馬宇橋, 陳吉祥

據(jù)最新全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計,在2018年,總共新發(fā)現(xiàn)胃癌病例989 600例，胃癌已成為全球第五最常診斷的癌癥及第三大癌癥死亡的病因,其發(fā)病率最高的區(qū)域為東亞地區(qū)[1]。對于早期和進(jìn)展期胃癌,外科手術(shù)切除腫瘤是首要的治療手段,也是當(dāng)下能完全治愈胃癌的唯一方法。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)于1997年由丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet教授提出。隨后,多個ERAS相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)隊相繼成立,逐步完善了各項外科手術(shù)中ERAS圍手術(shù)期處理的核心措施[2-3]。我國目前結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用ERAS理念較為普遍,各醫(yī)療團(tuán)隊已達(dá)成一定共識[4]。胃癌加速康復(fù)的臨床實踐在國內(nèi)仍處于起步階段,研究多以單中心為主,各研究之間的圍術(shù)期治療方案仍存在較大的差異。對于術(shù)前術(shù)中術(shù)后的核心措施,僅有較寬泛的概念,缺少具體實施細(xì)則。本文就ERAS理念在國內(nèi)外胃癌患者圍手術(shù)期中應(yīng)用的近況及對未來的展望作一綜述。

1 術(shù)前

1.1 術(shù)前宣教 術(shù)前宣教應(yīng)個體化實施,使患者了解ERAS圍術(shù)期的相關(guān)診療過程,緩解焦慮情緒,并更好地依從醫(yī)療團(tuán)隊執(zhí)行ERAS方案。Mulugeta等[5]的一項研究表明,患者術(shù)前焦慮的發(fā)生常常來源于對并發(fā)癥以及術(shù)后疼痛的恐懼。ERAS術(shù)前宣教可有效地為手術(shù)患者提供充分的圍術(shù)期信息,旨在幫助患者了解ERAS理念,以積極的心態(tài)接受手術(shù)。

1.2 術(shù)前營養(yǎng)評估 進(jìn)展期胃癌患者中,伴有腫瘤相關(guān)營養(yǎng)不良的情況較為多見。由此引發(fā)的圍術(shù)期并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)時間大大延長或使治療失去其本身意義。Zheng等[6]的一項前瞻性研究表明,胃癌患者營養(yǎng)不良組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于營養(yǎng)良好組(P=0.005),術(shù)前低蛋白血癥得到糾正的患者相較未得到糾正的患者,術(shù)后切口感染的發(fā)生率明顯降低(P=0.041)。同樣不可忽視的是一部分胃癌患者存在肥胖的現(xiàn)象。Mengardo等[7]的一項Meta分析納入了2 838例患者,其中非肥胖組(BMI <30 kg/m2)2 199例,肥胖組(BMI≥30 kg/m2)639例。肥胖組術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險高達(dá)35%,明顯高于非肥胖組(P=0.003)。術(shù)前評估患者營養(yǎng)狀況,對于營養(yǎng)不良患者予以支持治療,包括腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持,同時對于肥胖患者予以早期干預(yù),可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 術(shù)前戒煙 長期吸煙可致組織氧合降低,引起術(shù)后傷口感染等切口并發(fā)癥。Jung等[8]的一項研究發(fā)現(xiàn),胃癌手術(shù)前戒煙至少2周有助于減少切口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥和吻合口瘺等事件的發(fā)生率(P<0.001)。ERAS一般建議術(shù)前至少戒煙2周。

1.4 術(shù)前禁飲禁食 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,胃癌患者應(yīng)于術(shù)前10～12 h開始禁食。Makuuchi等[9]的一項前瞻性研究允許ERAS患者術(shù)前一天內(nèi)攝入固體食物并在餐后飲用富含碳水化合物的飲料。在手術(shù)當(dāng)天,麻醉前3 h飲用250 ml碳水化合物飲料。結(jié)果顯示,術(shù)前適當(dāng)?shù)奶妓衔镓?fù)荷可以減輕患者術(shù)前緊張焦慮情緒,有益于患者術(shù)后盡快康復(fù)(P<0.001)。Gianotti等[10]的一項前瞻性研究將合并糖尿病的腹部手術(shù)患者隨機分配至試驗組(術(shù)前口服800 ml含有100 g碳水化合物的液體)與安慰劑組(攝入800 ml水)。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.00)。而相對試驗組,安慰劑組患者術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率較高(P<0.001)。當(dāng)前ERAS推薦在麻醉誘導(dǎo)前2 h可適量飲用富含碳水化合物的復(fù)合飲料,而固體食物的攝入則應(yīng)提前至麻醉誘導(dǎo)前6 h。蔣鵬等[11]的一項研究發(fā)現(xiàn),胃流出道部位生長的腫瘤以及術(shù)前1天禁食禁飲6 h后胃排空延遲是實施胃癌ERAS麻醉前2～3 h飲用碳水化合物后發(fā)生胃排空延遲的獨立危險因素。術(shù)前有必要采用超聲胃竇部檢查,評估患者飲用碳水化合物后的胃排空狀態(tài),以此來辨別患者是否存在胃腸動力障礙或消化道梗阻等合并癥。因此,在排除胃腸動力障礙或消化道梗阻等情況下,縮短術(shù)前禁食、禁飲時間,有利于減少手術(shù)前患者的饑餓、口渴等不適感,同時減少患者術(shù)后胰島素的需要量,但對于患者營養(yǎng)狀況的改善作用尚待明確。

1.5 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 是否進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備是腹部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備中具有較大爭議的話題。依照傳統(tǒng)觀念,胃腸道手術(shù)前行腸道準(zhǔn)備有助于清理腸道糞便,降低腸道內(nèi)機會致病菌的數(shù)量。單純的機械性腸道準(zhǔn)備與腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率無相關(guān)性,無一例外會使患者產(chǎn)生惡心嘔吐、腹脹等不適癥狀[12-14]。ERAS認(rèn)為胃癌患者不能從機械性腸道準(zhǔn)備中獲益,術(shù)前不應(yīng)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

2 術(shù)中

2.1 術(shù)中麻醉 全身麻醉已廣泛應(yīng)用于胃癌手術(shù),Yanagimoto等[15]的一項回顧性研究納入了84例接受腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的患者。兩組患者分別接受全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外麻醉(全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組,n=34)和單獨全身麻醉(無硬膜外麻醉組,n=50)。在全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組,患者首次腸道排氣時間更早(P=0.045),并且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需求量顯著低于無硬膜外麻醉組(P=0.007)。但前者術(shù)后尿潴留發(fā)生率明顯高于后者(P<0.001)。ERAS術(shù)中麻醉推薦應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外阻滯,以此減少阿片類藥物用量、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

2.2 術(shù)中體溫管理 術(shù)中低體溫指機體中心溫度<36 ℃。Ziolkowski等[16]的一項研究表明,低體溫與術(shù)后并發(fā)癥,尤其是感染性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯相關(guān),包括傷口感染、肺炎及尿路感染等。這可能與低溫引發(fā)血管收縮,最終導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)。因此,ERAS術(shù)中應(yīng)注意保持手術(shù)室環(huán)境溫度及靜脈輸注液體和腹腔沖洗液的溫度。同時對于可能發(fā)生術(shù)中低體溫的患者,應(yīng)予以使用術(shù)中加溫設(shè)備。

2.3 微創(chuàng)術(shù)式 目前對于胃癌Ⅲ期(cT4aN1-3M0)以下的患者,腹腔鏡手術(shù)是否能使患者獲益,仍存在較大爭議。目前僅有一部分試驗證實了腹腔鏡全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)切除術(shù)在進(jìn)展期胃癌中是可行和安全的[17]。Beyer等[18]一項Meta分析,對2018年12月31日前發(fā)表的隨機對照研究進(jìn)行了全面檢索,全面地比較了進(jìn)展期胃癌行D2淋巴結(jié)清掃術(shù),腹腔鏡微創(chuàng)操作與傳統(tǒng)開腹胃切除術(shù)的各項優(yōu)劣。結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)后30 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.952)。在術(shù)后首次通氣及住院天數(shù)方面,腹腔鏡組體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.270),這可能與腹腔鏡組切口愈合時間較短有關(guān)。機器人輔助技術(shù)的引入進(jìn)一步優(yōu)化了胃癌手術(shù)的術(shù)式。研究顯示:具有D2解剖結(jié)構(gòu)的機器人輔助手術(shù)主要技術(shù)優(yōu)勢在于進(jìn)展期胃癌行D2淋巴結(jié)清掃時的標(biāo)準(zhǔn)性,同時,機器人手術(shù)在吻合食管方面也具有一定優(yōu)勢[19]。因此,無論早期胃癌或進(jìn)展期胃癌,ERAS理念推薦患者至具備微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心,采取包括腹腔鏡和機器人手術(shù)系統(tǒng)等在內(nèi)的微創(chuàng)外科手術(shù)治療[20]。

3 術(shù)后

3.1 胃腸減壓管的留置 傳統(tǒng)理念胃癌術(shù)后留置鼻胃管的作用大致分為兩點即胃腸減壓引流胃內(nèi)容物以減輕吻合口壓力和觀察吻合口有無出血情況。Li等[21]的一項前瞻性研究將161例接受根治性胃切除術(shù)的胃癌患者分為3組:術(shù)前留置胃腸減壓組(對照組),術(shù)中留置胃腸減壓組和無胃腸減壓管組。對照組于患者首次排氣后拔出胃管,術(shù)中留置胃腸減壓組在術(shù)后24 h后拔除胃管。結(jié)果3組患者的術(shù)后首次腸道通氣、首次經(jīng)口飲水、進(jìn)食流質(zhì)與半流質(zhì)的時間相似。與無胃腸減壓管組相比,對照組患者的術(shù)后住院時間增加(P=0.031)。對照組患者術(shù)后惡心嘔吐等不適感的發(fā)生率顯著高于另兩組。3組患者術(shù)后的整體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P=0.612)。目前認(rèn)為常規(guī)留置鼻胃管對患者無益,且留置鼻胃管至術(shù)后24 h是不必要的。

3.2 腹腔引流管的留置 腹腔引流管的留置作為降低術(shù)后并發(fā)癥的重要措施,在過去的幾十年中被廣泛用于胃癌手術(shù)。然而,先前已有一些隨機對照研究顯示:胃癌根治切除術(shù)時不常規(guī)放置腹腔引流管可以在不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時提高患者的舒適感,且有利于術(shù)后的早期下床活動[22-23]。Wang等[24]的一項Meta分析納入了4項隨機對照試驗,涉及438例患者(220例患者為留置引流管組,218例為無引流管組),兩組之間吻合口瘺的發(fā)生率無明顯差異,并發(fā)腹部膿腫的患者均通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮引流或手術(shù)引流進(jìn)行治療,腹腔引流并未起到治療作用。ERAS理念認(rèn)為，留置腹腔引流管不能幫助診斷或預(yù)防吻合口瘺,也無法預(yù)防或治療由積液引起的腹腔膿腫。因此早期或進(jìn)展期胃癌患者行胃癌根治術(shù)中,不建議常規(guī)留置腹腔引流管。

3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛是阻礙患者康復(fù)的一項重要因素,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛,可減輕患者疼痛,加快腸道功能的恢復(fù)時間,降低惡心嘔吐的發(fā)生率,減少住院時間,加速康復(fù)[25]。患者自控的靜脈阿片類藥物注射(patient-controlled analgesia PCA)是當(dāng)前常用的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。McNicol等[26]的一項薈萃分析評估了患者控制的靜脈阿片類鎮(zhèn)痛與非患者控制的阿片類鎮(zhèn)痛對術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效和安全性，結(jié)果表明,PCA的參與者在大多數(shù)時間間隔內(nèi)與非自控鎮(zhèn)痛患者相比VAS疼痛強度評分較低，參與者對PCA的鎮(zhèn)痛效果更為滿意(P=0.002)且非自控組患者消耗了更多量的阿片類藥物，但是PCA參與者皮膚瘙癢的發(fā)生率較高(P=0.01)。Khan等[27]的一項薈萃分析納入了6項硬膜外鎮(zhèn)痛對腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)影響的隨機對照試驗，結(jié)果顯示，通過評估首次排便時間及疼痛評分,胸段硬膜外鎮(zhèn)痛顯著加快了患者腸道功能的恢復(fù)時間,且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，然而在住院時間方面,硬膜外鎮(zhèn)痛沒有體現(xiàn)出優(yōu)勢。Zhu等[28]的一項前瞻性試驗將60例患者隨機分配到自控硬膜外鎮(zhèn)痛組與自控靜脈鎮(zhèn)痛組，結(jié)果顯示，術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛組患者靜息和咳嗽時疼痛評分均較低(P<0.05)，且術(shù)后空腹血糖自控明顯低于自控靜脈鎮(zhèn)痛組(P<0.05)；自控硬膜外鎮(zhèn)痛組術(shù)后第一次排氣時間較短(P<0.05),兩組間并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異；自控硬膜外鎮(zhèn)痛組住院時間明顯短于自控靜脈鎮(zhèn)痛組(P<0.05)。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛相較靜脈鎮(zhèn)痛顯示出更好的鎮(zhèn)痛效果,但考慮到其可能會引發(fā)的例如出血、感染等置管并發(fā)癥,臨床并不常用。因此,在此方面期待更細(xì)化的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式對比試驗。在圍手術(shù)期使用多模式鎮(zhèn)痛方案以減少對阿片類藥物的依賴是未來術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要研究方向。

3.4 早期動員 長期臥床休息會導(dǎo)致胃腸道功能恢復(fù)減慢,增加墜積性肺炎、褥瘡和下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[29]。劉冰心等[30]的一項觀察性試驗將82例胃癌手術(shù)患者隨機分為觀察組(n=41)與對照組(n=41)。兩組均實施ERAS護(hù)理,對照組術(shù)后按傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理模式進(jìn)行活動,觀察組根據(jù)量化活動方案進(jìn)行活動。結(jié)果表明與對照組相比,觀察組術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時長、24 h內(nèi)首次下床活動的患者比例明顯高于對照組(P<0.05);疼痛評分顯著低于對照組(P<0.01);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。胃癌患者術(shù)后在多模式鎮(zhèn)痛下進(jìn)行早期主動活動,并引入量化方案,可有效提高患者的依從性和執(zhí)行的有效性,從而達(dá)到加速康復(fù)的目的。

3.5 早期進(jìn)食 在以往傳統(tǒng)觀念中,胃腸道手術(shù)患者均需禁食直至首次腸道排氣后,并在患者主觀耐受后逐漸由經(jīng)口飲水(無能量攝入)過渡至經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)。Jang等[31]對行全胃切除術(shù)后常規(guī)口服喂養(yǎng)(conventional oral feeding,COF)和早期口服喂養(yǎng)(early oral feeding,EOF)的患者進(jìn)行了一項回顧性分析。常規(guī)口服喂養(yǎng)組禁食至首次腸道通氣,早期口服喂養(yǎng)組手術(shù)后6 h喝清水,并且術(shù)后第1 d開始口服含能量的流質(zhì)或軟食。結(jié)果顯示早期口服喂養(yǎng)不增加吻合口瘺等的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險,在住院天數(shù)方面兩組患者無明顯差異。這證明了全胃切除術(shù)后早期營養(yǎng)是安全可行的,并能使得患者從中獲益。對于術(shù)后早期進(jìn)食后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛或吻合口異常情況及術(shù)后胃癱患者,需進(jìn)一步調(diào)整方案。

4 結(jié)論和展望

截至目前,我中心依據(jù)ERAS胃癌指南制定的多學(xué)科協(xié)作模式已成功應(yīng)用于全部適合ERAS的胃癌患者及部分袖狀胃切除減重手術(shù)患者。通過聯(lián)合外科手術(shù)組、麻醉組、護(hù)理組、營養(yǎng)科等多學(xué)科的醫(yī)護(hù)力量,規(guī)范了胃癌患者的外科診療過程,保證臨床操作的可行性,并提供了詳細(xì)的圍術(shù)期治療方案,提高了治療安全性。同時保證了加速康復(fù)外科實施的同質(zhì)化以方便該項目在其他科室的推廣應(yīng)用。最終實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量提升:縮短住院時間,降低住院費用。在確保安全的情況下改善患者整體住院期間的感受,提高患者滿意度。胃癌ERAS圍術(shù)期處理中有存在與傳統(tǒng)圍術(shù)期理念相違背的觀點。在我國，ERAS推廣的主要難度在于各中心采取的干預(yù)措施標(biāo)準(zhǔn)不一。在執(zhí)行術(shù)前教育,避免術(shù)前禁食,術(shù)中保溫,早期活動及早期拔除導(dǎo)尿管等方面尚能做到較高的統(tǒng)一。盡管營養(yǎng)不良是影響預(yù)后的少數(shù)可糾正的術(shù)前危險因素之一,但這一點仍未引起外科醫(yī)生的足夠重視。其他方面,例如避免術(shù)前腸道準(zhǔn)備,提供術(shù)前富含碳水化合物的飲料,不常規(guī)留置腹腔引流管,使用聯(lián)合麻醉,術(shù)后早期經(jīng)口飲食及目標(biāo)導(dǎo)向的靜脈輸液方面的應(yīng)用并未得到很好的采用。這可能與老一批醫(yī)師的治療觀念有關(guān)。此外對醫(yī)師團(tuán)隊的信任也一定程度對患者的依從性產(chǎn)生影響。目前對于執(zhí)行胃癌ERAS計劃的依從性與結(jié)果的相關(guān)研究相對較少,期待更多的前瞻性多中心研究,單獨評估各項圍術(shù)期措施在國內(nèi)胃癌患者中實施的依從性與總體預(yù)后結(jié)果和主要并發(fā)癥發(fā)生率之間的關(guān)聯(lián),制定適合中國胃癌患者的ERAS路徑,以進(jìn)一步提高患者對于ERAS計劃的依從性,增強醫(yī)療團(tuán)隊執(zhí)行ERAS理念的信心?，F(xiàn)在大多數(shù)關(guān)于胃癌ERAS的研究都排除了接受新輔助化療的患者。對于接受新輔助化療的患者是否可以參加針對局部晚期胃癌的ERAS計劃尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于此項納入標(biāo)準(zhǔn)的單步更改并分析下游效果,可能是研究新干預(yù)措施的補充方式。綜上,ERAS 作為一種現(xiàn)代外科圍術(shù)期創(chuàng)新理念,能夠有效地減輕胃癌患者術(shù)前的焦慮程度,提高患者圍術(shù)期舒適感,減少患者因手術(shù)所承受的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)從而達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時間,降低住院成本的目的,值得在胃癌手術(shù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用及深入研究。