林惠碧 盧廷貴

漳州市中醫(yī)院，福建漳州 363000

教學病歷討論是臨床教學實踐中常用的一種教學方法，以學生為主體進行發(fā)言討論，要求在學生具備扎實理論基礎和一定綜合分析能力的前提下，通過教師引導、啟發(fā)、提煉、總結，達到傳授知識的目的，旨在培養(yǎng)學生的臨床思維和日后的臨床工作能力[1]。在傳統(tǒng)的本科醫(yī)學教育模式中，醫(yī)學院校的課程設置往往以理論課為主，實踐類課程較少，且實踐課程多局限于技能操作項目。這種教育模式極易造成知識分割，影響學生綜合分析與運用能力的培養(yǎng)，導致醫(yī)學生進入實習階段時，理論知識較為局限，綜合分析能力欠缺，嚴重缺乏臨床經(jīng)驗，臨床思維過于簡單，往往難以配合完成教學病歷討論，經(jīng)常出現(xiàn)學生參與度低、教師“一言堂”的情況，無法達到預期的教學效果。因此，改進教學病歷討論方式、方法及內容，提高教學病歷討論質量已成為臨床醫(yī)學教育普遍關注的課題之一[2-3]。如何引導學生培養(yǎng)綜合分析能力，提高學生參與教學病歷討論的積極性十分重要。問題導向式學習(problem-based learning，PBL)是美國神經(jīng)科學家BAR-ROWS等[4]提出的一種學習方式。PBL主要建立在醫(yī)學生積極學習的基礎上，教師只作為向導參與其中，這種方法鼓勵學生從問題出發(fā)，找到回答問題的材料和方法，培養(yǎng)學生積極的思維。本研究將PBL運用于實習階段教學病歷討論中，探索適合本科實習階段的教學病歷討論方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取某高校2018—2019學年在我院實習的本科醫(yī)學生50名。

1.2 研究方法

將實習時間分為兩個階段，根據(jù)教學大綱要求進行教學病歷討論研究。

第一階段：2018年6月—2018年12月，每月進行1次傳統(tǒng)的教學病歷討論。提前2～3 d告知學生教學病歷討論計劃，并下發(fā)病歷資料，讓學生準備發(fā)言提綱，討論時自由發(fā)言，最后由教師總結歸納。

第二階段：2019年1月—2019年6月，每月進行1次在PBL教學方法引導下的教學病歷討論。具體研究方法如下：提前2～3 d告知學生教學病歷討論計劃，僅下發(fā)部分的病歷資料，一般為病歷摘要，主要包含主訴、現(xiàn)病史、既往史3個方面。不涉及體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷及治療等信息資料。采用PBL教學方法，教師提前設置好各個環(huán)節(jié)討論問題。問題設置遵循循序漸進、由淺入深的原則，引導學生獨立思考，逐漸樹立臨床思維。

第1環(huán)節(jié)，根據(jù)病歷摘要，學生自行判斷應進行哪些體格檢查及完善病史；教師根據(jù)學生的判斷，給予相應的查體結果及病史信息。第2環(huán)節(jié)，學生根據(jù)已獲得的信息，判斷應行哪些輔助檢查項目；教師根據(jù)學生確定的輔助檢查項目，給予相應的輔助檢查結果。第3環(huán)節(jié)，學生對獲得信息進行綜合分析，給出初步診斷，并與其他疾病進行鑒別診斷；在本環(huán)節(jié)，若學生存在疑義，可提出追加病史采集、查體、輔助檢查等，以完善信息，避免漏診誤診。第4環(huán)節(jié)，學生給出診療計劃。第5環(huán)節(jié)，由主持病例討論的教師進行歸納總結，對討論的各個環(huán)節(jié)進行點評。1～4環(huán)節(jié)，教師應配合順從學生的思維，不得提示學生，如對診斷非常關鍵的臨床資料學生未問及，不得主動提供。

1.3 觀察指標

對參與研究的50名同學進行2次病案分析考核，第1次考核安排在完成第一階段病歷討論任務后且未開始第二階段研究前；第2次考核論安排在完成第二階段病例討論任務后。研究結束采用問卷反饋的方法，讓學生進行教學效果評價。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩個階段學生的病案分析考核成績比較

第二階段的病案分析考核成績?yōu)?82.4±6.33)分，顯著高于第一階段的(68.2±6.50)分(P<0.05)。

2.2 學生的教學效果評價

參與研究的50名學生中，86.0%學生認為PBL適合在教學病歷討論中運用(43/50)，84.0%學生認為有利于提高參與教學病歷討論的積極性(42/50)，72.0%學生認為可以加深理論知識與臨床實踐聯(lián)系(36/50)，62.0%學生認為可以促進學生獨立思考及綜合分析能力(31/50)，62.0%學生認為有利于培養(yǎng)臨床思維能力(31/50)，54.0%學生認為可規(guī)范進行病史指導下的查體及輔助檢查(27/50)。

3 討論

目前本科臨床教育中常用的教學病例討論模式大都脫胎并類似于科室的臨床病例討論。在教學實踐中，我們發(fā)現(xiàn)這種主要針對?？茊栴}進行討論的形式機械搬用到本科生教學病例討論中存在著很多問題，很難發(fā)揮培養(yǎng)學生臨床思維及日后臨床工作能力的作用。通過實踐研究[5]發(fā)現(xiàn)，在教學病歷討論中采用PBL教學模式，可以解決當前教學病歷討論存在的問題，引導學生獨立思考，促進將理論知識運用于臨床實踐，培養(yǎng)綜合分析能力及臨床思維，同時鍛煉和提升年輕教師的臨床實踐教學能力。

本研究結果顯示，在教學病歷討論中采用PBL教學模式，很好地調動了學生的學習積極性，有利于培養(yǎng)學生臨床思維能力，同時鍛煉和提升教師的臨床實踐教學能力。分析主要原因如下：(1)教學環(huán)節(jié)設置合理，各環(huán)節(jié)教學目標明確，旨在培養(yǎng)學生的臨床思維能力；由淺入深，引導學生在病史指導下進行查體及輔助檢查、診斷與鑒別診斷、診療計劃等臨床能力的訓練；符合臨床接診工作流程，有利于學生形成正確的推理習慣和臨床思維。(2)激發(fā)學生的學習興趣，興趣是學習和求知的最大動力；PBL教學法與教學病歷討論相結合的模式，因學而教，以學生需求為導向，關注本科階段的學生在臨床工作中最需要具備哪些臨床能力，并以這些臨床能力訓練為出發(fā)點，投其所好，調動學生主動學習的積極性，讓學生有意識地參與討論，從而達到事半功倍的教學效果。(3)減輕臨床教師的壓力，傳統(tǒng)的教學病歷討論，由于學生參與度不高，教師“一言堂”的情況屢見不鮮，控場難度大，常讓教師倍感壓力；PBL教學法與教學病歷討論相結合的模式，提高了學生參與度，且教學環(huán)節(jié)設置清晰，教師引導作用明確，教師可輕易控制教學場面，即使年輕教師也可勝任主持教學病歷討論。從而鍛煉和提升年輕教師的教學能力。

但是，采用PBL教學法進行教學病歷討論這種模式，對教學病歷要求較高，需要對臨床的真實病歷進行加工編輯，設計出難度適宜的教學病歷，才能獲得更好的教學效果。實施過程中存在教學病例加工耗時、難度不易調控等問題。今后，需要不斷收集、編輯、討論病歷，完善討論病歷庫的建設。