胃癌終末期患者營(yíng)養(yǎng)支持的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

聶中標(biāo)，葉子奇，董曦浩，饒躍峰

(1.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院、山西大醫(yī)院藥學(xué)部，太原 030032；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 310003)

目前，惡性腫瘤成為我國(guó)人口死亡的重要因素[1]。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的臨床結(jié)局[2-5]。2013年一項(xiàng)包含20家醫(yī)院的多中心研究結(jié)果表明，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.2%[6]。侯英蘭等[7]對(duì)我國(guó)多家醫(yī)院的1000例腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，總體營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為36.7%。DEWYS等[8]報(bào)道胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的比例約為87%，惡病質(zhì)的發(fā)生率65%～85%，均占所有腫瘤的第1位。因此，臨床藥師為胃癌患者提供合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持具有積極意義。

1 病例資料

患者，女，32歲。1年前因“上腹痛1年余”查腹部CT平掃+增強(qiáng)：右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，伴大量腹腔積液，腹膜、系膜多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮右側(cè)卵巢占位，伴腹腔廣發(fā)種植轉(zhuǎn)移可能性大。后腹膜淋巴結(jié)增大，考慮轉(zhuǎn)移可能。肝臟小囊腫，左腎小囊腫?？紤]胃癌可能，查胃鏡：胃體巨大潰瘍。病理提示：“胃體”印戒細(xì)胞癌。隨后進(jìn)行針對(duì)性化療，效果不佳，末次化療方案為2018年8月31日—10月30日行4周期Nivolumab單抗(歐狄沃)140 mg治療。期間患者因大量胸腔積液，于2018年10月5日和26日分別給予貝伐單抗300 mg。患者訴進(jìn)食后惡心嘔吐明顯，不能進(jìn)食。復(fù)查腹部立位X線(xiàn)平片：左上腹部分小腸擴(kuò)張，伴長(zhǎng)液平，提示不全性腸梗阻。再次入住我院。診斷：①胃印戒細(xì)胞癌(伴腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移)；②庫(kù)肯勃瘤。

2 治療經(jīng)過(guò)

患者胃癌、卵巢癌進(jìn)展至終末期，多種化療方案效果不佳，胸腔大量積液，不能進(jìn)食，惡心嘔吐明顯，于2018年11月7日入住我院腫瘤內(nèi)科。暫予以制酸、鎮(zhèn)痛、護(hù)胃、補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。第1天開(kāi)始給予托烷司瓊注射液5 mg，qd，止吐；艾司奧美拉唑鈉注射液40 mg，qd，護(hù)胃；中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(力能MCT，C6-24))250 mL，qd，復(fù)方氨基酸(18AA-2)注射液250 mL，qd，腸外營(yíng)養(yǎng)；羥考酮緩釋片10 mg，q12h，口服鎮(zhèn)痛治療。入院初的檢驗(yàn)指標(biāo)顯示：三酰甘油6.52 mmol·L-1，空腹血糖4.59 mmol·L-1，肌酐103 μmol·L-1，白蛋白35.8 g·L-1，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶9 U·L-1，鉀4.55 nmol·L-1。入科第5天檢查顯示：血糖、三酰甘油均明顯升高。藥師詳細(xì)查看用藥方案，認(rèn)為可能與脂肪乳注射液?jiǎn)为?dú)輸注有關(guān)，結(jié)合患者的生命體征，建議將單獨(dú)輸注氨基酸注射液、脂肪乳注射液更換為三升袋，以期通過(guò)延長(zhǎng)輸注時(shí)間，使兩個(gè)指標(biāo)恢復(fù)正常。入科第7天，患者進(jìn)食更加困難，嘔吐加重，腹脹明顯，高度懷疑不全性腸梗阻，醫(yī)囑禁食，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，每日靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液(TPN)[50%葡萄糖注射液 100 mL，靜脈滴注，qd；10%葡萄糖注射液 500 mL；5%葡萄糖注射液 500 mL；中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(力能MCT，C6-24)250 mL；復(fù)方氨基酸(18AA-2)注射液(樂(lè)凡命)250 mL；(復(fù)合)脂溶性維生素/水溶性維生素注射液1支(復(fù)合成分含多種維生素)；氯化鉀注射液30 mL；10%氯化鈉注射液(濃)30 mL；胰島素注射液12 U配制而成]，人血白蛋白10 g靜脈滴注。藥師建議維持使用腸外營(yíng)養(yǎng)至患者病情好轉(zhuǎn)，患者2018年11月7日，11日，21日，26日的空腹血糖分別為4.59，5.48，4.20，5.29 mmol·L-1，三酰甘油水平分別為6.52，10.13，7.85，7.10 mmol·L-1。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)方式的選擇 《腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南》指出[9]，腫瘤患者一經(jīng)確診，即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，并在腫瘤患者治療過(guò)程中應(yīng)多次進(jìn)行。臨床藥師使用了NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[10-13]對(duì)該患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)分為4分，且1周內(nèi)經(jīng)口不可恢復(fù)到60%以上，故建議醫(yī)師應(yīng)積極地對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。由于患者出現(xiàn)了不全性腸梗阻[9]，藥師建議醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

3.2對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液配方的評(píng)估 根據(jù)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指南和文獻(xiàn)報(bào)道[9，13]，臥床腫瘤患者攝人營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為熱量84～105 kJ·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)1～2 g·kg-1·d-1，糖脂比為1：1；該患者為長(zhǎng)期臥床，估計(jì)體質(zhì)量為40 kg，臨床藥師計(jì)算患者所需的營(yíng)養(yǎng)配方：熱量3349～4186 kJ·d-1，糖脂比為500：488≈1：1；蛋白質(zhì)40～80 g·d-1；藥師發(fā)現(xiàn)患者TPN醫(yī)囑中的熱量及糖脂比都符合要求，但單純的氨基酸注射液補(bǔ)充量與需要的蛋白質(zhì)量相比，嚴(yán)重不足，故建議醫(yī)師增加了人血白蛋白的用量，見(jiàn)表1。

表1 患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持情況

目前，人血白蛋白是否可以代替氨基酸注射液補(bǔ)充蛋白，還存在爭(zhēng)議。有研究顯示單純的低蛋白血癥若不伴腹腔積液、自發(fā)性細(xì)菌性?xún)?nèi)膜炎肝腎綜合征等，一般不需使用人血白蛋白。重度的低蛋白血癥(血清白蛋白<20 g·L-1)，或由于嚴(yán)重低蛋白血癥、大量腹腔積液影響心血管功能時(shí)，可使用人血白蛋白[14-16]。美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(UHC)在2000年5月修訂的關(guān)于《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中指出目前不主張將人血白蛋白用于營(yíng)養(yǎng)不良造成的低蛋白血癥，原因是：①外源性白蛋白進(jìn)入人體后，先水解為氨基酸，然后才能被機(jī)體利用，合成所需的蛋白質(zhì)，而生理狀態(tài)下白蛋白的半衰期為15～19 d，病理狀態(tài)下仍需5～11 d，所以靜脈輸入白蛋白不會(huì)很快被分解利用；②白蛋白缺乏人體必需氨基酸色氨酸和異亮氨酸[17]。因此，藥師建議針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良造成的低蛋白血癥的患者，為改善營(yíng)養(yǎng)狀況，需從食物中補(bǔ)充或者靜脈補(bǔ)充高能輸液和氨基酸注射液，僅依靠補(bǔ)充人血白蛋白糾正低蛋白血癥毫無(wú)意義[17]。

臨床藥師看到該患者的TPN醫(yī)囑中沒(méi)有給予多種微量元素，而《多種微量元素制劑臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[18]指出對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)的腫瘤患者，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充復(fù)合微量元素。但是終末期惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更多的涉及到倫理、患者及家屬的意愿。對(duì)于接近生命終點(diǎn)的患者，只需極少量的食物和水以減少饑渴感，并防止因脫水引起的精神混亂。過(guò)度的營(yíng)養(yǎng)反而會(huì)加重患者的代謝負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量，生命體征不穩(wěn)定和多臟器衰竭的患者，原則上不考慮系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)治療[17]。該患者屬于終末期腫瘤患者，是否需要系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持，筆者與醫(yī)師及家屬溝通后，暫時(shí)未給予微量元素。

3.3腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式的選擇 該患者入院初，醫(yī)師根據(jù)病情需要，給予了氨基酸、脂肪乳注射液?jiǎn)为?dú)輸注。脂肪乳為大分子物質(zhì)，其常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏性休克、血糖增高、心律失常等，其迅速輸注易引起三酰甘油的代謝異常；氨基酸是人體營(yíng)養(yǎng)的基本物質(zhì)，為大分子物質(zhì)，有可能導(dǎo)致高氮血癥和血漿尿素氮升高。兩藥單獨(dú)輸注時(shí)可能發(fā)生不良反應(yīng)和增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此，單獨(dú)輸注脂肪乳和氨基酸在臨床上不能普遍適用[19-20]。筆者觀察到該患者在單獨(dú)輸注兩藥后，血清三酰甘油、血糖水平異常升高，考慮可能是氨基酸、脂肪乳注射液?jiǎn)为?dú)輸注的原因。臨床藥師結(jié)合病情，建議更換為副作用更低的三升袋輸注后[21]，兩指標(biāo)都呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明更換方案有效。

3.4TPN處方監(jiān)護(hù) 臨床藥師在患者輸注TPN時(shí)，對(duì)TPN的輸入速度進(jìn)行監(jiān)控，防止速度過(guò)快或過(guò)慢，一般宜30～60 min調(diào)整 1 次；輸液開(kāi)始后30 min監(jiān)測(cè)1次患者血糖，防止高血糖的出現(xiàn)；還需觀察TPN可能出現(xiàn)的代謝并發(fā)癥、導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥等[22]。該患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。

綜上所述，晚期胃癌營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的發(fā)生率很高，不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的臨床結(jié)局，如何對(duì)腫瘤患者提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持是臨床醫(yī)師及藥師關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)于腫瘤終末期患者的營(yíng)養(yǎng)支持，還需要在與家屬充分溝通的基礎(chǔ)上，制定合理的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。