李驊 蔡憶思 林卡

一、導 論

截止2018年底，中國65歲以上老年人占總人口比重已經(jīng)接近12%，失能半失能的老人總量約為4000萬左右①數(shù)據(jù)來源：https://finance.sina.com.cn/roll/2019-07-29/doc-ihytcerm7100736.shtml。而據(jù)《2018年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》統(tǒng)計，全國僅有養(yǎng)老床位727.1萬張。這些床位僅能滿足18.2%失能半失能老人的需求，多數(shù)老人仍需在家中養(yǎng)老，由子女承擔責任，與此同時，出于對養(yǎng)老機構服務質(zhì)量的擔憂、兒女養(yǎng)老傳統(tǒng)觀念的限制等因素也進一步影響了了機構養(yǎng)老服務的受益面。因此，公共資源如何支持居家養(yǎng)老服務就成為發(fā)展養(yǎng)老服務事業(yè)的重要議題。此外，在人力資源的提供方面，目前能夠給這些老人提供服務的護理員隊伍很小。根據(jù)《北京晚報》2018年7月9日的報道，目前我國養(yǎng)老機構的護理人員不到30萬人。而照顧不能自理的老人就需要1300萬人的護理員（趙喜斌，2018），因此如何通過公共資源和社會政策來擴大照護人員的隊伍，也成為一個嚴峻的問題。

在中國，養(yǎng)老服務的提供長期以來基于非正式照顧體系，即由家庭成員承擔照顧老年人的基本責任。然而，隨著社會關系的變化和人們生活方式的改變，這一家庭照顧體系的基礎正在發(fā)生動搖，迫切需要公共資源對于家庭照顧提供支持。特別是隨著農(nóng)村居民進城工作，家庭照顧的資源急劇萎縮，遠遠不能滿足養(yǎng)老服務的需要。另一方面，公共資源對家庭照顧者的支持（包括物質(zhì)的、人力的以及資金的支持）十分有限，人們習慣性地把家庭成員提供的養(yǎng)老服務看成是基于家庭責任和社會規(guī)范的要求的“志愿勞動”或“義務勞動”，而這種勞動所具有的公共屬性和社會價值一直未能得到普遍關注，其經(jīng)濟價值也往往被低估（程勝利，2016）。由此，阻礙了家庭照顧體系的“高質(zhì)量發(fā)展”，也對實現(xiàn)“有效地滿足照顧者和被照顧者的需求”這一目標形成了負能量。

對這些問題的回應和解決，有必要吸收借鑒國際經(jīng)驗，研究各種照顧形式（親屬照顧與非親屬照顧）的特點，并探索如何設立適用的養(yǎng)老服務的家庭支持計劃。韓國的家庭護理員制度，便是應對這些問題的一種有效探索實踐。有學者提出，它的運作有效地緩解了韓國進行家庭護理的人手短缺，也為養(yǎng)老市場的發(fā)展提供了物質(zhì)基礎（Kim，2015）。而且，這一制度的運作創(chuàng)造了許多就業(yè)崗位，例如，形成了家庭護理員，并且通過對于護理員的培訓推進了護理培訓行業(yè)的發(fā)展。此外，這一制度也使許多承擔老人照顧義務的親屬得到公共服務的支持，能夠享有“喘息服務”，從而確保了照顧的可持續(xù)性。

在此背景下，本研究重點把握韓國發(fā)展護理津貼的政策經(jīng)驗，以此探討家庭護理員制度對中國的啟示與借鑒。要深入討論這一問題，就需要把對于照護的資金支持與照料服務的提供兩者結合起來。這兩者關系是相互作用的。照護的資金支持有助于發(fā)展護理員隊伍，而護理員隊伍的發(fā)展又能夠刺激護理市場的發(fā)展。在這一良性互動的過程中，家庭護理的發(fā)展對于提高照顧質(zhì)量，擴展養(yǎng)老市場有很大幫助。當然，韓國的家庭護理員體系也有它自己的問題，自2008年推行長期護理保險制度以來，韓國不斷地改革和調(diào)整家庭照顧員制度，重點在申請家庭護理員資格的審評，入職人員的資格認證、護理過程的登記和監(jiān)管等方面進行了改進，以提高養(yǎng)老服務的專業(yè)化和職業(yè)化程度。

二、政策基礎：長期護理保險制度

韓國的家庭護理員制度是在2008年政府設立長期護理保險制度（LTCI）基礎上建立的。這一長期護理保險制度為家庭護理員崗位的設立提供了法律基礎和資金來源。按照相關規(guī)定，申請LTCI的條件為65歲以上生活無法自理（至少6個月以上）的老人，或小于65歲但患上老年?。ò柶澓Ｄ习Y）的公民。其申請程序是，申請人向國民健康保險股份有限公司（NHIC）提出照顧需求評估的要求，隨后NHIC工作人員對申請人的身體機能、心理認知功能、日常活動功能（ADL）的水平運行評估。這些評估使用標準化程序考察，涉及生理和心理52個檢查指標，由醫(yī)生、照顧管理者和社會保障專業(yè)人士組成評審委員會進行評審，并確定申請者可以獲得照護服務的等級。

在這一體系中，老年服務共有5個等級，每個等級對應的老人生活困難程度如表1所示。這一等級劃分的程序依靠專家鑒定的結果。其中，第1級的認證分數(shù)在95分以上。這類老人沒有自理能力，日常生活完全需要他人的幫助。第2等級的評定分數(shù)在75分到95分之間，這些老人僅有很小的自理能力，日常生活的大部分事務需要他人幫忙料理。第3級的認證分數(shù)是60分到75分之間，這些老人有相當?shù)淖岳砟芰?，只需要一部分他人的幫助。?級的認證分數(shù)處在51分到60分之間。這些老的日常生活大多可以自理，只需在特定的少部分事務上需要幫助。

針對這些老人的不同的照護需求，長期護理保險項目可以支付全部的或部分的（經(jīng)鑒定評估的）照護服務。這一長期照顧保險制度的基金來源主要是國民健康保險（NHI）。按照目前的交費標準，長期護理保險的繳費率為受雇者工資的6.12%，而參保者本人需負擔繳費總額的50%，雇傭單位負擔另外的50%（Chae，2016），其基本情況如表2所示。同時，政府通過公共開支也承擔保險費用總額的20%的運作費用，也有共同保險部分，即接受服務的老人本人也要為家庭照顧服務支付15%費用，使用當?shù)胤赵O施還要承擔當年費用的20%（詹軍，2016）。

作為這一制度執(zhí)行的結果，韓國長期護理保險的申請者逐年增長。從2011年到2015年的五年間，其申請者人數(shù)從61.7萬人上升到76.1萬人。經(jīng)評估后認定的申請者占申請總數(shù)中占的比重從67.8%增長到73.5%。受惠者人群中65歲以上老年人口占受惠人群的百分比也從5.7%提升到了6.7%（見表2）。

表2 國民健康保險費率②資料來源：Chae,Y.S.（2016）.“An Analysis on the Factors Influencing the Emergenc of Family Care Workers in Korea and its Implications for China”,Zhejiang University

目前，這一制度的覆蓋面仍然在擴張，進入這一制度的照顧需求者也越來越多。但是，韓國長期護理保險制度給受益者的范圍設立了一些限制。因此與眾多的申請者人數(shù)相比，被機構認定護理等級的老年人口占老年人口總數(shù)的比重仍然很小（Rokcmu，2017）。在機構照顧資源不足的情況下，由家庭成員提供的非正式照顧服務就成為重要的照顧方式。

表3 2011—2015年LTCI申請與認定情況①數(shù)據(jù)來源：National Health Insurance Service,[LTCI First Half Year Major Statistics(2015)]

當然，關注老年人的非正式照顧或非機構照顧的需要，并不僅是由于機構照顧資源的有限所導致的被動選擇，而是人們的主動選擇。Kim（2015）提到，如果將各級機構照顧和家庭照顧帶來的財政成本進行計算，我們可以發(fā)現(xiàn)，對于療養(yǎng)需求高的老人來說，家庭照顧比機構照顧的成本低，而對于療養(yǎng)需求低的老人來說，機構照顧比家庭照顧的成本低。除了成本問題之外，Jeon（2017）也認為在韓國不同的社會階層中，存在著較大的健康護理質(zhì)量的差異。他指出，長期護理保險制度的運作明顯地縮小了健康護理質(zhì)量的差異。因此，在促進社會公平方面，長期護理保險制度的設立具有重要意義。

三、政策描述：長期照顧保險對于家庭護理員的支持

表4 LTCI的受益類型

（續(xù)表4）

韓國養(yǎng)老的家庭照顧以長期照護險為基礎，設立了照護員崗位。由于長期護理服務既包括在機構中的照顧，也包括照顧人員上門服務，還包括一部分特殊的現(xiàn)金補助（如表4所示）。因此，服務需求者可以自由選擇。護理機構可以在服務機構為老人提供精神和身體上的護理，幫助老人進行身體機能方面的訓練。同時，老人也能夠申請由專業(yè)人員上門提供服務。既包括日常生活服務（如洗澡、觸手、做飯等），也包括一些基礎的醫(yī)療護理（如輔助治療或保?。?。此外，老人在家中無人照顧時，他們可以申請日夜照顧和短期喘息服務。而且，針對一些因自然災害而無法獲取護理服務的老人，該保險也會給予一些補助。例如，截至2018年10月，韓國大約有1039名有資格申請長照護理但實際上并未接收到相關服務的老人，這些人群每月享有15萬韓元的補貼（Kim，2018）。

表5 收費標準①資料來源：https://www.nhis.or.kr/menu/retriveMenuSet.xx?menuId=B3500（2019年1月）

表4和表5列舉了老人可以享有的照顧護理的具體內(nèi)容，包括照顧、洗浴、護理、短期看護和日夜看護。這些服務可以根據(jù)服務的時長、服務的內(nèi)容和成本以及被照顧者的護理等級收取不同的費用。以上門照顧為例，其照護時間被分為8個水平，從30分鐘到240分鐘不等。每增加30分鐘提升一個等級，每個水平的收費依次增加。自2018年以來，日夜看護服務的收費標準有了進一步的細分，將之前的照顧對象細分為正常老人和癡呆老人，并對應著不同的費用。如果老人需要進入機構照顧，療養(yǎng)院也會根據(jù)老人是否正常（癡呆）收取不同的費用。事實上，在2015年長期照護支付費用中，60.4%的比例為機構給付，39.4%為居家給付。其中，機構給付中88%費用是用于機構照顧（陳誠誠，2017）。

需要說明的是，這些享受長期護理保險基金的照顧者，不僅可以是專業(yè)護理人員，也可以是被照顧老人的子女或者兄弟姐妹等其他直系親屬。護理中心對家庭照顧的考核之后，把相應的金額支付給家庭照顧者。這些家庭照顧者每月可獲得大約28至36萬韓元的補貼（Lee，2018）。但他們必須在護理教育機構接受不少于240小時的培訓，并通過護理技能認證考試取得護理照顧資格，從而成為一名半專業(yè)化的“家庭照顧員”（Rhee，2015）。護理培訓機構鼓勵家庭成員接受護理培訓并參加護理資格認證考試（Rokcmu，2017），這使護理工作者的人數(shù)得以迅速增長。由于選擇自己家人照顧比使用機構照顧或請其他上門照顧更為節(jié)約，這對于那些較為貧困的家庭具有強烈的吸引力。

由于家庭照顧原崗位的設立具有種種的優(yōu)點和便利，申請者成為庭照顧員人數(shù)卻越來越多。根據(jù)韓國健康與社會福利部的數(shù)據(jù)，2012年全國共有46392名照顧服務提供者，其中有38%成為了家庭照顧員。這一數(shù)據(jù)與2006年的16509個家庭照顧員（占19%）相比，增長了一倍（Chae，2016）。這一結果不可避免地加大了長期護理保險資金支出的壓力。為了抑制這一支出的快速增長，韓國政府便采取一些限制措施的增加包括限制家庭照顧者的人數(shù)，以及縮短每日、每周和每月家庭成員照顧時間。譬如在2008年6月，韓國家庭與社會福利部規(guī)定家庭照顧員的服務時間為每天最多120分鐘，2009年6月又減少到了每天90分鐘，2011年8月再減為每天60分鐘（Chae，2016）。

即使如此，家庭護理員制度的設立，在一定程度上支持了居家養(yǎng)老的非正式照顧。這使人們在照顧老人的方式上有了更多的選擇余地。有子女或無子女的老人，以及有配偶或無配偶的老人，可以根據(jù)自身的實際情況選擇照顧方式。通常，鼓勵失能和半失能老人居住在機構，而能夠自理的老人能夠住在家里。家庭護理員的設立為老人居家養(yǎng)老提供了支持，也為老人的照顧者提供了更多的工作選擇。同時，這些居家養(yǎng)老的老人也有專業(yè)化的護理需求，而經(jīng)過照護培訓的家庭護理員可以更好地滿足親屬照顧的專業(yè)化需求。

四、家庭護理員制度利弊解析

在工業(yè)化、現(xiàn)代化的進程中養(yǎng)老服務的非正式照顧的倫理基礎正被削弱（Sung，1990）。即使人們愿意維持基于代際責任的互惠照顧關系，它也仍然需要有社會支持，否則很難持續(xù)。因此，家庭護理員制度的設立為探索解決該問題提供了新的思路。這一制度有助于強化基于代際關系的倫理基礎和基于互惠主義的非正式照顧服務，也為發(fā)展一個具有可持續(xù)性與穩(wěn)定性的非正式照顧市場提供了可能性。事實上，非正式照顧的提供往往不穩(wěn)定，因而需要有公共服務與社會的支持。同時，對于照顧者本人來說，也需要有諸如“喘息服務”等福利，從而保證其服務質(zhì)量及其可持續(xù)性。

同時，在供給與需求問題上，家庭護理員提供的服務依據(jù)的是評估的護理等級，而許多能夠自理或護理等級較低的老人能夠享有的服務內(nèi)容較為單一，一般只有最基本的照料服務。當客戶需要其他上門服務時，護理員就有權拒絕。例如在Chae（2016）提供的案例中，案主在護理員提供的服務之外還需要打掃衛(wèi)生的服務，但這項服務不是案主的護理級別所可以擁有的。因此，在護理員離開之后案主仍然需要家庭成員的幫助或者從其他服務機構中購買相關的服務。又如Rokcmu網(wǎng)站（2018）提供了一個上門護理者與被照顧者之間產(chǎn)生矛盾的案例：護理員按標準給護理對象洗手，但護理對象認為護理員的做法浪費了家中的水電。為了避開這些問題，由家庭護理員而不是外請的護理者進行照顧是一個合適的替代方案。

此外，韓國政府設立的家庭護理員制度，在一定程度上促進了護理員和福利機構的增長。自2008年這一制度設立后，社會福利師和護理員都獲得明顯的增長。同時，從2010年到2014年，護理機構則從2010年的14979所增長至2014年的16543所，總增長率達到了10.4%。長期護理保險體系支持家庭照顧的補貼與繳費機制迫使家庭成員節(jié)省照顧開支及獲取更多照顧收入的意愿。按照相關的規(guī)定，如果一位達到機構照顧等級的老人選擇機構照顧，其需要為此而支付照顧費用的20%，而如果采取居家照顧的方式，就節(jié)省了這20%的費用（Chae，2016）。

表6 2010—2014年老年護理機構和人力資源數(shù)量①資料來源：http://www.nhis.or.kr/bbs7/boards/B0039/14332

當然，這一體系的運作也有一些值得關注和討論的特點。首先是服務的質(zhì)量和標準。當家庭非正式照顧從無償?shù)牧x務勞動變成了具有市場的價值的勞動后，需要設立相應的社會標準和支持。由于各個家庭情況都有所不同，每個家庭來說非正式照顧都具有特殊性。這使非正式照顧的過程存在著質(zhì)量難以管控的問題（Jeon，2017）。一些調(diào)查表明，盡管這些家庭護理員經(jīng)過了機構的專業(yè)培訓，取得資格認證，但許多人在照顧家人時不會使用專業(yè)技能，也有人認為即使按標準執(zhí)行，補貼收入也不會變多（Rokcmu，2017）。這是家庭護理員照顧質(zhì)量管理的一個難點。在此，如何改進發(fā)展家庭護理員制度、強化家庭照顧的規(guī)范性是一個基本的問題。

其次是心理接受與排斥。家庭成員對親屬有著更全面和深刻的了解，從一些研究來看，由機構指派的上門服務的護理員常常不能滿足被照顧者的心理需求和主觀感受。例如，在Chae（2016）提供的案例中，案主母親接受陌生人照顧時感到不安。因此，與機構安排的護理員相比，親屬照顧能更好地滿足家庭成員的需求。而且，在照顧活動中，家庭成員在更方便提供身體照顧的同時也可以提供居家衛(wèi)生清理等其他照顧活動，這樣節(jié)約了照顧費用。但是，這些優(yōu)點給家庭照顧者增加了他們工作心理壓力、健康水平。Do（2015）對韓國老齡化追蹤分析2006、2008和2010年3期數(shù)據(jù)的分析表明，家庭照顧員身體健康水平下降的情況在女兒和兒媳照顧者身上呈現(xiàn)顯著性。

第三，護理員存在著工作強度過高的問題。盡管韓國從事老年護理的人數(shù)在不斷增長，但實際上仍然供不應求，這使老年護理工作者的壓力。韓國勞動法第54條規(guī)定，雇主有義務給勞動者提供每工作4小時至少休息30分鐘的時間，但家庭護理員的勞動強度通常比這一規(guī)定高出許多，三班倒或四班倒是常事。而且，工資按工作的小時計算得到的月收入水平很低（Rokcmu，2017）。高工作強度和低收入給護理員帶來了很大的壓力，由此導致了一些極端案件。截至2018年10月12日，實施長期護理保險制度10年以來，上門護理人員殺死被照顧者的案子共有137件，平均每月會發(fā)生1.4件（Lee，2018）。

第四，收入水平低。雖然長護保險給予家庭照顧員一定的補償是一種公平的體現(xiàn)，但調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，家庭照顧員的勞動時長遠高于專業(yè)照顧者，前者的平均勞動時長是每日20小時，而后者是每日9小時，折算成收入后的結果是前者比后者低2800韓元每小時（Oh，2010）。所以實際上這一制度造成了不同照顧者之間的不平等，同時也無法減輕收入較低的家庭負擔，而這些家庭是選擇家庭成員照顧的主體（Kim，2016），因此韓國護理工會希望政府能修改立法，提高照顧家庭成員的補貼（Rokcmu，2017）。

第五，家庭照顧員制度強化了女性在家庭照顧中的傳統(tǒng)角色，不利于女性就業(yè)和參與勞動力市場競爭（Choi，2016）。由于家庭照顧員中女性占主導地位（Yoon，2003），這就降低了女性進入社會經(jīng)濟領域的機會。An（2017）認為，家庭護理員制度有助于一些女性從家庭照顧事務中解放出來，這對于瓦解韓國照顧責任女性化的傳統(tǒng)有顯著的幫助，從某種程度上縮小了男女之間的不平等，盡管韓國目前尚未實現(xiàn)家庭領域與勞動力市場中的兩性平等。

第六，家庭照顧員數(shù)量的快速增長也給公共財政和國民健康保險基金的運作帶來一定的壓力。一方面來看，家庭護理員的申請為一些低收入家庭和就業(yè)困難的群體提供了工作機會，例如Yang（2013）在案例研究中說到，當案主家庭經(jīng)濟狀況不好收入很低時，成為一名家庭照顧員可以給他帶來更高的收入。家庭照顧員的收入使他們一邊維持生活，一邊照顧年老的家人。但另一方面，家庭護理員的龐大數(shù)量（超過韓國政府的預期）意味著政府要花費更多的費用來支付護理保險，因而韓國政府正在逐年限制家庭照顧員的最長服務時間。

五、結 語

通過長期照顧津貼項目的運作，韓國設立了家庭護理員制度來支持機構照顧和居家照顧，這反映了韓國社會各方對于家庭養(yǎng)老照顧的社會價值的確認，并通過社會津貼對其照顧勞動進行補償。同時，它也能夠更為有效地滿足護理需求者的多方面需求（包括心理的、健康的、和社會關系方面的需求），以便更好地滿足被照顧者的現(xiàn)實需要，從而使家庭照顧變得更可持續(xù)。這一制度也強化了照顧責任的各方分享。通過給予照顧津貼的政策手段提升了人們（尤其是窮人）從事家庭養(yǎng)老照顧服務的意愿。當然，在研究中也看到韓國的LTCI制度也存在著一些問題，特別是對公共財政方面構成了較大壓力。

討論韓國家庭照顧工作者體系建立的經(jīng)驗及其現(xiàn)實狀況，對于中國發(fā)展家庭照顧可以提供一定的啟示。韓國通過社會津貼項目來鼓勵家庭照顧的經(jīng)驗，為中國發(fā)展非正式照顧體系具有借鑒意義。這一體系可以有效地把養(yǎng)老服務的正式照顧與非正式照顧有效的結合起來，且充分挖掘與利用非正式照顧資源，緩解老人照顧的壓力。而且，通過進行老人護理專業(yè)知識進行培訓，這一制度也提高了照顧的質(zhì)量、專業(yè)化程度和服務的標準化程度，并帶動了護理技能培訓市場的發(fā)展。從傳統(tǒng)的社會心理看，家庭成員的照顧對于照顧需求者來說仍然具有不可替代的作用。

基于以上的考量，在中國養(yǎng)老服務體系的建設中，也應兼顧正式照顧和非正式照顧的發(fā)展，把二者的優(yōu)勢緊密結合，提升養(yǎng)老服務體系的資源利用效率。這一方面需要各方合力針對健康狀況不同的老人群體來安排服務的投遞，提高服務資源供給的科學性。另一方面，養(yǎng)老服務體系的建設也需要充分考慮文化背景、家庭制度和人們的生活習慣，提高人們對政策的接受程度。同時，對于家庭非正式照顧來說，提升服務水平和進行監(jiān)管，提升家庭成員的照顧質(zhì)量，是貫穿發(fā)展非正式養(yǎng)老照顧體系始終要關切的問題。