熊 龍 謝 添,△ 袁 俊

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430065 2武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，武漢 430010

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病種之一，主要是因為腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，在外力因素作用下，椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核組織突出或脫出于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛、一側(cè)下肢或雙下肢麻木、放射性疼痛等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者正常工作生活。大部分患者通過保守治療可達(dá)到緩解疼痛、減輕癥狀的效果，但臨床復(fù)發(fā)率較高，且部分癥狀嚴(yán)重的患者仍需行手術(shù)治療[1]。經(jīng)椎間孔腰椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)技術(shù)作為一種治療腰椎疾病的經(jīng)典術(shù)式，目前已在臨床上得到廣泛推廣和應(yīng)用。該術(shù)式具有減壓充分、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)源性損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、療效確切、安全性高等優(yōu)點[2]，但在手術(shù)過程中仍有可能會造成神經(jīng)根牽拉、骨性結(jié)構(gòu)及軟組織的破壞，從而導(dǎo)致某些患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛較為嚴(yán)重、下肢癥狀緩解不明顯甚至加重等情況[3-4]。基于此，筆者結(jié)合TLIF術(shù)后患者特點，采用補陽還五湯進(jìn)行加減治療，取得了不錯療效，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年10月就診于武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科住院部行TLIF手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組，其中男17例，女13例；年齡(51.27±7.70)歲，年齡范圍為34～65歲；病變節(jié)段，L4/L57例，L5/S19例，其他節(jié)段14例；病程(20.23±11.47)個月，病程范圍為6個月～5年。對照組，其中男16例，女14例；年齡(51.23±7.80)歲，年齡范圍為32～67歲；病變節(jié)段，L4/L58例，L5/S110例，其他節(jié)段12例；病程(18.30±12.18)個月，病程范圍為3個月～6年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；符合TLIF手術(shù)適應(yīng)證，患者及家屬同意行TLIF手術(shù)；患者及家屬同意參與本項研究，并簽署知情同意書，通過本院倫理委員會批準(zhǔn)；

排除標(biāo)準(zhǔn)：椎間盤突出過大，合并有椎管內(nèi)病變、椎管狹窄或合并有馬尾神經(jīng)損傷者；合并有腰椎結(jié)構(gòu)異常、脊柱腫瘤、外傷等；合并有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常等；不能耐受手術(shù)者；妊娠期及哺乳期女性；對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法

2組患者均行TLIF手術(shù)治療，術(shù)后連續(xù)治療2周。對照組患者術(shù)后予以注射用頭孢替唑鈉(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084352)2 g+250 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)3 d；甘露醇注射液(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026395)，250 mL，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)3 d；地塞米松磷酸鈉注射液(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022090)1 mL+100 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)3 d；注射用七葉皂苷鈉(武漢愛民制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003782)10 mg+250 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)14 d。

觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予補陽還五湯加減治療，基礎(chǔ)方藥物組成為黃芪30 g、紅花12 g、桃仁12 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、地龍15 g、赤芍12 g；疼痛較為劇烈者，加延胡索12 g、丹參15 g；肢體麻木者，加絡(luò)石藤15 g、牛膝12 g；大便秘結(jié)者，加大黃6 g或番瀉葉3 g；氣短多汗者，加黨參12 g；血瘀明顯者，加水蛭粉3 g沖服；另外，痰濁較重者，可加制膽南星、天竹黃、郁金、石菖蒲等；肝腎陰虛者，可加炙龜板、川石斛、女貞子、旱蓮草、山梔子、黃芩等；瘀阻嚴(yán)重者，可加丹參、桃仁、川芎等。水煎取汁，1劑/d，分早晚2次溫服，從術(shù)后第3天開始連續(xù)治療至術(shù)后第14天。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療前后疼痛情況及腰椎功能恢復(fù)情況，疼痛情況采用VAS評分進(jìn)行判定，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛程度越嚴(yán)重；腰椎功能恢復(fù)情況采用ODI評分進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高，代表腰椎功能障礙程度越嚴(yán)重。分別于術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第1周、術(shù)后第2周及術(shù)后第12周進(jìn)行判定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后第1周、術(shù)后第2周和術(shù)后第12周VAS及ODI評分均較前一時間點顯著下降(P<0.05)；且觀察組明顯低于同一時間點的對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者VAS及ODI評分比較(n=30，分，

3 討論

TLIF是通過單側(cè)入路直接進(jìn)入椎間孔空間，只打開一側(cè)的神經(jīng)孔，可以減少對神經(jīng)根、硬腦膜、黃韌帶等重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷，同時減少對脊柱肌肉和結(jié)構(gòu)完整性的直接解剖和手術(shù)創(chuàng)傷。但仍存在神經(jīng)根損傷、椎間盤切除不完全等缺點，引起醫(yī)源性神經(jīng)根水腫、盤源性腰痛、術(shù)后效果不理想甚至加重等情況，從而影響患者對治療的滿意度。究其原因在于患者患病以來神經(jīng)根長時間受壓迫，而手術(shù)過程中的牽拉及血腫又加重了神經(jīng)根的水腫和相關(guān)炎性反應(yīng)[5-6]。目前常規(guī)處理方法是給予脫水劑、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。雖然激素、營養(yǎng)神經(jīng)劑對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)療效值得肯定，但費用較高、副作用大。

術(shù)后患者氣血大傷，兼有瘀血停留之象，恰為補陽還五湯主治之氣虛血瘀證。補陽還五湯出自清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯》，方中重用黃芪大補臟腑經(jīng)脈營衛(wèi)之氣，使氣能帥血生血，為君藥；血脈不利，以桃仁、紅花、赤芍、川芎行血活血，使血運行于經(jīng)脈之中，為臣藥；以當(dāng)歸補血養(yǎng)血，與黃芪相用，使氣血從中而生；以地龍通經(jīng)活絡(luò)，暢通氣血，為佐藥；諸藥合用，共奏益氣活血、祛瘀生新、通絡(luò)止痛之效。卞敬琦等[7]研究發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯可顯著降低氣虛血瘀模型大鼠全血黏度、血漿黏度，改善血液高黏狀態(tài)，改善血小板聚集、黏附，抑制血小板釋放亢進(jìn)狀態(tài)等，從而緩解氣虛血瘀模型大鼠病理狀態(tài)。陳陽等[8]發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯可降低患者白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白等炎癥因子水平，減輕炎性反應(yīng)從而達(dá)到抗炎止痛的效果。錢葉斌等[9]進(jìn)行實驗研究發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯能夠提高周圍神經(jīng)損傷后脊髓前角運動神經(jīng)元和脊神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元存活率，減輕神經(jīng)元胞體萎縮程度，有利于周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后第1周、術(shù)后第2周和術(shù)后第12周VAS及ODI評分均較前一時間點顯著下降，且觀察組明顯低于同一時間點的對照組；結(jié)果提示采用補陽還五湯加減治療腰椎間盤突出癥TLIF術(shù)后患者，可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。這與王向峰[10]的研究結(jié)果相一致，表明補陽還五湯加減治療有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、提高臨床療效。

綜上所述，采用補陽還五湯加減治療腰椎間盤突出癥TLIF術(shù)后患者，可起到緩解疼痛、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)的作用，值得在臨床中推廣應(yīng)用。