王亞?wèn)| 郭家勇 金志春

1湖北中醫(yī)藥大學(xué),武漢 430065

2湖北省婦幼保健院,武漢 430070

產(chǎn)后身痛是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi),出現(xiàn)肢體或關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著等癥狀,又稱“產(chǎn)后遍身疼痛”“產(chǎn)后筋脈拘急”“產(chǎn)后痹癥”,俗稱“產(chǎn)后風(fēng)”,好發(fā)于冬春季節(jié),是產(chǎn)后常見(jiàn)病之一。西醫(yī)中無(wú)對(duì)應(yīng)病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為產(chǎn)褥期的關(guān)節(jié)痛、產(chǎn)后的坐骨神經(jīng)痛、產(chǎn)后血栓性靜脈炎等病癥[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多運(yùn)用抗炎藥、止痛藥或激素藥物治療,臨床效果不甚理想,且副作用較多。導(dǎo)師金志春教授系湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師,湖北中醫(yī)名師,首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,從醫(yī)三十余年,在治療婦科疾病及產(chǎn)后病上擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[2]。金教授運(yùn)用中藥治療產(chǎn)后身痛效果顯著,且無(wú)明顯不良反應(yīng),現(xiàn)將導(dǎo)師臨證思路總結(jié)如下,以饗同道。

1 病因病機(jī)

產(chǎn)后身痛的病因較復(fù)雜,歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)本病發(fā)病根本為產(chǎn)后血虛[3]。金志春教授認(rèn)為,產(chǎn)后身痛系本虛標(biāo)實(shí)之證,其本在于氣血虧虛,不能濡養(yǎng)經(jīng)脈關(guān)節(jié),不榮則痛；其標(biāo)為風(fēng)、寒、濕、瘀,阻滯脈絡(luò),導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。結(jié)合臨床,可分為如下四種情況。

1.1 氣血不足

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》認(rèn)為“血?dú)獠缓?百病乃變化而生”,《傅青主女科》提及“產(chǎn)后百節(jié)開(kāi)張,血脈流散,氣弱則經(jīng)絡(luò)間血多阻滯,累日不散,則筋牽脈引,骨節(jié)不利,故腰背不能轉(zhuǎn)側(cè),手足不能動(dòng)履?！睔夂脱嗷ヒ来孀躺?氣為血之帥,血為氣之母,血依賴氣機(jī)運(yùn)動(dòng),進(jìn)而周流全身,“營(yíng)養(yǎng)五臟,灑陳六腑”,維持經(jīng)絡(luò)、臟腑的生理機(jī)能。產(chǎn)褥期婦女多素體虛弱、氣血虧虛,一是由于產(chǎn)時(shí)耗氣用力、出血過(guò)多,導(dǎo)致氣隨血耗；二是產(chǎn)后操勞過(guò)多,因勞致虛,從而沖任血虛、胞脈失養(yǎng)。血少氣弱,運(yùn)行無(wú)力,筋脈關(guān)節(jié)失去濡潤(rùn),不榮則痛。

1.2 腎氣虧虛

《素問(wèn)》:“腎者……其充在骨。”《諸病源候論》提出:“腎至腰腳,而婦人以腎系胞,產(chǎn)則勞傷腎氣,損傷胞絡(luò)?！薄毒霸廊珪?shū)·命門(mén)敘》載:“命門(mén)為精血之海……為元?dú)庵迮K之陰氣,非此不能滋；五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)?！蹦I經(jīng)過(guò)足跟,且腎之外府為腰,膝屬腎,若腎陰陽(yáng)平衡,精血充盛,則腰膝健壯,各臟腑生理機(jī)能正常；若患者先天腎氣不足,又因產(chǎn)傷動(dòng)氣,耗傷精血,腎之精氣血虧虛,骨髓失于濡養(yǎng),支撐軀干無(wú)力,故可見(jiàn)腰膝、足跟痛,導(dǎo)致產(chǎn)后身痛。

1.3 瘀血阻絡(luò)

《葉天士女科》指出“產(chǎn)后遍身疼痛,因氣血走動(dòng),升降失常,留滯于肢節(jié)間,筋脈引急,或手足拘攣不能屈伸,故遍身肢節(jié)走痛……若瘀血不盡,流于遍身,則肢節(jié)作痛?！碑a(chǎn)婦因分娩損傷脈絡(luò),血不循常道,離經(jīng)而成瘀血；或因產(chǎn)后虛弱,感受寒邪,寒凝為瘀；產(chǎn)時(shí)亡血傷津,陰虛血熱,感受熱邪,練液傷津,血液濃縮,發(fā)展為瘀；或情志不暢,氣滯血瘀；或氣虛無(wú)力推動(dòng)血行脈道,血液停聚為瘀；均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停,阻礙氣血運(yùn)行,使得臟腑經(jīng)絡(luò)不能調(diào)達(dá),脈絡(luò)、關(guān)節(jié)失去濡養(yǎng),不通則痛。

1.4 風(fēng)寒濕邪

《中藏經(jīng)·論痹》謂:“痹者,閉也。五臟六腑感于邪氣,亂于真氣,閉而不仁,故曰痹病?！薄督饏T要略》指出“風(fēng)濕相搏,骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇……惡風(fēng)不欲去衣……”。產(chǎn)后元?dú)馓潛p,血室正開(kāi),腠理疏松,即“產(chǎn)后百節(jié)空虛”,若起居不慎,感受風(fēng)寒濕邪,阻礙氣血運(yùn)行,營(yíng)衛(wèi)失調(diào),稽留關(guān)節(jié)、肢體,四肢百骸失養(yǎng),則出現(xiàn)肢體不利,關(guān)節(jié)麻木。風(fēng)為陽(yáng)邪,善行數(shù)變,其性輕揚(yáng),游走不定,風(fēng)邪偏盛,則痛無(wú)定處；寒性收斂,為陰邪,痛勢(shì)較重,痛有定處；濕亦為陰邪,其性濡漬黏膩,麻木重著,病程纏綿不易愈,且易從熱化,出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 辨證治療

《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》云:“凡產(chǎn)后氣血俱去,誠(chéng)多虛證,然有虛者,有不虛者,有全實(shí)者。凡此三者,但當(dāng)隨證隨人,辨其虛實(shí),以常法治療,不得執(zhí)有誠(chéng)心,概行大補(bǔ)以致助邪,此辨之不可不真也。”意為產(chǎn)后多虛應(yīng)以補(bǔ)益氣血為主,但用藥須防滯邪、助邪之弊。金志春教授認(rèn)為,患者產(chǎn)后氣血津液虧虛,正氣未復(fù),又常夾血瘀、外邪,發(fā)為本病,治療時(shí)不應(yīng)不辨其證,盲目補(bǔ)虛或?yàn)E用攻伐之法。常以補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎為主,佐以化瘀驅(qū)邪,從而調(diào)理氣血臟腑,使得痛消邪除,正氣得復(fù)。臨證選用自擬補(bǔ)腎益氣活血方合黃芪桂枝五物湯加減,基本方藥為當(dāng)歸、川芎、黃芪、桂枝、白芍、赤芍、秦艽、杜仲、桑寄生、川續(xù)斷、川牛膝。當(dāng)歸養(yǎng)血活血,川芎為血中氣藥,二者合用有行氣活血之功；川牛膝祛風(fēng)除濕,祛瘀通經(jīng)；白芍養(yǎng)肝和血、緩急止痛,赤芍化瘀止痛；桂枝助陽(yáng)化氣,加秦艽起溫經(jīng)通脈、通絡(luò)止痛之效；現(xiàn)代藥理學(xué)研究[4]發(fā)現(xiàn),秦艽具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。桑寄生、川續(xù)斷、杜仲補(bǔ)肝腎,強(qiáng)腰壯筋骨；黃芪補(bǔ)中益氣,以益氣血生化之源。全方合用,既同補(bǔ)氣血、肝腎,又活血化瘀,把握補(bǔ)虛不滯邪、攻邪不傷正的原則。若出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)酸痛、麻木,伴見(jiàn)面色發(fā)黃,記憶力減退,心慌心悸,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈弱,為氣血虛弱之證,常加用雞血藤、阿膠養(yǎng)血活血補(bǔ)氣通絡(luò)之品。若關(guān)節(jié)屈伸不利,或痛無(wú)定處,或冷痛劇烈,得溫痛減,或關(guān)節(jié)麻木重著,伴見(jiàn)惡風(fēng),舌淡苔白,脈濡細(xì)者,為外感證。風(fēng)邪盛者加防風(fēng)、荊芥、獨(dú)活祛風(fēng)除濕止痛；現(xiàn)代藥理研究[5]發(fā)現(xiàn)防風(fēng)、荊芥配伍使用,解熱鎮(zhèn)痛療效顯著。偏寒者加肉桂、淫羊藿溫?zé)嶂?；濕重者加薏苡仁、茯苓健脾除?從熱化加黃芩、茵陳起除濕清熱之效。若見(jiàn)腰膝、足跟疼痛,頭暈耳鳴,舌淡脈沉細(xì)弦者,為腎虛,常加用菟絲子、山茱萸補(bǔ)益肝腎、益精填髓。若產(chǎn)后身痛、下肢為甚,麻木、發(fā)硬、重著明顯,入夜加重,惡露量少、色紫暗夾血塊,舌暗苔白,脈弦澀,為血瘀證,常加用香附、益母草、三棱、莪術(shù)行氣活血之品。

2.2 注重兼證

導(dǎo)師認(rèn)為,產(chǎn)后身痛的發(fā)生涉及多方面,臨床除治療本病外,還注重治療兼證。兼證若不及時(shí)治療,可加重產(chǎn)后身痛癥狀；反之產(chǎn)后身痛不得治,則使兼證更重,二者相互影響。若失眠者,加遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神；若食欲欠佳者,加陳皮、蒼術(shù)除濕健脾、助食欲；若產(chǎn)后自汗、盜汗,加用玉屏風(fēng)散、地骨皮以固表斂汗；若產(chǎn)后小便不通者,加車(chē)前子、通草利水通淋；若便秘者加麻仁、熟地潤(rùn)腸通便；若乳汁不通、乳脹者,加木通、荔枝核、橘核理氣通乳,另囑食用黃豆豬腳湯之類(lèi)下乳湯品。

2.3 調(diào)暢情志

金志春教授認(rèn)為,產(chǎn)婦因其特殊生理,多見(jiàn)氣血虛弱,不能榮養(yǎng)心神；加之現(xiàn)代人生活壓力大,產(chǎn)后勞累,易出現(xiàn)情志失常,肝郁氣滯,影響臟腑功能,導(dǎo)致本病發(fā)生。臨床上主張身心同治,耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)病情,給予心理安慰的同時(shí),用藥加以柴胡、郁金等寬胸行氣、除煩之品。中藥與心理安慰同行,可取得較好療效。

3 典型案例

姜某,女,29歲。2019年6月20日初診,患者于2018年9月21日足月順產(chǎn)一女?huà)?出生體重2900 g,母乳喂養(yǎng),現(xiàn)體健。產(chǎn)后出現(xiàn)腰酸及背部酸痛,未予重視。近1月上述癥狀加重,時(shí)有頭暈頭痛,無(wú)發(fā)熱惡寒,無(wú)肢體酸痛等不適。產(chǎn)后至今未來(lái)潮。納可,夜眠淺易驚醒,大小便如常。查體:舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉弱。診斷:產(chǎn)后身痛。證型:氣血虛弱證。治以補(bǔ)腎益氣,溫經(jīng)通絡(luò)。予以補(bǔ)腎益氣活血方合黃芪桂枝五物湯加減,方藥組成為當(dāng)歸10 g、川芎10 g、白芍15 g、枸杞15 g、秦艽15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、川續(xù)斷15 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、黃芪15 g、黨參15 g、香附10 g、仙靈脾15 g、仙茅10 g、白術(shù)10 g、砂仁10 g、遠(yuǎn)志15 g、酸棗仁15 g。28劑,水煎取汁,口服,每日1劑。囑患者勿貪涼,避免勞累。2019年8月14日二診,患者訴服藥后腰酸及背部酸痛較前好轉(zhuǎn),仍有頭暈頭痛；并于2019年7月26日月經(jīng)來(lái)潮,7日凈,量中,色紅,無(wú)血塊,無(wú)小腹墜脹感,無(wú)痛經(jīng),經(jīng)前無(wú)乳脹、腰酸等不適。納欠佳,眠可,大小便正常。予初診方中加用丹參15 g、神曲10 g、甘草10 g。14劑,水煎取汁,口服,每日1劑。2019年9月電話隨訪,告知諸證消失,病已愈。

按:患者產(chǎn)后9月,根據(jù)其腰背酸痛、頭暈頭痛、舌淡紅、苔薄白、脈沉弱等癥狀可辨證為氣血虛弱、兼有腎虛血瘀。因產(chǎn)時(shí)失血較多,血虛不能濡養(yǎng)經(jīng)脈；又值隆冬,寒氣入體,寒性收斂,凝血成瘀,導(dǎo)致虛瘀并存,經(jīng)脈失養(yǎng),關(guān)節(jié)失榮,合而為病,出現(xiàn)身體關(guān)節(jié)酸痛的癥狀。血虛、血瘀阻礙氣血運(yùn)行,不能上榮頭面,出現(xiàn)頭暈頭痛；因分娩傷及腎氣,夜間哺乳,勞累過(guò)度,未注意攝生調(diào)護(hù),腰腎虧虛,出現(xiàn)腰酸、眠淺。治以補(bǔ)腎益氣活血方合黃芪桂枝五物湯化裁,以期補(bǔ)肝腎、益氣血、溫經(jīng)通脈、活血化瘀。藥用當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血,川芎“上行巔頂,下至足?！?二者合用活血祛瘀止痛,加香附加強(qiáng)行氣活血之功,白芍養(yǎng)肝斂陰止痛,秦艽祛風(fēng)濕止痛,杜仲、枸杞、川續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎填精、壯筋骨；黃芪、黨參合用升舉陽(yáng)氣、補(bǔ)益肝腎,仙靈脾、仙茅補(bǔ)腎溫陽(yáng)、驅(qū)寒止痛,女貞子、旱蓮草合用滋陰養(yǎng)血,白術(shù)、砂仁健脾和中；遠(yuǎn)志、酸棗仁安神益智。二診時(shí)患者身痛癥狀已得緩解,用丹參加強(qiáng)活血化瘀之功,加神曲、甘草顧護(hù)脾胃,后天培補(bǔ)先天。全方補(bǔ)而不滯,祛瘀而不傷正,標(biāo)本兼顧,用藥?kù)`活,方達(dá)佳效。

4 結(jié)語(yǔ)

產(chǎn)后身痛是產(chǎn)后常見(jiàn)病之一,其病因病機(jī)較復(fù)雜,易失治誤治,遷延難愈,從而發(fā)展為痹病。金志春教授治療產(chǎn)后病具有豐富經(jīng)驗(yàn),在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中形成了獨(dú)特的遣方思路及診治體系。對(duì)于產(chǎn)后身痛的治療,導(dǎo)師把握“勿拘于產(chǎn)后,亦勿忘于產(chǎn)后”的原則,注重疾病的轉(zhuǎn)歸與患者身體狀況的變化,強(qiáng)調(diào)辨證施治,采用補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎輔以化瘀驅(qū)邪的方法治療本病,并注意病程中兼證的治療,用藥?kù)`活,組方多變,補(bǔ)而不滯、祛邪而不傷正,達(dá)到機(jī)體氣血陰陽(yáng)調(diào)和、筋脈舒暢、諸痛皆消的目的。同時(shí)倡導(dǎo)身心同治,保持患者心情舒暢,并隨證加用寬胸解郁之藥,可取得較好臨床效果。