江嘉文 吳 瑜 梁本禧 陳韞琴 張素瑋

2019年12月以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎疫情在全球迅速蔓延，嚴(yán)重影響人類生命安全和健康，成為國(guó)際突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。新型冠狀病毒肺炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力和干咳，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒癥休克以及多臟器功能衰竭，甚至死亡[2-3]。由于缺乏針對(duì)病原體的特效抗病毒藥物，目前危重型新型冠狀病毒肺炎患者整體救治成功率依然較低。我院成功救治了國(guó)內(nèi)首例危重型新型冠狀病毒肺炎孕產(chǎn)婦。現(xiàn)總結(jié)其救治及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期為該病的臨床診療與護(hù)理提供參考。

1 病例介紹

患者，31歲，女性，孕35周，既往身體健康，曾有2 次足月剖宮產(chǎn)史，2010年4月因“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征”行初次剖宮產(chǎn)術(shù)，2013年1月因瘢痕子宮、臀位行二次剖宮產(chǎn)分娩。2020年1月中旬前往湖北探親，返回中山居住地后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛2020年2月1日到我院就診，最高體溫39.3℃，伴畏寒、鼻塞、流涕，活動(dòng)后氣促。胸部CT提示左下肺大片實(shí)變影，邊緣模糊。擬以“新型冠狀病毒肺炎疑似病例”收入感染科單間隔離病房進(jìn)行治療，入院血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.223×109/L。夜間我市疾病控制中心報(bào)告該例患者新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性?；颊呷朐汉蟊O(jiān)測(cè)生命體征及胎心，給予高流量濕化氧療、抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療后病情有所好轉(zhuǎn)。入院10 h后患者病情加重，呼吸35～40次/min，脈搏血氧飽和度92%～94%(費(fèi)雪派克高流量濕化氧療儀：氧濃度100%，流量 60 L/min)，血壓下降至92/48 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，心率140次/min。鑒于胎心監(jiān)測(cè)提示胎心持續(xù)加速，經(jīng)多學(xué)科討論考慮存在胎兒缺氧，遂行氣管插管給予機(jī)械通氣，急診行床旁剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)娩出一男嬰，羊水清，體質(zhì)量2 700 g，出生后1、5、10 min的Apgar 評(píng)分均為1分(心率20次/min)，經(jīng)持續(xù)復(fù)蘇搶救效果差，家屬放棄搶救后新生兒死亡。剖宮產(chǎn)術(shù)后針對(duì)產(chǎn)婦病情采取積極生命支持和救治措施，待患者病情初步穩(wěn)定后轉(zhuǎn)新型冠狀病毒肺炎救治定點(diǎn)醫(yī)院救治。早期予以洛匹那韋利托那韋片、利巴韋林、干擾素等抗病毒，予亞胺培南西司他丁鈉、左氧氟沙星積極抗感染，早期予激素(甲基潑尼松龍)以及免疫調(diào)節(jié)藥物(日達(dá)仙及免疫球蛋白)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。入院后患者全身炎癥反應(yīng)重，多臟器功能受損，行床旁血液凈化治療。第6天患者氧合指數(shù)持續(xù)<100 mmHg，且存在嚴(yán)重二氧化碳潴留，體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)小組床旁行頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管，順利啟動(dòng)靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)治療。第19天輸注新型冠狀病毒感染患者恢復(fù)期血漿300 mL，過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)。第27天患者胸片提示雙肺滲出明顯吸收好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)>300 mmHg,順利撤離ECMO。第37天患者精神狀態(tài)改善，自主呼吸穩(wěn)定，氧合指數(shù)>300 mmHg，順利撤離呼吸機(jī)，改為氣管切開(kāi)套管高流量濕化氧療。第40天拔除氣管切開(kāi)，改為經(jīng)鼻高流量濕化氧療，氧濃度逐步降低，復(fù)查胸部CT顯示雙肺滲出明顯吸收。第43天轉(zhuǎn)出ICU并開(kāi)始間斷吸入氫氧混合氣體至出院。第46天患者生命體征穩(wěn)定，活動(dòng)自主，復(fù)查胸部CT提示肺部病變明顯吸收，康復(fù)出院。

2 搶救配合

由于新型冠狀病毒的傳染性和特殊性，本例患者在感染科病房設(shè)置臨時(shí)ICU單元進(jìn)行搶救，由醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(ICU、感染科、產(chǎn)科、院感科、護(hù)理部、麻醉科、手術(shù)室等)負(fù)責(zé)救治。在方案啟動(dòng)第一時(shí)間，ICU護(hù)士在最短時(shí)間內(nèi)將建立ICU單元所需的監(jiān)測(cè)治療儀器、物品、藥品轉(zhuǎn)運(yùn)至預(yù)定病房，備好中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插管等生命通道，備好心電監(jiān)護(hù)儀、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀、高流量氧療裝置、呼吸機(jī)以及血液凈化設(shè)備等，準(zhǔn)備好各種搶救藥物，包括血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以及各種擴(kuò)容液體等。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，協(xié)助和指導(dǎo)患者正確使用高流量氧療儀，并觀察患者呼吸及氧合狀況，配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行氣管插管給予機(jī)械通氣。責(zé)任護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈及動(dòng)脈穿刺置管，進(jìn)行持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。同時(shí)進(jìn)行床邊血?dú)夥治?、血糖以及尿量監(jiān)測(cè)，留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本?；颊邽樵袐D，新型冠狀病毒是否存在母嬰傳播及對(duì)胎兒影響尚不明確，入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)科評(píng)估，積極生命支持治療的同時(shí)，適時(shí)終止妊娠[4-5]。手術(shù)室備好手術(shù)及麻醉物品，隨時(shí)啟動(dòng)床旁剖宮產(chǎn)術(shù)。院感科全程參與，指導(dǎo)和監(jiān)督消毒隔離措施，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員做好手術(shù)和各種操作的防護(hù)，避免交叉感染。

3 監(jiān)測(cè)及護(hù)理

3.1 氣道及機(jī)械通氣管理

新型冠狀病毒肺炎患者主要以呼吸系統(tǒng)受累明顯[6]，包括咳嗽、呼吸困難，嚴(yán)重者進(jìn)展為ARDS，保持呼吸道通暢是保證有效通氣、維持氧供的主要措施。本例患者已發(fā)展為ARDS，雙肺彌漫性滲出，機(jī)械通氣是治療新型冠狀病毒肺炎以及ARDS最重要的呼吸支持手段，目前主張采用肺保護(hù)性通氣策略[7]，該患者救治初期及中期主要采用壓力控制通氣模式(PC-SIMV及BIPAP模式)，初期PEEP處于12～16 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，PC 28～32 cmH2O，F(xiàn)iO260%～100%。機(jī)械通氣期間，責(zé)任護(hù)士密切觀察呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，確保呼吸機(jī)管路密閉，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理呼吸機(jī)報(bào)警，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，遵醫(yī)囑進(jìn)行床邊血?dú)夥治鰴z測(cè)并記錄數(shù)據(jù)[8]。選擇一次性密閉加溫加濕管路，確保氣道的密閉性和有效的加溫加濕，避免呼吸道分泌物粘稠、堵塞小氣道。吸痰是氣道管理的重要環(huán)節(jié)，反復(fù)斷開(kāi)呼吸機(jī)管路吸痰不僅會(huì)造成氣道內(nèi)壓力驟降、肺泡塌陷，出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的低氧血癥，甚至出現(xiàn)危及生命狀況；值得關(guān)注的是，飛沫是新型冠狀病毒的主要傳播方式，斷開(kāi)呼吸機(jī)管路吸痰可造成飛沫噴濺，增加醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)。基于上述原因，對(duì)于傳染性呼吸道疾病，采用密閉式吸痰裝置是較為理想的選擇[9]。重度ARDS患者的吸痰時(shí)機(jī)、吸痰時(shí)間和吸痰處理措施極為重要，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)與主管醫(yī)生充分溝通并制定個(gè)體化方案。本例患者早期采用密閉式吸痰裝置進(jìn)行吸痰，一方面降低吸痰時(shí)飛沫傳播風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免反復(fù)斷開(kāi)呼吸機(jī)造成氣道內(nèi)壓力降低造成肺泡萎陷；病程中期,患者新型冠狀病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰性，氣道分泌物較多且粘稠，主要采取纖支鏡吸痰與開(kāi)放式吸痰為主，充分保證患者氣道通暢。

3.2 血流動(dòng)力學(xué)管理

危重型新型冠狀病毒肺炎患者常常合并ARDS、膿毒癥休克以及多臟器功能衰竭。膿毒性休克指南指出,膿毒癥休克時(shí)液體復(fù)蘇影響患者的預(yù)后，應(yīng)盡早開(kāi)始，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)評(píng)估指導(dǎo)液體復(fù)蘇方案[10]。本例患者初期已合并膿毒癥休克，出現(xiàn)血管張力降低、毛細(xì)血管滲漏，經(jīng)過(guò)積極液體復(fù)蘇后使用去甲腎上腺素劑量依然達(dá)到0.3～0.7 μg/(kg·min)，循環(huán)狀態(tài)極不穩(wěn)定。孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后大量體液回滲進(jìn)入體循環(huán)，造成容量負(fù)荷波動(dòng)，使得血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更加復(fù)雜，精準(zhǔn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療顯得尤其重要。護(hù)理方面應(yīng)當(dāng)做到：①確保血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證管路(中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、漂浮導(dǎo)管等)的通暢性和密閉性，保證監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的正確性和可靠性，為臨床液體管理方案提供依據(jù)；②確保去甲腎上腺素等血管活性藥物為單腔單管、準(zhǔn)確輸注，不與其他液體混合輸注，且恒速泵的性能精確、穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)滴定式血管活性藥物治療，維持血壓穩(wěn)定和保證組織灌注；③根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)以及肺部氧合情況，合理安排晶體液及膠體液的輸入速度，根據(jù)患者病情隨時(shí)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)滴定式液體管理治療，確保液體治療的準(zhǔn)確性和有效性；④嚴(yán)密觀察組織灌注的指標(biāo)，留置尿管,監(jiān)測(cè)和記錄每小時(shí)尿量。

3.3 ECMO聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)的護(hù)理

本例患者采取了ECMO聯(lián)合CRRT的救治措施，通過(guò)VV-ECMO改善患者氧合和通氣，降低氣道壓和潮氣量，讓肺臟得到充分休息[11]，通過(guò)CRRT持續(xù)緩慢地清除機(jī)體內(nèi)的炎性因子、代謝廢物并且調(diào)整容量負(fù)荷，為原發(fā)病治療和臟器功能康復(fù)贏得寶貴的時(shí)間和機(jī)會(huì)，具體管理措施如下。①建立ECMO聯(lián)合CRRT護(hù)理小組。最短時(shí)間內(nèi)技術(shù)再培訓(xùn)，包括ECMO以及CRRT治療的流程及護(hù)理配合(啟動(dòng)、上機(jī)和撤機(jī))、治療期間設(shè)備的有效運(yùn)轉(zhuǎn)和管路維護(hù)、并發(fā)癥觀察及處理、感染控制和隔離措施等。②管路及流量。本例患者采用右股靜脈留置透析導(dǎo)管行CRRT治療，ECMO采用左股靜脈引血、右頸內(nèi)靜脈回血的方式進(jìn)行。確保管路穩(wěn)妥固定，管道通暢、無(wú)打折或扭轉(zhuǎn)，維持有效轉(zhuǎn)速和流量。③有效的抗凝和監(jiān)測(cè)。ECMO聯(lián)合CRRT治療期間，給予患者全身肝素化抗凝，床旁嚴(yán)密監(jiān)測(cè)活化全血凝固時(shí)間(activated clotting time of whole blood，ACT),維持在160～180 s，定期監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)進(jìn)行校正，上報(bào)和記錄化驗(yàn)結(jié)果給治療組，及時(shí)調(diào)整肝素用量。每小時(shí)觀察患者意識(shí)、瞳孔變化和各導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的滲血情況，觀察剖宮產(chǎn)傷口以及陰道出血情況。

3.4 呼吸康復(fù)及鍛煉

患者早中期使用呼吸機(jī)以及ECMO等多種生命支持手段，長(zhǎng)時(shí)間處于鎮(zhèn)靜甚至肌松狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易形成獲得性肌無(wú)力和呼吸機(jī)依賴，影響后期呼吸恢復(fù)及呼吸機(jī)撤離。研究[12-14]表明,及早開(kāi)始功能鍛煉，有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間。近年來(lái)，早期康復(fù)鍛煉的研究和個(gè)案也逐步取得可喜成效，促進(jìn)患者康復(fù)[15-16]。本例患者在鎮(zhèn)靜藥物減量喚醒后，重癥治療小組為患者制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉方案，由呼吸治療師及護(hù)士執(zhí)行呼吸康復(fù)及鍛煉的醫(yī)囑。初期以床上胸部叩擊、深呼吸以及腹式呼吸鍛煉運(yùn)動(dòng)為主，逐步到床上呼吸操練習(xí)，再到床旁站立和活動(dòng)的耐力鍛煉。通過(guò)循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉，以及有效充足的營(yíng)養(yǎng)支持，該患者康復(fù)進(jìn)程非常順利，從撤離ECMO到撤離呼吸機(jī)僅用了10 d，從撤離呼吸機(jī)到拔除氣管切開(kāi)套管僅用了3 d，而且后期全身肌力恢復(fù)良好。

3.5 心理護(hù)理

新型冠狀病毒肺炎疫情作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件, 傳染性強(qiáng)，給人類生命健康帶來(lái)巨大威脅，容易使人們產(chǎn)生緊張、焦慮、恐慌的心理反應(yīng)[17]。對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者存在的心理問(wèn)題進(jìn)行早期評(píng)估，通過(guò)心理干預(yù)和社會(huì)支持等方法，消除患者不良心理狀態(tài)，樹(shù)立對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)和康復(fù)的信心，主動(dòng)參與到醫(yī)療護(hù)理以及康復(fù)鍛煉中，可有效地促進(jìn)疾病的康復(fù)。本例患者在停用鎮(zhèn)靜藥物初期出現(xiàn)明顯的焦慮和煩躁，不配合康復(fù)鍛煉，甚至對(duì)抗呼吸機(jī)。通過(guò)耐心地解釋疾病、治療效果和康復(fù)前景，說(shuō)明目前治療和康復(fù)的配合必要性及具體步驟；為患者播放舒緩音樂(lè)、家人鼓勵(lì)視頻等，為患者創(chuàng)造一個(gè)寬松的心理環(huán)境，逐步讓患者樹(shù)立信心。經(jīng)過(guò)多方面的努力，患者主動(dòng)參與到康復(fù)鍛煉中，逐步降低對(duì)呼吸機(jī)的依賴，成功撤除呼吸機(jī)，并拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管。

3.6 產(chǎn)科護(hù)理

本例患者為孕產(chǎn)婦，入院后即配合醫(yī)生采取產(chǎn)科相關(guān)護(hù)理措施，包括持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)、陰道流血觀察等，動(dòng)態(tài)進(jìn)行產(chǎn)科查體及評(píng)估，做好適時(shí)終止妊娠的準(zhǔn)備。床旁剖宮產(chǎn)本身具有一定的挑戰(zhàn)性，而多層防護(hù)措施增加手術(shù)操作的難度。護(hù)理人員積極為床旁手術(shù)創(chuàng)造各種有利條件，如調(diào)整合適照明、環(huán)境溫度及手術(shù)體位等?；颊弋a(chǎn)后持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物以及肌松藥物，容易影響子宮復(fù)舊，護(hù)理人員通過(guò)加強(qiáng)宮底按摩，加快子宮收縮，排出積血；觀察產(chǎn)后出血情況，及時(shí)清理惡露，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染。病程早期使用芒硝250g外敷促進(jìn)乳房回奶，保持乳房清潔，預(yù)防乳腺炎的發(fā)生，在患者清醒后指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉[18]，促進(jìn)盆底康復(fù)。

3.7 消毒隔離

消毒隔離是新型冠狀病毒肺炎抗疫工作的核心環(huán)節(jié)[19-20]。本例患者入院時(shí)已高度懷疑為新型冠狀病毒感染，按照防控要求實(shí)施單間隔離，集中治療和護(hù)理，減少接觸人群。參與診療和護(hù)理的人員都采取三級(jí)防護(hù)措施。所有的用物專人專用，診療設(shè)施、設(shè)備表面以及高頻接觸物體表面，如床、監(jiān)護(hù)儀、微泵等，使用1 000～2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭，不耐腐蝕的物體表面使用75%的乙醇溶液擦拭2遍，使用過(guò)的床單、被褥按醫(yī)療垃圾廢物集中焚燒處理。所有檢驗(yàn)標(biāo)本均采用密封袋密封，外層噴灑75%乙醇溶液后方可送檢。由于嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和自我防護(hù)的防控要求，所有參與搶救的醫(yī)護(hù)人員均未發(fā)生感染。

4 小結(jié)

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎作為一種新發(fā)急性傳染病，目前對(duì)其缺乏全面和根本的認(rèn)識(shí)，應(yīng)根據(jù)患者疾病特點(diǎn)和臨床進(jìn)展情況制定護(hù)理措施。本例患者為全國(guó)首例成功救治的新型冠狀病毒肺炎孕產(chǎn)婦，并且該患者合并ARDS、膿毒癥休克以及多器官功能障礙，經(jīng)過(guò)積極抗病毒、抗感染、機(jī)械通氣、ECMO、血液凈化、免疫調(diào)理、營(yíng)養(yǎng)支持、早期康復(fù)等綜合救治，成功挽救了患者的生命，護(hù)理小組人員在精心守護(hù)患者過(guò)程中總結(jié)和積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為收治新型冠狀病毒肺炎患者提供借鑒和經(jīng)驗(yàn)。