腦卒中吞咽障礙患者卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防的護(hù)理進(jìn)展

王 婭 楊明瑩 吳光柳 李丹娜 趙喜娟 耿 藝

美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)于2015年公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已成為全球第二大死亡原因[1]。在我國(guó)，腦卒中已成為成年人群致死、致殘的首位病因[2]。吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，28%～67%的急性腦卒中患者會(huì)并發(fā)吞咽功能障礙[3]。腦卒中后并發(fā)吞咽障礙使患者呼吸道保護(hù)性反射減弱或消失[4]，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)誤吸、誤咽、嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥，從而誘發(fā)卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)[5]。2003年，Hilker等[6]首次提出卒中相關(guān)性肺炎的概念，2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》將其定義為原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[7]。有數(shù)據(jù)[8]顯示，國(guó)外SAP發(fā)病率約為13% ，我國(guó)SAP發(fā)病率為7%～22%。吞咽障礙是SAP最重要的危險(xiǎn)因素之一，可使SAP患病風(fēng)險(xiǎn)增加10倍以上[9]，是導(dǎo)致腦卒中患者病情加重、預(yù)后不良甚至死亡的重要原因[3]。目前，已有越來(lái)越多的研究關(guān)注腦卒中吞咽障礙患者SAP的預(yù)防及護(hù)理，現(xiàn)就國(guó)內(nèi)關(guān)于腦卒中吞咽障礙患者SAP 預(yù)防的研究進(jìn)展綜述如下。

1 腦卒中吞咽障礙患者SAP發(fā)生的原因

吞咽障礙、誤吸、口腔細(xì)菌定植和鼻飼與SAP的發(fā)生緊密相關(guān)，同時(shí)由于腦卒中患者中樞神經(jīng)損傷引起的免疫抑制使SAP更容易發(fā)生[10]。有研究[11]顯示，吞咽障礙是腦卒中患者并發(fā)肺部感染的首要影響因素，約60%的腦卒中吞咽障礙患者會(huì)出現(xiàn)誤吸，37%的患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為肺炎[12-13]，誤吸使患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加6.95倍[14]，鼻飼是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，部分腦卒中吞咽障礙患者需要鼻飼來(lái)滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，而患者在鼻飼過(guò)程中尤其是鼻飼體位不當(dāng)時(shí)常會(huì)發(fā)生食物反流導(dǎo)致誤吸[16]，同時(shí)鼻飼患者由于口腔自潔能力降低，口腔分泌物增多[17]，吞咽功能障礙導(dǎo)致分泌物誤吸，進(jìn)而誘發(fā)SAP。有研究[18]顯示，在吞咽障礙需鼻飼進(jìn)食的腦卒中患者中，SAP的發(fā)生率高達(dá)33.3%。

2 吞咽功能篩查方法

對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期吞咽功能篩查及風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)預(yù)防SAP的發(fā)生有重要意義。床旁評(píng)估是臨床上最常用的吞咽障礙評(píng)估方法，其中洼田飲水試驗(yàn)是最經(jīng)典的方式之一[19]，具有操作簡(jiǎn)單、患者易耐受等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外臨床上被廣為應(yīng)用，但該試驗(yàn)只能反映飲水時(shí)誤吸的情況，不易發(fā)現(xiàn)隱性誤吸，沒(méi)有科學(xué)量化的分級(jí)依據(jù)，且試驗(yàn)要求患者從飲水開始，存在導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。而Gugging吞咽功能評(píng)估表 (Gugging swallowing screen，GUSS)是1項(xiàng)較新的床旁簡(jiǎn)易評(píng)估量表，簡(jiǎn)單、方便且安全，具有較高的敏感度和特異度[19]，進(jìn)行GUSS評(píng)估是從進(jìn)食半固體食物開始，其誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯低于飲水，并且可全面反映患者對(duì)不同性狀食物的吞咽狀況，易發(fā)現(xiàn)隱性誤吸。GUSS對(duì)腦卒中患者吞咽障礙的篩查率、反應(yīng)性均高于洼田飲水試驗(yàn)。魏偉珍等[20-22]的研究證實(shí)，GUSS評(píng)估的吞咽障礙檢出率高于洼田飲水試驗(yàn)，通過(guò)GUSS篩查可準(zhǔn)確評(píng)估患者的吞咽功能。

3 腦卒中吞咽障礙患者SAP的預(yù)防措施

3.1 吞咽功能訓(xùn)練

對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練是預(yù)防SAP的重要護(hù)理措施[23]。對(duì)于意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)的患者，可根據(jù)吞咽功能評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練。①吞咽器官訓(xùn)練。包括張口運(yùn)動(dòng)、唇運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、發(fā)音訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等。薛廷婷等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)住院后腦卒中合并吞咽障礙的患者進(jìn)行呼吸肌功能訓(xùn)練，其SAP的發(fā)生率明顯降低。劉藍(lán)冰等[24]的研究顯示，呼吸訓(xùn)練器用于腦卒中后吞咽障礙患者，可明顯降低患者肺部感染率。②感覺促進(jìn)訓(xùn)練。包括冰刺激和空吞咽訓(xùn)練，用0.9%的氯化鈉溶液浸泡醫(yī)用棉簽，并冰凍或自制冰棍，刺激患者的前后腭弓、軟腭、舌根及咽喉部，每次刺激后囑患者進(jìn)行空吞咽練習(xí)。研究[25]顯示，冰刺激治療對(duì)腦卒中后吞咽障礙有顯著療效。藥物冰刺激[26]、冰火療法冷熱交替刺激[27]、冰酸結(jié)合刺激[28]以及冰刺激與針刺、穴位、電刺激等聯(lián)合應(yīng)用[29]治療效果更佳。

3.2 進(jìn)食管理

根據(jù)患者吞咽功能評(píng)價(jià)結(jié)果及病情制定飲食方案，給予患者規(guī)范化的攝食管理，可預(yù)防SAP的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2.1 輕度吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食

輕度吞咽障礙患者推薦經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食前，協(xié)助患者取坐臥位，易于引起吞咽反射。若患者病情不允許，將床頭搖高至30～60°，頭頸前屈，患肩用軟枕墊起，于患者健側(cè)喂食，利于食團(tuán)向咽部運(yùn)送。進(jìn)食時(shí)調(diào)整吞咽姿勢(shì)，包括頭頸部旋轉(zhuǎn)、低頭吞咽、由仰頭至點(diǎn)頭吞咽、頭部后仰、側(cè)方吞咽[9]，以防食物殘留于口腔。選擇有適當(dāng)黏性且不易殘留于黏膜的食物，如蛋羹、豆腐?？刂坪线m的食物溫度和進(jìn)食速度，喂食時(shí)可以先把食物放于口腔健側(cè)后端，再用勺背輕壓患者舌部，以刺激產(chǎn)生吞咽反射；每次吞咽食物后可反復(fù)做幾次空吞咽或飲少許水(1～2 mL)，防止食物滯留在口腔；進(jìn)食結(jié)束后清潔口腔并維持原體位30 min[5]。

3.2.2 中重度吞咽障礙患給予鼻飼飲食

3.2.2.1 鼻胃管置管深度

普通鼻胃管前端有3個(gè)側(cè)孔，第3個(gè)側(cè)孔距尖端約8～15 cm，若按傳統(tǒng)置管深度45～55 cm，胃管第3個(gè)側(cè)孔則位于食道賁門以上，注入的食物易從食管反流。龔火英等[30]在規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理預(yù)防SAP的應(yīng)用中增加鼻胃管置管深度為發(fā)際到劍突的距離再加5～7 cm；梁志蘭[31]將胃管前端插入患者的胃底部或賁門入口后再插入7～10 cm；黃小瓊等[32-33]在卒中患者鼻飼誤吸的預(yù)見性護(hù)理中在傳統(tǒng)插胃管深度的基礎(chǔ)上再插入8～10 cm；王軍華[34]改良留置胃管在常規(guī)置胃管深度基礎(chǔ)上再加10 cm，使胃管的末端游離于胃內(nèi)而減少食物反流嗆咳的現(xiàn)象，進(jìn)而降低了SAP的發(fā)生率。上述留置胃管長(zhǎng)度存在差異，可能歸因于胃管型號(hào)的不同。

3.2.2.2 鼻飼方式選擇

目前，臨床上多采取留置鼻胃管法為腦卒中吞咽障礙患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，也有部分研究采取鼻腸管或經(jīng)口間歇置管為患者提供營(yíng)養(yǎng)。鄭波等[35-36]將鼻腸管、液囊空腸管應(yīng)用于腦卒中伴吞咽障礙需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，結(jié)果顯示留置鼻腸管較鼻胃管能顯著降低患者嘔吐、誤吸及SAP的發(fā)生率。王愛霞[37]將經(jīng)口間歇管飼法應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者，該技術(shù)在插管過(guò)程中能刺激舌根部，誘發(fā)吞咽反射，同時(shí)也符合經(jīng)口進(jìn)食的生理規(guī)律，無(wú)鼻腔刺激，避免咽喉部肌肉痙攣，且患者不需長(zhǎng)期戴管，不影響吞咽功能訓(xùn)練，既為患者提供了營(yíng)養(yǎng)支持，也能減少SAP的發(fā)生。

3.2.2.3 體位管理

預(yù)防SAP的關(guān)鍵在于防止誤吸，而進(jìn)食體位、角度不當(dāng)是引起吞咽障礙患者食物反流誤吸的重要原因。楊晨晨等[12]的Meta分析顯示，進(jìn)食時(shí)抬高床頭30～90°較<30°能有效降低腦卒中后吞咽障礙患者反流、誤吸、腹脹和SAP的發(fā)生率，但護(hù)理人員僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)?zāi)繙y(cè)很難把握床頭搖高的正確角度[38]。劉萍等[17]應(yīng)用30°斜坡式自動(dòng)充氣枕對(duì)鼻飼腦卒中患者進(jìn)行體位管理的可行性研究中，對(duì)照組采取目測(cè)經(jīng)驗(yàn)法手動(dòng)搖高床頭，平均抬高床頭角度僅為23.2°，而觀察組使用30°斜坡式自動(dòng)充氣枕能直接使患者達(dá)到正確喂養(yǎng)體位，相較于對(duì)照組保證了抬高床頭角度的準(zhǔn)確性，且降低了喂養(yǎng)時(shí)反流、誤吸、嗆咳及SAP的發(fā)生率。

3.3 口腔護(hù)理

口咽部定植菌的誤吸是SAP發(fā)生的重要原因。在腦卒中吞咽障礙患者中，可通過(guò)清除口腔異物、殺滅口腔細(xì)菌、改善口腔環(huán)境等方式減少口腔定植菌的誤吸，進(jìn)而減少SAP的發(fā)生[10]。祝小丹等[15，39]根據(jù)患者病情需要，個(gè)性化選擇口腔護(hù)理溶液、時(shí)間以及口腔護(hù)理方式，經(jīng)過(guò)干預(yù)患者口咽部定植菌的檢出率、SAP的發(fā)生率明顯降低。傳統(tǒng)的口腔護(hù)理難以清潔牙縫、牙齦槽等死角部位，對(duì)于吞咽障礙患者還易引起誤吸而致肺部感染[40]。宋淑霞等[41-42]采用沖吸式刷牙法對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行口腔護(hù)理，能降低細(xì)菌在口腔黏膜、口咽部的吸附能力，有效清除口腔內(nèi)所有部位的殘?jiān)图?xì)菌，有效降低腦卒中吞咽障礙患者SAP的發(fā)生率，另外，該方法與生活中刷牙方法相近，患者的接受度、配合度也較高。將口腔護(hù)理頻次由2次/d增加到4次/d，患者口腔內(nèi)的細(xì)菌定植以及肺部感染的發(fā)生率均有明顯下降[43]。

3.4 一般護(hù)理

及時(shí)清除患者口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢；每2 h為患者翻身拍背1次，拍背同時(shí)鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)咳嗽排痰；按需吸痰，于清晨空腹、鼻飼及口腔護(hù)理前吸痰能減少反流誤吸而引起的吸入性肺炎[44]。保持室內(nèi)空氣清新，每日定時(shí)開窗通風(fēng)；保持室內(nèi)適宜的溫、濕度。嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免交叉感染。加強(qiáng)消毒隔離，對(duì)患者的床單元、儀器設(shè)備等物體表面，用含氯消毒液擦拭；確診的多重耐藥菌感染者必須進(jìn)行床旁隔離；對(duì)病情危重的易感人群盡早進(jìn)行保護(hù)性隔離。

4 小結(jié)與展望

對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練、規(guī)范化的進(jìn)食管理、個(gè)性化的口腔護(hù)理等能有效預(yù)防SAP的發(fā)生，改善患者預(yù)后。目前，腦卒中吞咽障礙患者的飲食方式選擇尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，今后的研究需選擇更佳的吞咽功能評(píng)估方式，并對(duì)不同吞咽障礙程度的患者進(jìn)行規(guī)范的進(jìn)食管理。對(duì)于腦卒中伴有中重度吞咽障礙的患者，因其不能經(jīng)口進(jìn)食，常規(guī)通過(guò)鼻飼為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，目前臨床上多采用傳統(tǒng)的留置胃管管飼法，由于受傳統(tǒng)觀念的影響，鼻腸管和經(jīng)口間歇管飼法的優(yōu)點(diǎn)及益處尚未得到充分認(rèn)識(shí)，在臨床應(yīng)用中受到一定限制，在今后的臨床護(hù)理工作中可以考慮將此方法推廣并應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者，以減少SAP的發(fā)生，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。