雷神山醫(yī)院精細化管理策略

高曉明 趙永娟 沙麗艷 李 敏

2020年1月末武漢市新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)確診病例和疑似病例驟升[1]，住院床位全城告急。繼火神山醫(yī)院之后，中國政府決定7天時間內(nèi)再建立一所1 400張床位的雷神山醫(yī)院，集中收治新型冠狀病毒肺炎患者。2020年2月9日，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院馳援雷神山醫(yī)院的醫(yī)療隊正式進駐，接管雷神山醫(yī)院4個病區(qū)。經(jīng)過我院團隊精細化的病區(qū)管理和對患者精細化的護理，直至3月24日收治患者288例，出院患者236例，平均住院日17.66 d。其中包括全國年齡最大的患者(98歲)及1名懷孕34周的新型冠狀病毒肺炎患者。現(xiàn)將管理經(jīng)驗分享如下。

1 一般資料

雷神山醫(yī)院設(shè)有32個病區(qū)，主要負(fù)責(zé)收治已經(jīng)度過危險期的COVID-19重癥患者。實際開放床位1 402張。設(shè)有2個重癥醫(yī)學(xué)科、3個亞重癥病區(qū)及27個普通病區(qū)，每個病區(qū)48張床。醫(yī)院設(shè)有1間手術(shù)室、心電診斷科、超聲影像科、放射影像科及醫(yī)學(xué)檢驗科等醫(yī)技科室。配備CT、床旁超聲、全自動生化分析儀、體外膜肺氧合(ECMO)、床旁血氣分析儀、有創(chuàng)呼吸機、無創(chuàng)呼吸機等設(shè)施。成立了重癥患者綜合救治組、院感防控組、中醫(yī)藥治療組和心理輔導(dǎo)與干預(yù)專家組，指導(dǎo)全院救治工作和院感防控工作。

2 病區(qū)管理

每個病房分為三區(qū)、兩通道。三區(qū)包括清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、隔離區(qū)；兩通道包括患者出入院通道和醫(yī)護通道。病房所有區(qū)域均為負(fù)壓，每個區(qū)域有不同的負(fù)壓值。每個空間布局規(guī)范、分區(qū)合理，以最大程度降低醫(yī)護人員感染的風(fēng)險。

3 護理人力資源管理

3.1 護理人力資源概況

臨時醫(yī)療隊共有192名護理人員，負(fù)責(zé)接管4個病區(qū)，200張床位。實行聯(lián)合護理管理模式，即“雷神山醫(yī)院醫(yī)務(wù)部護理組(組長)-副組長(各省護理領(lǐng)隊)-病區(qū)護士長”的三級護理管理體系。每個病區(qū)有47～48名護士，設(shè)有1名護士長、2名副護士長、2名院感護士、2名主班護士。隔離病房內(nèi)實施責(zé)任制整體護理模式，護士分為6個小組，每組6～7人，每組設(shè)立1個組長。隔離區(qū)內(nèi)護士工作時長約4～6 h，每個護士分管患者不超過8人。病區(qū)根據(jù)工作情況進行彈性排班，制定人力調(diào)配預(yù)案。根據(jù)現(xiàn)有護理人員的?？铺攸c進行組合，成立糖尿病護理?？菩〗M、靜脈血栓栓塞癥(VTE)護理?？菩〗M、傷口造口專科小組等。

3.2 護理人員的管理

所有護理人員上崗前必須經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后方能進入病房工作。培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生、個人防護、醫(yī)療廢物的管理、環(huán)境和設(shè)備的清潔和消毒、新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識及護理。為防止醫(yī)護人員之間交叉感染，護理部和院感部門詳細制定了各種制度及流程：包括離開駐地上班流程，下班回駐地流程、進入房間流程、就餐流程、個人房間的清潔及消毒、暴露后的處理流程等；并對護理人員行為進行規(guī)范管理，盡量不外出、出門必須隨時佩戴口罩、與他人保持距離、避免握手，盡量不與他人會面，使用電話和網(wǎng)絡(luò)進行溝通等；實行護理人員身體不適上報制度，護理管理者要時刻關(guān)注護士身體和心理的健康狀況，每日篩查體溫，保證護士充足的休息，出現(xiàn)問題及時給予幫助。護理部設(shè)有心理支持小組，當(dāng)護士出現(xiàn)壓力、焦慮等心理問題時，及時給予心理疏導(dǎo)和心理支持。

3.3 “7S”管理模式的應(yīng)用

由于雷神山醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施剛剛完工，硬件設(shè)施不完善，工作人員也均為臨時組建，對環(huán)境不夠熟悉。為保證病房安全、有序的運行，高效的管理模式尤為重要。我院臨時醫(yī)療隊首先在1個病區(qū)實行“7S”管理示范病區(qū)，建立了標(biāo)準(zhǔn)化病區(qū)、標(biāo)準(zhǔn)化庫房、標(biāo)準(zhǔn)化辦公室、標(biāo)準(zhǔn)化更衣室、防護服更衣間等，隨后其他3個病區(qū)參照執(zhí)行，在最短的時間內(nèi)完成了4個病區(qū)的“7S”管理。具體操作如下。(1)整理(sort)：區(qū)分現(xiàn)階段需要與不需要的物資、把不需要的清理掉。(2)整頓(straighten)：將病區(qū)物品采用“四定”原則放置，即定位、定點、定容、定量；定位方法包括區(qū)塊標(biāo)識法、引線標(biāo)識法、顏色標(biāo)識法、文字標(biāo)識法等。物品選用統(tǒng)一的整理箱存放，定出合適的數(shù)量，并粘貼統(tǒng)一標(biāo)識，讓物品“易見、易取、易還”。高危藥品禁止與其他藥品混合存放，且有明顯的“高危藥品”警示標(biāo)識。(3)清掃(sweep)：即清除現(xiàn)場內(nèi)的臟污、垃圾、雜物，并防止污染的發(fā)生。(4)清潔(sanitary)：將前面3S實施的做法制度化、規(guī)范化、執(zhí)行并維持良好成果。(5)素養(yǎng)(sentiment)：保證每位工作人員都能依規(guī)定行事、養(yǎng)成好習(xí)慣。(6)安全(safety)：人人都為自身的一言一行負(fù)責(zé)、杜絕一切不良隱患。(7)節(jié)約(save)：合理利用時間、空間、能源等資源，發(fā)揮其最大效能，從而創(chuàng)造一個高效、物盡其用的工作場所。疫情期間雷神山醫(yī)院防護物資相對緊缺，為保證防護用品的高效利用，加強工作人員的節(jié)約意識尤為重要。由于病區(qū)物資消耗較大，醫(yī)護防護用品及患者生活用品均由護士統(tǒng)一管理?！?S”管理有效保證了雷神山病區(qū)環(huán)境的整潔、有序。物品標(biāo)識清楚，方便拿取，提高了醫(yī)護人員的工作效率。標(biāo)準(zhǔn)化更衣間、防護服更衣間等均詳細劃分功能區(qū)，保證每一個空間的充分利用、科學(xué)布局。病區(qū)持續(xù)進行“7S”管理工作，并運用PDCA循環(huán)推動“7S”管理不斷完善。

3.4 感控的管理

3.4.1 嚴(yán)格執(zhí)行各項消毒隔離制度

院感護士在院感部門的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)檢查和指導(dǎo)護士及保潔人員進行消毒隔離。根據(jù)物品的種類選擇不同濃度的消毒液和消毒方法，消毒方法包括擦拭法、浸泡法、噴灑法和干粉消毒法，消毒液溶液每24 h更換1次[2]。每天對工作臺面、電話機、電腦、治療車、對講機等物體表面，使用一次性消毒濕巾消毒擦拭2次以上；每天使用紫外線燈對治療室、更衣室、辦公室等房間消毒2次，每次至少60 min，病房外走廊24 h開窗通風(fēng)，保持空氣流通；出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者的房間使用紫外線進行終末消毒，物體表面使用2 000 mg/L含氯消毒液進行擦拭，床單等織物使用雙層醫(yī)療垃圾袋包好后進行焚燒處理；制定詳細的醫(yī)療廢物收集轉(zhuǎn)運流程圖，垃圾進行分類管理，并按指定路線轉(zhuǎn)運。所有醫(yī)療廢物均密閉轉(zhuǎn)運,醫(yī)療垃圾袋和轉(zhuǎn)運箱均粘貼紅色高感染性廢棄物標(biāo)識及中文標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容包括:醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、部門、日期、類別,并標(biāo)注“新型冠狀病毒肺炎”或其簡寫“新冠”[3]。每天運送結(jié)束后，對運送工具使用1 000mg/L含氯消毒液進行消毒。

3.4.2 個人防護

醫(yī)護人員作為抗擊新型冠狀病毒肺炎的中堅力量，工作過程中應(yīng)提高個人防護意識，嚴(yán)格落實個人防護措施。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會制定的醫(yī)用防護用品使用范圍指引[4]，選擇相應(yīng)的防護等級和防護用品。院感護士每天負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)生、護士、保潔、維修人員等的著裝是否符合規(guī)范，在潛在污染區(qū)、隔離區(qū)對工作人員穿脫防護用品給予監(jiān)督、指導(dǎo)和幫助。個人防護質(zhì)量的落實是病區(qū)工作的重中之重，病區(qū)建立防護服質(zhì)控登記表、防護用品穿戴正確率檢測表等，記錄并評價每次防護服穿脫，并運用PDCA循環(huán)進行持續(xù)改進，保證醫(yī)護人員零感染。

4 患者精細化管理

4.1 靜脈血栓的預(yù)防管理

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。住院患者如果長期臥床，容易形成下肢深靜脈血栓，進一步導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生[5]，從而威脅患者的生命。要求護理人員對每名患者給予Padua血栓評估表評分[6]，根據(jù)分?jǐn)?shù)判斷患者血栓的風(fēng)險等級，選擇基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防方法。臥床患者給予被動按摩，指導(dǎo)患者踝泵運動、穿彈力襪，鼓勵患者盡早下床活動、多飲水。輕癥患者每天室外活動2次，每次30～60 min。護士指導(dǎo)患者做康復(fù)操、肢體鍛煉、跳舞等，加快患者的康復(fù)。據(jù)統(tǒng)計，4個病區(qū)住院患者靜脈血栓評估率為100%，其中高風(fēng)險患者(Padua評分≥4分)占52%，血栓發(fā)生率為0%。

4.2 氣道護理管理

新型冠狀病毒肺炎患者主要為肺部受累，氣道護理尤為重要[7-8]。護士指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰。清理氣道時采用深吸氣的方法幫助排痰，避免用力咳嗽，咳痰時用密閉的塑料袋遮擋，避免造成病毒傳播。對于氣管插管的患者，為減少氣溶膠或呼吸道飛沫的產(chǎn)生，我們采取按需吸痰的方式，即根據(jù)病情變化和呼吸狀況進行吸痰，當(dāng)患者氣道高壓報警、氧飽和度突然下降、口腔分泌物外溢時為吸痰指征[9]；吸痰時患者易嗆咳，痰液可從氣管內(nèi)噴濺出來，從而導(dǎo)致病毒播散到空氣中，因此我們采用了密閉式吸痰法。吸痰時動作輕柔，盡量減少對氣道黏膜的刺激，避免引起患者頻繁咳嗽。護士必須熟練掌握吸痰操作技術(shù)，嚴(yán)格做好個人防護措施，有效避免醫(yī)護人員的感染。

4.3 呼吸康復(fù)訓(xùn)練

護士與醫(yī)生共同評估患者呼吸康復(fù)治療的可行性，訓(xùn)練前全面評估患者血氧飽和度、脈搏、血壓、營養(yǎng)狀況、平衡協(xié)調(diào)能力、運動強度等指標(biāo)。呼吸康復(fù)訓(xùn)練時以不引起患者血氧飽和度和血壓下降為原則。如患者出現(xiàn)呼吸急促、心率明顯增快，大于基礎(chǔ)心率30%、血氧飽和度下降即停止訓(xùn)練。為減輕平臥體位對肺通氣和灌注的不利影響，指導(dǎo)患者多采取半坐位休息，坐位或站立位身體前傾，有助于膈肌活動，降低呼吸做功和增加肺容量。

4.4 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持是促進疾病康復(fù)的重要手段。對于能夠進食的患者，病區(qū)提供色、香、味俱全的食物，促進患者的食欲，保證營養(yǎng)的攝入。對于不能進食或進食差的患者，給予腸外營養(yǎng)。每周測量體質(zhì)量2次，如體質(zhì)量下降明顯，立即通知醫(yī)生采取相應(yīng)的措施。

4.5 安全管理

為保證患者安全，護理部制定了詳細、全面的護理評估體系。所有患者入院后都進行首次護理評估，包括生活自理能力、壓瘡、跌倒、墜床、管道滑脫、自殺、燙傷、走失等風(fēng)險。并根據(jù)風(fēng)險等級選擇相應(yīng)的防范措施，防患于未然。建立高危警示標(biāo)識，工作人員通過標(biāo)識能夠迅速識別出高?；颊撸岣吡俗o理人員的警惕性，降低護理意外和差錯的發(fā)生。一旦發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、管道滑脫等不良事件，按相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與流程處理，24 h內(nèi)上報護理部。制定出院患者流程、標(biāo)本收取流程、陪送陪檢流程、轉(zhuǎn)運流程、污染物品消毒流程等，保證各項工作安全、有序進行。護士長定期組織科室護士進行患者風(fēng)險分析與討論，制定改進措施，不斷改進工作，保證護理安全。

4.6 人文關(guān)懷

新型冠狀病毒肺炎患者需在負(fù)壓病房進行救治，該病房相對“密閉”，家屬不能探視，同時醫(yī)護人員全副武裝，患者普遍存在恐懼及孤獨感。操靜等[10]研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者，焦慮發(fā)生率為21.63%，抑郁發(fā)生率為50.00%。護士要及時掌握患者心理狀態(tài)，溝通到位，必要時配合醫(yī)生做好專業(yè)評估及心理疏導(dǎo)[11]。遵循“患者第一、全員參與、全過程溝通、持續(xù)改進”的護患溝通原則。建立患者與醫(yī)護人員的微信群，患者能夠及時與醫(yī)護人員進行溝通，減少醫(yī)患之間的距離感。同時提供個性化的人文關(guān)懷措施，給患者過生日、分發(fā)愛心蘋果、寫愛心紙條、為患者理發(fā)等，使患者感受到關(guān)懷，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠更加積極主動地配合治療護理工作，加快康復(fù)進程。

5 小結(jié)

通過對雷神山醫(yī)院病區(qū)的精細化的管理，保證了我院醫(yī)療隊順利完成救治任務(wù)，提高了病區(qū)的工作效率和護理質(zhì)量，實現(xiàn)了醫(yī)護人員零感染的目標(biāo)。對患者的精細化護理，提高了患者的救治率和滿意度，值得在今后的抗擊疫情工作中推廣使用。