王衛(wèi)東，馮梅，郎錦義

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，放射腫瘤學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 放療中心

“山川異域，日月同天”，突如其來(lái)的新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)疫情考驗(yàn)著每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者，腫瘤領(lǐng)域也不例外，腫瘤患者人群對(duì)新型冠狀病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2,SARS-CoV-2)更加缺乏抵抗力，其疫情防控面臨巨大的挑戰(zhàn)。根據(jù)現(xiàn)有的各種報(bào)道，結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，本文分析了腫瘤患者SARS-CoV-2防控的臨床難題，并對(duì)精準(zhǔn)防控提出了相應(yīng)對(duì)策。

1 腫瘤患者的特殊性

1.1 具有更高的易感性

雖然一般人群普遍易感SARS-CoV-2，但腫瘤患者風(fēng)險(xiǎn)更高。根據(jù)一組數(shù)據(jù)報(bào)告，在1 590例新冠肺炎患者中，18例(1%)具有明確的腫瘤病史，高于中國(guó)普通公眾的總體腫瘤發(fā)病率0.29%；16例(有2例狀態(tài)不詳)腫瘤患者中的4例(25%)在最近的1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)手術(shù)治療或放化療，其余 12 名(75%)為治療后定期隨訪患者。在所有病例中，肺癌是最常見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型(28%)。與沒(méi)有腫瘤的感染者相比，有腫瘤病史的患者年齡較高(中位 63.1 歲vs48.7 歲)，具有吸煙史的比例明顯高于非吸煙者(22%vs7%)，呼吸困難更明顯(47%vs23%)，基線 CT 具有明顯肺部病變的比例較高(84%vs71%)。而其他合并癥和 CT病變的嚴(yán)重程度無(wú)明顯差異。尤其值得注意的是，腫瘤感染者比無(wú)腫瘤的感染者具有更高的嚴(yán)重事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)(39%vs8%)[1]。

1.2 惡化更快、預(yù)后更差

與未曾接受手術(shù)或放化療的感染者相比，在最近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)手術(shù)或放化療的患者(6/14，42.9%)臨床嚴(yán)重事件的風(fēng)險(xiǎn)更高(75%vs43%)。調(diào)整吸煙史、年齡和內(nèi)科合并癥等風(fēng)險(xiǎn)因素后證實(shí)了其高風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤病史是嚴(yán)重事件的最高風(fēng)險(xiǎn)因素。在腫瘤患者中，高齡是嚴(yán)重事件的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素。肺癌患者感染者發(fā)生嚴(yán)重事件的風(fēng)險(xiǎn)并不高于其他腫瘤患者。使用Cox回歸模型評(píng)估時(shí)間依賴(lài)性嚴(yán)重事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示與無(wú)腫瘤的患者相比，腫瘤患者疾病發(fā)展更快速(嚴(yán)重事件中位發(fā)生時(shí)間，13天vs43天)[1]。

2 臨床防控面臨的挑戰(zhàn)

2.1 抗癌治療引起的免疫傷害增加了感染風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療依然是當(dāng)今腫瘤治療的三大主流手段，然而，三者無(wú)一例外地對(duì)機(jī)體免疫功能造成嚴(yán)重的傷害。先說(shuō)手術(shù)治療，無(wú)論是傳統(tǒng)手術(shù)方式還是現(xiàn)今的微創(chuàng)治療均不同程度地對(duì)機(jī)體造成應(yīng)激性損傷，尤其是常常進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，后者是免疫環(huán)路的重要環(huán)節(jié)，淋巴結(jié)清掃帶來(lái)的免疫危害不言而喻。另外，大量研究證明，全身麻醉會(huì)使免疫細(xì)胞活性進(jìn)入深度的抑制狀態(tài)。放化療對(duì)免疫功能的損傷更是多方面的，這里不一一贅述[2-5]。

良好的免疫功能是機(jī)體對(duì)抗SARS-CoV-2感染的最重要防線。其實(shí)，從流調(diào)數(shù)據(jù)看出，接觸感染源的人群中只有少數(shù)人真正發(fā)病，而發(fā)病的患者中大部分病情較輕，只有少數(shù)人發(fā)展成重型或危重型。這可能有多種因素造成，比如遺傳學(xué)背景、年齡、合并疾病等等，但最重要的原因是不同個(gè)體的免疫功能的差異[6-10]。腫瘤患者普遍免疫功能低下，再加上治療引起的免疫損傷，使得腫瘤患者對(duì)SARS-CoV-2的防御能力極低。這給腫瘤患者的疫情防控造成極大的挑戰(zhàn)，需要更加嚴(yán)格防護(hù)措施。

2.2 癌癥患者復(fù)雜臨床表現(xiàn)增加了疑似病例篩查的難度

根據(jù)SARS-CoV-2感染防控指南，發(fā)熱、呼吸道癥狀、血象及肺部炎性改變，再加上接觸史，是疑似病例的基本條件[11-13]。由于SARS-CoV-2傳染途徑的多樣性，以及隱性感染的存在和潛伏期的傳染性，使得接觸史很難確定。在臨床上，一般有發(fā)熱或呼吸道癥狀，就要進(jìn)行胸部CT和血象檢查初篩[14-15]。但由于以下原因，腫瘤患者的臨床篩查難度大大增加：1)腫瘤患者發(fā)熱極為常見(jiàn)，尤其是冬春季節(jié)，其原因除了受涼感冒、感染外，腫瘤負(fù)荷過(guò)大、腫瘤壞死引起的癌性發(fā)熱，以及藥物引起的發(fā)熱，比如博來(lái)霉素、平陽(yáng)霉素、雙磷酸鹽藥物和部分抗體藥物等都易引起患者發(fā)熱，這些發(fā)熱情況無(wú)疑會(huì)增加臨床疑似病例篩查的難度;2)腫瘤患者的外周血淋巴細(xì)胞普遍較低，尤其近期做過(guò)放化療的患者，而這些極易和疑似病例的血象改變相混淆。據(jù)報(bào)道，SARS-CoV-2的靶器官除了呼吸道上皮外，造血及免疫系統(tǒng)也會(huì)被累及，導(dǎo)致外周血象改變，主要是淋巴細(xì)胞減少;3)多數(shù)腫瘤患者合并肺部慢性疾病，肺部炎性改變也很常見(jiàn)，部分影像學(xué)特征和COVID-19不易區(qū)分，也造成疑似病例篩選困難?？傊?，由于腫瘤患者臨床表現(xiàn)的多樣性，以及SARS-CoV-2傳染的特殊性，帶來(lái)腫瘤患者疑似病例甄別困難。

2.3 肺癌患者是防控的難點(diǎn)

從初步的流調(diào)數(shù)據(jù)看，肺癌患者感染比例較高，病情發(fā)展速度快，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。由于肺癌患者多合并基礎(chǔ)肺部疾病，尤其是慢性阻塞性肺炎疾病，再加上化療、放療及分子靶向、免疫治療引起的肺部損傷，導(dǎo)致肺癌患者更易被SARS-CoV-2感染[16]。另外，肺癌患者多伴有咳嗽、氣促等癥狀，以及肺部非特異性影像改變，在臨床上有時(shí)很難與疑似病例鑒別。因此，應(yīng)對(duì)肺癌患者給與更加嚴(yán)密的監(jiān)控和防護(hù)手段。

3 防控策略

3.1 分類(lèi)管理、精準(zhǔn)施策

所謂分類(lèi)是指三個(gè)方面，一是根據(jù)疫情劃分的地理區(qū)域，包括爆發(fā)區(qū)、流行區(qū)、及非流行區(qū)；二是根據(jù)診斷分為：普通患者、疑似患者和確診患者；三是依據(jù)基礎(chǔ)疾病分類(lèi)，肺部惡性腫瘤患者和非肺部腫瘤患者。根據(jù)不同的類(lèi)型，制定針對(duì)性的防控方案和臨床路徑，比如爆發(fā)區(qū)和流行區(qū)的患者需要更加嚴(yán)格的防護(hù)，非流行區(qū)則可適當(dāng)放寬限制。普通患者重在“防護(hù)”，疑似患者重在“排查”，確診患者重在“治療”。

3.2 免疫重建

由于腫瘤患者普遍免疫功能低下，且SARS-CoV-2感染可顯著抑制免疫功能，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞減少。因此，無(wú)論是從防護(hù)角度，還是從治療方面，均需盡快重建患者免疫功能。具體手段可以采用“組合拳”方式，給以可靠的免疫增強(qiáng)劑如胸腺肽a1等，也可配合中醫(yī)藥手段調(diào)節(jié)患者免疫功能。事實(shí)上，從本次抗疫的實(shí)踐看，中醫(yī)藥確實(shí)發(fā)揮了重要作用。

3.3 優(yōu)化臨床路徑

在防控SARS-CoV-2的同時(shí)，如何合理規(guī)劃抗癌治療也十分重要。應(yīng)根據(jù)患者具體病情，權(quán)衡腫瘤發(fā)展快慢和SARS-CoV-2風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)安排手術(shù)、放療、化療和分子靶向治療。在流行區(qū)，癌癥處于穩(wěn)定期的患者可考慮推遲輔助化療和擇期手術(shù)；應(yīng)為癌癥患者和癌癥幸存者提供更強(qiáng)的個(gè)人防護(hù)；對(duì)于感染COVID-19的癌癥患者，特別是高齡或具有其他合并癥的患者，應(yīng)給予更嚴(yán)密的觀察或治療。因此，COVID-19疫期癌癥患者以預(yù)防為主，可酌情推遲抗癌治療，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。

3.4 提前干預(yù)，避免病情進(jìn)展

由于腫瘤患者感染SARS-CoV-2比普通感染患者更易進(jìn)展，惡化極快，一旦轉(zhuǎn)為重癥死亡率極高，留給臨床救治的時(shí)間很短。這一特征要求對(duì)腫瘤患者輕型病例，不能按常規(guī)處理，一旦確診就積極給以最強(qiáng)的抗SARS-CoV-2和支持治療，盡可能把病情控制在輕型階段，避免轉(zhuǎn)化為重型和危重型。

3.5 特殊場(chǎng)所的精細(xì)防控

主要包括影像科、放射治療中心、PICC穿刺中心等場(chǎng)所，這些都是腫瘤患者和醫(yī)護(hù)人員聚集的地方，人流量大，還包括患者家屬，疫情防控壓力極大。稍有不慎將導(dǎo)致大范圍傳染，醫(yī)護(hù)人員和患者都會(huì)累及，也會(huì)帶來(lái)整個(gè)場(chǎng)所關(guān)閉，影響全體腫瘤患者后續(xù)治療。因此，這些特殊場(chǎng)所防控要有頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)護(hù)患和診療“一盤(pán)棋”，流程無(wú)縫連接，做到:1)患者全程可控，尤其是住院患者應(yīng)該配備電子手環(huán)，嚴(yán)格追蹤患者及家屬流向，避免感染接觸；2)科學(xué)排序，全員預(yù)約制，做到“零等待”，避免患者及家屬在診療場(chǎng)所聚集；3)關(guān)鍵卡口做好體溫監(jiān)控，詳細(xì)登記，不放過(guò)任何疑似病例，確保特殊場(chǎng)所的絕對(duì)安全；4)根據(jù)防護(hù)級(jí)別，給以相應(yīng)的防護(hù)措施和消毒處理；5)準(zhǔn)備好必要的防控預(yù)案，比如發(fā)熱病人和疑似患者就地隔離等。