李云鵬 王小琴

1武漢大學(xué)醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430071 2湖北省中醫(yī)院腎病科，武漢 430061

腎病水腫是指各種腎臟疾病由于水鈉潴留、低蛋白血癥或血管通透性增加等原因，在組織疏松部位出現(xiàn)的水腫，多從眼瞼、顏面部或下肢等部位開(kāi)始，嚴(yán)重者可波及全身，并出現(xiàn)胸水、腹水等。西醫(yī)學(xué)中的腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合征等腎臟疾病后期常伴水腫?！端貑?wèn)·調(diào)逆論》云：“腎者水臟，主津液?！敝嗅t(yī)認(rèn)為肺、脾、腎三臟與水液代謝關(guān)系密切，其中腎的氣化功能失衡容易導(dǎo)致水液內(nèi)停，形成水腫[1]。王小琴教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腎病重點(diǎn)學(xué)科、湖北省中醫(yī)院腎病內(nèi)科學(xué)科帶頭人，在中醫(yī)藥防治腎臟病領(lǐng)域積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其運(yùn)用中醫(yī)藥辨治腎病水腫的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 水腫的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)水腫認(rèn)識(shí)始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·水脹》云：“水如起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》則將其分為風(fēng)水、皮水、正水、石水等類(lèi)型?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇第二十一》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)，五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！笨梢?jiàn)，水腫形成的多為肺、脾、腎調(diào)節(jié)水液代謝功能失常所致，其基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利。《素問(wèn)·至真要大論》云“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾。”脾主運(yùn)化水液，為水液代謝樞紐，脾氣健運(yùn)，則水液運(yùn)行輸布正常；反之脾失健運(yùn)，運(yùn)化輸布功能障礙，導(dǎo)致水液不行，進(jìn)而生痰濕水飲等病理產(chǎn)物發(fā)為水腫。王師認(rèn)為治療腎病水腫，最主要的在于調(diào)理肺、脾、腎三臟，而其關(guān)鍵又在脾腎先后天之本。先天不足則腎失開(kāi)闔，膀胱氣化失司，精微外溢；后天失養(yǎng)則氣血化源匱乏，無(wú)力推動(dòng)濡養(yǎng)，導(dǎo)致水液停滯[2-3]。

2 分型論治

風(fēng)水水腫證。癥見(jiàn)眼瞼頭面先腫，繼而四肢全身遍腫，來(lái)勢(shì)快，可伴見(jiàn)惡寒發(fā)熱，苔薄，脈浮表證。治以解表宣肺利水。常用越婢加術(shù)湯加減。喜用藥物：麻黃、杏仁、石膏、桑白皮、冬瓜皮、車(chē)前子、茯苓等。

濕毒浸淫證。癥見(jiàn)水腫，皮膚瘡瘍，甚則潰爛，小便短赤，苔黃，脈數(shù)。治以清熱解毒利水。常用五味消毒飲合五苓散加減。喜用藥物：野菊花、金銀花、紫花地丁、苦參、地膚子、茯苓、豬苓、澤瀉等。

脾陽(yáng)虧虛證。水腫日久，下肢腫為甚，按之凹陷不起，脘腹痞脹，或納少便稀，面色不華，神疲嗜睡。苔白滑，脈沉弱。治以健脾溫陽(yáng)利水。常用實(shí)脾飲合防己黃芪湯加減。喜用藥物：炮附片、干姜、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、川厚樸、大腹皮、木瓜、檳榔、黃芪、防己等。

瘀水互結(jié)證。水腫日久，皮膚瘀斑，下肢及舌下靜脈瘀阻，爪甲不榮，舌質(zhì)暗，脈澀。治以活血化瘀消腫。常用血府逐瘀湯合五苓散加減。喜用藥物：當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、黃芪、桃仁、紅花、茯苓、豬苓、澤瀉、益母草、牛膝等。

腎氣虧虛證。癥見(jiàn)水腫反復(fù)，面浮身腫，雙下肢腫甚，腰隱痛不適，神疲肢倦，少氣，畏寒，舌淡胖邊有齒痕苔白，脈沉尺部無(wú)力。治以溫腎化氣行水。常用金匱腎氣丸合真武湯加減。喜用藥物：附子、肉桂、熟地、山茱萸、淮山藥、澤瀉、白術(shù)、白芍、茯苓等。

3 驗(yàn)案舉隅

謝某，女，63歲。2019年6月28日初診。主訴：下肢水腫1周?？滔拢夯颊?周前出現(xiàn)下肢浮腫，身重倦怠乏力，腰膝酸軟，腹痞納差，夜尿頻數(shù)、泡沫多，大便正常。舌淡胖、苔白滑，脈浮。既往：高血壓病史10年，腎病綜合征病史7年余。腎功能：尿素氮13.8 mmol/L，血肌酐295 μmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白1+，尿蛋白定量1.6 g/24 h；B超顯示雙腎彌漫性病變。

辨證：脾腎虧虛，水濕下注。

治法：健脾益腎，利水消腫。

處方：生黃芪30 g，木瓜10 g，檳榔10 g，澤瀉15 g，豬苓10 g，茯苓10 g，蘇梗6 g，大腹皮12 g，防己15 g，冬瓜皮15 g，茯苓皮15 g，白術(shù)15 g，炒神曲10 g。共7付。上方諸藥水煎取汁300 mL，1劑/日，2次/日，每次150 mL，早晚服用。并可同時(shí)服用食療方調(diào)養(yǎng)(鯽魚(yú)湯：鯽魚(yú)300 g、冬瓜皮30 g、生姜3片、鹽3 g，1次/周)。

二診，2019年7月8日。服藥后水腫明顯改善，仍不思飲食，舌淡苔薄白，脈細(xì)。

處方：廣木香10 g，砂仁6 g，焦山楂15 g，炒二芽10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，黨參10 g，金櫻子10 g，芡實(shí)10 g，炙甘草6 g。共7付，水煎服，用法同前。藥后諸癥好轉(zhuǎn)，囑繼續(xù)以中成藥金匱腎氣丸早晚調(diào)服。3月后隨訪各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常水平。

按語(yǔ)：王師認(rèn)為中陽(yáng)不振，健運(yùn)失司，氣不化水，以致納食呆滯，水注下肢。又腰為腎之府，腎中陽(yáng)氣不足，膀胱氣化不利，故可見(jiàn)腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)。正如《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》云：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！比箽饣焕?，水濕內(nèi)停，清者不升而漏泄，濁者不降而內(nèi)聚，清濁相干，則濕濁為患，精微丟失，而出現(xiàn)蛋白尿。首診王教授以補(bǔ)氣利水為基本治則，以防己黃芪湯為基礎(chǔ)方加減。方中生黃芪、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，合茯苓、豬苓，大腹皮，冬瓜皮，茯苓皮、澤瀉、防己利水消腫，木瓜、檳榔、蘇梗、神曲理氣和胃。二診水腫消退，仍不思飲食，故另以香砂六君丸合水陸二仙丹為方，后續(xù)以金匱腎氣丸調(diào)補(bǔ)。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，療效顯著。

4 小結(jié)與體會(huì)

《金匱要略》指出：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！狈兰狐S芪湯具有健脾祛濕、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、固表消腫的功效，方中黃芪益氣固表、扶正祛邪、利水消腫，可增強(qiáng)腎病綜合征患兒對(duì)其血液循環(huán)中免疫復(fù)合物的清除能力，并對(duì)腎上腺皮質(zhì)起保護(hù)作用，進(jìn)而改善腎功能并延緩病情進(jìn)展；防己祛風(fēng)御邪、除濕利水、消除浮腫，其主要成分為漢防己甲素，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎和利尿等作用；白術(shù)固表止汗、健脾祛濕，可對(duì)腎小管的重吸收功能產(chǎn)生抑制作用，達(dá)到利尿的效果；甘草益氣健脾、調(diào)和藥性；生姜和大棗解表行水、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)[4]。王師臨床常將防己黃芪湯與五苓散合方應(yīng)用作為治療腎性水腫的主方，且喜用生黃芪，取其補(bǔ)益肺脾、利水消腫之功，其善逐肌表之水，對(duì)水腫長(zhǎng)期伴有尿蛋白患者療效頗佳。防己配黃芪利水而不傷正，扶正而不留邪；白術(shù)為補(bǔ)氣健脾、燥濕利水之要藥，氣行則水行，脾健則濕除。陳修園亦云：“能制水行氣者在脾，脾既能伐腎，以制水液，又能制肺氣行制水。此言制脾，重在強(qiáng)化脾的運(yùn)化之職，以助水津布散”，可見(jiàn)脾胃在水腫的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。脾胃為后天之本、升降之樞，故臨床治療時(shí)加用白術(shù)等補(bǔ)脾胃后天、培土制水之品可更快見(jiàn)效。

腎病水腫的臨床病證常變化多樣，虛實(shí)錯(cuò)雜，王師以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，治療腎病水腫常結(jié)合其虛實(shí)病機(jī)，在臨床辨證中辨別主次。他提倡在治療時(shí)注重抓住疾病的病因病機(jī)，辨證施治，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，臨床用藥?kù)`活加減。