陳倩云 冷雪媛 范 恒

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430022

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種急性傳染性疾病，被列為乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。該病主要因新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染引起，起病隱匿且迅速，傳染性極強(qiáng)，病程纏綿。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、干咳、乏力、胸悶、氣喘、咽痛、肌肉酸痛、嘔惡、食欲減退、腹瀉等。少數(shù)患者可因病情急劇加重而出現(xiàn)呼吸困難，進(jìn)而發(fā)展為呼吸衰竭，甚至多器官衰竭而死亡。尤其是老年患者或有基礎(chǔ)疾病患者感染后往往病情較重，病勢(shì)兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。目前尚無特效治療藥物，臨床以對(duì)癥支持治療為主[1]。因此，把握該病早期、進(jìn)展期的積極治療，是減少危重癥、降低病死率的關(guān)鍵和重中之重。隨著COVID-19診療指南的及時(shí)完善更新，國(guó)家大力號(hào)召要堅(jiān)持中西醫(yī)并重，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)和特色。臨床實(shí)踐[2-3]也證明中西醫(yī)結(jié)合治療能極大地提高有效率，降低病死率，改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，且無副作用，具有重要的臨床價(jià)值和意義。范恒教授疫情初期即根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制了金羌宣肺解毒合劑，廣泛運(yùn)用于COVID-19輕型及普通型患者，取得了良好效果。現(xiàn)就其運(yùn)用金羌宣肺解毒合劑辨治COVID-19經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 因機(jī)證治

根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，COVID-19可歸屬于中醫(yī)“疫病”范疇。《素問》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。該病正如吳又可在《溫疫論》中所言“無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”。本病病因病機(jī)為溫疫濁毒夾濕犯肺[4]，屬于疫病中的溫疫毒邪，雖然兼夾濕邪，但我們應(yīng)將其與多發(fā)于夏秋季的“濕溫病”相鑒別。病位主要在肺，與脾胃關(guān)系密切，涉及其他臟腑?；静C(jī)主要是溫?zé)釢岫緩目诒嵌?，溫邪上受，首先犯肺。發(fā)病初期，患者常見發(fā)熱重，惡寒輕，干咳，少痰，咽癢痛，舌紅苔白，脈浮或浮數(shù)。治當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，輕清宣透，辛涼解表，如銀翹、桑菊之屬。正如吳鞠通所言“治上焦如羽，非輕不舉”。同時(shí)，溫?zé)釢岫就鎶A濕邪，濕性黏滯，病程纏綿反復(fù)，此時(shí)患者常表現(xiàn)為納呆、身重、乏力、嘔惡、腹瀉、舌苔厚膩等。治應(yīng)注重芳香化濕、理氣暢中，切不可濫用苦寒，冰伏濕熱，可用三仁湯、藿樸夏苓湯、達(dá)原飲之類，總以辛涼宣透、理氣化濁解毒為原則。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

金羌宣肺解毒合劑是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任、湖北省及武漢市中青年名醫(yī)范恒教授在治療COVID-19期間，依據(jù)患者癥狀，辨證分析，經(jīng)臨床反復(fù)摸索總結(jié)而成的中藥方劑。目前該藥已獲湖北省藥監(jiān)局備案通過，備案號(hào)為Z20200005。該方由以下藥物組成：玄參15 g，金銀花15 g，連翹10 g，苦杏仁10 g，陳皮10 g，白豆蔻6 g，黃芩10 g，射干10 g，薄荷5 g，防風(fēng)10 g，北柴胡10 g，板藍(lán)根15 g，生甘草6 g，法半夏10 g，桔梗10 g，蒼術(shù)10 g，羌活10 g，桑白皮15 g，百部10 g。該合劑由銀翹散、九味羌活湯、小柴胡湯、止嗽散等多個(gè)方劑加減化裁而成，主要功效為辛涼解表、理氣祛濕、利咽解毒，適用于COVID-19早、中期伴發(fā)熱、咳嗽、咽痛、氣喘、頭痛身重，舌苔略厚，舌尖紅等癥狀者。

方中金銀花、連翹氣味芳香，既能辛涼解表、透熱，又可辟穢化濁、解毒，在透散衛(wèi)分表邪的同時(shí)，兼顧了溫?zé)岵⌒耙滋N(yùn)結(jié)成毒及多夾穢濁之氣的特點(diǎn)；薄荷、柴胡辛涼、疏風(fēng)退熱，薄荷還能清利頭目、利咽；防風(fēng)辛而微溫，解表散邪，此雖屬辛溫，但辛而不烈，溫而不燥，配入辛涼解表方中，增強(qiáng)辛散透表之力；羌活辛溫，疏風(fēng)散寒，除濕止痛；玄參、射干、板藍(lán)根加強(qiáng)清熱解毒利咽；黃芩清瀉肺熱，與柴胡配伍，使邪熱外透內(nèi)清；桔梗、杏仁，一升一降，宣暢氣機(jī)以止咳；法半夏、陳皮燥濕化痰、理氣健脾；白豆蔻芳香化濕和中；蒼術(shù)苦溫燥濕、健脾祛濁；桑白皮味甘性寒降，瀉肺平喘；百部潤(rùn)肺止咳；甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。上藥共奏解表祛濕、解毒利咽、止咳平喘之功，使溫?zé)釢岫局氨斫?、熱清、濕化，無所遁形。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，女，37歲。2020年1月31日主訴因“發(fā)熱11天、咳嗽5天”入院。患者11天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.4 ℃，伴乏力、全身酸痛，于本院行肺部CT提示右肺下葉磨玻璃樣影；口服鹽酸莫西沙星片(拜耳醫(yī)藥保健股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150015)2 d后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.4 ℃，予以鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(拜耳先靈醫(yī)藥保健股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140110)靜滴4 d聯(lián)合磷酸奧司他韋膠囊(ROCHE S.P.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140121)口服5 d?；颊?天前出現(xiàn)干咳，偶伴心慌，無呼吸困難，無胸悶頭痛，無腹瀉、惡心等不適。2020年1月28日門診查血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞均下降，肺部CT提示雙肺下葉病灶較前加重，2019-nCoV咽拭子核酸檢測(cè)為陽性；遂以“新型冠狀病毒肺炎”收入我院治療。否認(rèn)既往有慢性病或其他病史。

入院后予以氧療、重組集成干擾素α注射液(日本安斯泰來制藥株式會(huì)社，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20020002)霧化增強(qiáng)免疫、鹽酸阿比多爾分散片(海南先聲藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060993)抗病毒、注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉(?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100187)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊呷蚤g斷發(fā)熱，最高體溫39.3 ℃，4 d天后調(diào)整抗生素為鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液聯(lián)合注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960113)，退熱效果仍不明顯；4 d后又改用利奈唑胺葡萄糖注射液(Fresenius Kabi Norge AS，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160301)聯(lián)合注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(Wyeth Lederle S.R.L.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150041)，患者體溫較前下降，但仍反復(fù)低熱，體溫37.3 ℃～37.5 ℃，伴氣促，咳嗽，乏力。2020年2月13日復(fù)查肺部CT示左肺舌葉及雙肺下葉可見散在磨玻璃密度影及條片影，對(duì)比前片，病灶較前大部分吸收；右肺下葉背段一磨玻璃密度結(jié)節(jié)，約5 mm，較前相仿，建議復(fù)查。血常規(guī)提示輕度貧血。大小便常規(guī)陰性。血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均無明顯異常。

2020年2月16日請(qǐng)我科會(huì)診，刻下癥見低熱，體溫37.3 ℃～37.5 ℃，偶有咳嗽，氣促，乏力，肢體困倦，大小便正常，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚。該患者屬于COVID-19普通型，我科會(huì)診后考慮為溫?zé)釢岫炯鎶A濕邪壅塞于肺，治應(yīng)解表宣肺透熱、祛濕清熱解毒，處以金羌宣肺解毒合劑；3劑，每日一劑，水煎服，取汁400 mL，分2次溫服，每次200 mL。

服藥3天后，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、氣促、乏力明顯好轉(zhuǎn)。2020年2月20日再次復(fù)查肺部CT示左肺舌葉及雙肺下葉可見散在磨玻璃密度影及條片影，對(duì)比前片，雙肺下葉病灶明顯吸收、左肺舌段病灶大致相仿；右下葉背段一磨玻璃密度結(jié)節(jié)，約5 mm，較前相仿，建議復(fù)查。2019-nCoV咽拭子核酸檢測(cè)復(fù)查2次均為陰性。2020年2月21日患者一般情況可，予以辦理出院。

按語：該例COVID-19普通型患者，予以金羌宣肺解毒合劑治療后，患者低熱、咳嗽、氣促、乏力等臨床癥狀明顯改善，肺部CT顯示肺部病變較前吸收，2019-nCoV咽拭子核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性。中醫(yī)藥是否是通過改善臨床癥狀、增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)肺部病變吸收、促進(jìn)核酸轉(zhuǎn)陰等多方面綜合作用來提高患者的治愈率，是我們需要進(jìn)一步觀察和總結(jié)的內(nèi)容。雖然上述驗(yàn)案僅為個(gè)例，我們還需要進(jìn)一步匯總更多案例進(jìn)行臨床分析，但也反映了中醫(yī)藥治療COVID-19療效確切。該患者中醫(yī)介入時(shí)間較晚，如果能早期介入不僅能快速控制病人發(fā)熱癥狀、避免高級(jí)別抗生素的使用，同時(shí)患者的病程可能會(huì)明顯縮短。

4 討論

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系劉良教授團(tuán)隊(duì)[5]通過對(duì)COVID-19逝者遺體進(jìn)行系統(tǒng)解剖，肺部切開可見大量灰白色黏稠液體溢出；這提示解決患者的痰栓問題可能是治療上的重要突破。由COVID-19逝者遺體病理學(xué)分析[6]發(fā)現(xiàn)，COVID-19與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)冠狀病毒引發(fā)的病理特征非常類似，但COVID-19肺部纖維化及實(shí)變沒有SARS導(dǎo)致的病變嚴(yán)重，而滲出性反應(yīng)較SARS明顯。COVID-19潛伏期長(zhǎng)、起病隱匿，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，肺部病變吸收慢，核酸轉(zhuǎn)陰后又復(fù)陽，這樣的例子不是個(gè)別；同時(shí)患者多伴有乏力身重、納呆、嘔惡腹瀉、舌苔厚膩等癥，從中醫(yī)角度看，上述這些特點(diǎn)均是痰濕邪氣纏綿難愈的典型表現(xiàn)，而祛濕化痰恰恰也是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)所在。

針對(duì)此次疫情，中醫(yī)藥一直強(qiáng)調(diào)“濕邪”貫穿疾病始終，中醫(yī)藥診療方案無論從預(yù)防方、各階段治療方及恢復(fù)期調(diào)理方等均運(yùn)用了大量的理氣祛濕化痰藥物，如杏仁、桔梗、陳皮、半夏、厚樸、瓜蔞理氣化痰，蒼術(shù)、草果辛溫燥濕，藿香、白豆蔻、砂仁芳香化濕，茯苓、薏苡仁淡滲利濕。通過對(duì)疾病特點(diǎn)和患者癥狀表現(xiàn)進(jìn)行分析，對(duì)“證”下藥確實(shí)是中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢(shì)。同時(shí)與解剖病理結(jié)論的不謀而合，不得不讓人思考中醫(yī)藥“病于內(nèi)必形于外”整體觀念理論的獨(dú)到之處。

范恒教授以辛涼解表、理氣化濁解毒為治療原則，創(chuàng)制金羌宣肺解毒合劑治療新型冠狀病毒肺炎輕型及普通型患者，能明顯改善患者的發(fā)熱、咳嗽、氣喘、咽痛、乏力、食欲減退等臨床癥狀，阻止了患者由普通型向重型及危重型轉(zhuǎn)化，提高了治療有效率，臨床療效明顯，且無副作用，值得臨床進(jìn)一步推廣及運(yùn)用。值得注意的是，該方只針對(duì)COVID-19輕型及普通型風(fēng)熱夾濕證患者，臨床上重癥、危重癥患者或部分患者屬寒濕郁肺，或肺熱熾盛，或濕重?zé)彷p，或濕熱壅肺，或肺脾氣虛或氣陰兩虛等證都應(yīng)四診合參，依據(jù)辨證選方，體現(xiàn)中醫(yī)因人而異、個(gè)體化的治療方案，萬不可拘泥和濫用。