣泛切除致骨質(zhì)外露,一般需要肌皮瓣進(jìn)行修復(fù),因?yàn)榧∑ぐ晏钊狼坏淖饔帽容^理想。筋膜瓣也可以起到近似的修復(fù)效果。踝部和足部的缺損一般需要帶蒂組織瓣或穿支皮瓣修復(fù),重建修復(fù)的目標(biāo)是恢復(fù)患處的功能和外觀,應(yīng)強(qiáng)調(diào)外觀修復(fù)的重要性,避免術(shù)后皮瓣外觀臃腫,影響穿鞋而功能不佳。足部非承重區(qū)較小的缺損選擇游離植皮或皮瓣修復(fù)是簡(jiǎn)便、易操作的選擇[32]。而對(duì)于前掌和足跟的承重區(qū)足底軟組織所承受的壓力和張力是巨大的,修復(fù)重建時(shí)不僅需要塑造出正常的外形,還需要使用耐磨的皮膚并且保證皮膚與深部組織的緊密連接,采用肌皮瓣或筋膜皮瓣修復(fù)是較好的選擇。采用皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣進(jìn)行足底缺損修復(fù)后遠(yuǎn)期形成深部潰瘍和步態(tài)影響方面均無明顯差別。具體修復(fù)方式需要術(shù)者根據(jù)具體的缺損情況結(jié)合自身熟悉的修復(fù)方式進(jìn)行選擇,掌握適宜的顯微外科技術(shù),以提高修復(fù)手術(shù)的成功率。

4 術(shù)后并發(fā)癥及處理

組織缺損修復(fù)手術(shù)最重要的是保證皮瓣成活,但是在實(shí)踐中卻經(jīng)常發(fā)生各種并發(fā)癥,輕癥如皮瓣移植后小部分創(chuàng)口裂開、皮瓣下淤血、創(chuàng)面輕度感染等并發(fā)癥,不一定需要手術(shù)處理,在對(duì)癥處理后通?？梢皂樌?嚴(yán)重并發(fā)癥如包括皮瓣全部壞死或部分壞死、創(chuàng)口裂開、皮瓣下感染或積膿,通常需要施行外科手術(shù)干預(yù)處理[33]。術(shù)后6 h內(nèi)是組織缺損修復(fù)的微循環(huán)監(jiān)測(cè)最關(guān)鍵的時(shí)間窗,觀察的指標(biāo)包括皮溫、皮色、毛細(xì)血管反應(yīng)、組織腫脹程度等方面。根據(jù)并發(fā)癥的具體情況早期發(fā)現(xiàn)、早期處理,采取非手術(shù)和(或)手術(shù)個(gè)體化處理,可確保缺損修復(fù)手術(shù)的成功率。

5 護(hù)理措施

皮膚惡性腫瘤患者本身心理陰影較大,加之對(duì)于組織缺損修復(fù)重建手術(shù)是否成功及并發(fā)癥的恐懼心理,需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)以緩解患者緊張情緒。在術(shù)前準(zhǔn)備過程中需要仔細(xì)檢查皮膚尤其供區(qū)有無破損、炎性反應(yīng)、瘢痕等,對(duì)于肢體腫瘤患者需要協(xié)助患者進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,以使局部達(dá)到最佳皮膚條件及功能狀態(tài)。下肢手術(shù)患者術(shù)后可能需要長(zhǎng)時(shí)間臥床,術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)耐心指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行床上排尿排便的訓(xùn)練,以適應(yīng)術(shù)后需要。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)后早期細(xì)致的觀察與護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)修復(fù)部位的血運(yùn)異常并及時(shí)處理血管危象和嚴(yán)重感染并發(fā)癥。

6 隨訪

術(shù)后患者均需要建立隨訪來及時(shí)了解掌握患者康復(fù)情況。建議術(shù)后每三個(gè)月一次,堅(jiān)持2年后改為每6個(gè)月一次,直到術(shù)后5年。隨訪內(nèi)容主要包括局部及全身兩方面。局部的隨訪內(nèi)容包括組織缺損修復(fù)重建后外觀變化、感覺異常恢復(fù)狀況、手術(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)以及修復(fù)重建后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥發(fā)生可能及變化。全身部分的隨訪內(nèi)容包括皮膚惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,主要評(píng)估肺部發(fā)生血行轉(zhuǎn)移和區(qū)域所屬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

7 展望

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的來臨,皮膚惡性腫瘤外科也必將邁向功能修復(fù)、生物重建的診療模式,在多學(xué)科的共同協(xié)作下進(jìn)一步強(qiáng)化規(guī)范化手術(shù)治療原則,堅(jiān)持個(gè)體化的修復(fù)重建策略將促進(jìn)皮膚惡性腫瘤外科的學(xué)科進(jìn)步。