秦 英，曾麗君

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

下咽癌為頭頸外科較常見的惡性腫瘤，就診時多為中晚期，是頭頸部預后較差的惡性腫瘤之一[1]。手術與放療的綜合治療是下咽癌的主要治療手段，化療在下咽癌的治療中也有不可缺少的作用[2]。下咽癌放化療后頸部皮膚纖維化，會影響手術切口愈合、并發(fā)咽漏、頸部傷口感染等并發(fā)癥，患者發(fā)病周期長，營養(yǎng)狀況差，身體機能下降導致身體免疫力低下，從而出現(xiàn)多種并發(fā)癥。我科收治一例下咽癌放化療后失控患者，予全喉切除術+雙側頸部淋巴結清掃術后，患者出現(xiàn)胸腔及腹膜后積液、頸部傷口感染、咽漏等并發(fā)癥。在采取有效的治療及護理后，并發(fā)癥得到控制，無相應護理并發(fā)癥出現(xiàn)。

1 病例報告

1.1 基本情況

患者，男，58歲，患者因咽部異物感1年余，下咽癌放化療后 3月余于2020年3月入住我科。喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)環(huán)后區(qū)下方腫物，病理結果中-低分化鱗狀細胞癌，在外院行四期化療及30次放療及一次PD-1歐狄沃免疫制劑治療，2019年12月因呼吸困難已行氣管切開術。入住我科后因吞咽困難，已于術前在喉鏡下留置胃管。因患者手術意愿強烈，于4月8號在全麻下行復發(fā)性全喉切除+下咽癌切除+頸段食道癌根治+左側2、3、4區(qū)域淋巴結清掃+右側改良根治性淋巴結清掃+胸大肌皮瓣修復下咽食道上段+氣管造瘺術。術后予抗炎、化痰、護胃、補液、腸內營養(yǎng)治療。術后第二天，患者出現(xiàn)胸痛、腹痛并伴有呼吸困難。上下腹部CT示腹盆腔及腹膜后積液，雙側胸腔積液并雙肺下葉、右肺中葉節(jié)段性肺不張。實驗室數(shù)據(jù)顯示：白蛋白：21 g/L，總蛋白：39.5 g/L。予及時糾正低蛋白血癥、胸腔穿刺留置引流管引流積液及呼吸機輔助通氣等對癥處理，4月21日胸腔積液排空拔除胸腔引流管。4月19號患者口服亞甲藍引流管引流出藍色液體，發(fā)現(xiàn)咽漏，4月22號頸部傷口及氣管造瘺口旁出現(xiàn)多處瘺口，傷口紅腫并伴有滲液，傷口出現(xiàn)感染。經(jīng)過予頸部傷口引流管持續(xù)負壓吸引，經(jīng)鼻腔留置引流管至下咽，引流出唾液；頸部傷口每日換藥，清理壞死組織物，刺激肉芽形成，及時根據(jù)藥敏試驗結果調整抗生素，患者病情好轉。

2 護 理

2.1 并發(fā)癥的護理

2.1.1 胸腔及腹膜后積液的護理

①一般護理：嚴密監(jiān)測患者生命體征，給予半臥位，減少胸水對肺的壓迫；吸氧，必要時給予機械輔助通氣提高患者血氧飽和度；協(xié)助患者更換體位，預防壓瘡；保持床單及患者衣物干潔，提高患者舒適度及減少感染機率；②病因治療：及時糾正低蛋白血癥，大劑量補充白蛋白及丙種球蛋白，動態(tài)觀察實驗室數(shù)據(jù)，及時調整用藥情況。③引流胸水：胸腔穿刺留置一條單腔引流管，每日觀察引流液量、顏色、性狀，保證管道固定通暢，首次抽液不應超過600 mL，以后每次抽取不應超過1000 mL，以免抽吸過多過快使胸腔內壓力驟降，發(fā)生復張后肺水腫或循環(huán)障礙、縱膈移位等；④疼痛護理：盡量固定胸廓，減少胸廓活動過大加重疼痛度，根據(jù)疼痛評分表評估患者疼痛情況，及時給予適當止痛藥物，減輕患者不適感和焦慮情緒。

2.1.2 咽漏的護理

咽瘺是唾液在切口皮下組織聚集，感染后出現(xiàn)膿液，皮膚損傷后，下咽、食管腔與外界相通的竇道、咽內容物外溢生成瘺，是全喉切除術后較常見的并發(fā)癥[3]。護理如下：①引流管負壓管理：頸部傷口引流管持續(xù)負壓吸引40～60 KPa，傷口負壓吸引可以將開放的傷口轉變成一個可控的密閉傷口，具有減少傷口分泌物的產(chǎn)生、促進肉芽組織快速生長、加速咽漏愈合[4]。傷口引流管保持固定通暢，盡量減少持續(xù)負壓分離時間，在分離過程中嚴格注意無菌操作原則；②唾液管理：囑患者吐出口腔分泌物,經(jīng)鼻腔插入引流管至下咽入口，引流出唾液，減少唾液流入術腔[5]③營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質飲食，增強患者抵抗力及傷口愈合能力，胃管保持固定通暢，減少堵管、脫管幾率；④口腔護理：指導患者QID含漱西帕依固齦液，保持口腔清潔；⑤生活護理：傷口引流管持續(xù)負壓吸引，大大減少了患者離床活動時間，對患者生活不便產(chǎn)生較大影響。應積極協(xié)助患者生活起居，減少患者不便，提高患者舒適度。

2.1.3 傷口感染的護理

①關注體溫變化、傷口紅腫、瘺口、滲液情況有無加重，要每班交接，②動態(tài)觀察急性感染組合、生化、肝功、肝酶、PCT實驗室指標變化，及時根據(jù)藥敏試驗結果調整抗生素；③傷口換藥時要注意無菌操作原則，清理壞死組織物時注意；④有無臨近大小血管破裂出血的危險。

2.2 惡液質病人的護理

惡液質亦稱惡病質，表現(xiàn)為極度消瘦，貧血、無力等綜合征。多由癌癥和其他慢性病引起。該患者IBM=46/60=76%，總蛋白及白蛋白均嚴重低于正常值，診斷為惡液質[6]。護理如下：①營養(yǎng)支持：給予該患者高熱量、高蛋白、高維生素鼻飼飲食，通過患者飽食情況逐漸增加營養(yǎng)液；每日關注患者胃腸道反應，根據(jù)排便情況調整營養(yǎng)液成分，②生活護理：對患者自理能力進行評估，及時對患者生活提供照顧和護理，提高患者舒適度；檢查患者全身皮膚情況有無壓瘡、水腫等，并提前干預，更換軟床墊，q2h協(xié)助患者翻身。

2.3 心理護理

全喉切除術后患者發(fā)生外形、飲食、呼吸改變，而后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，延長了住院時間，加重了經(jīng)濟負擔，對患者及家屬均產(chǎn)生了重大創(chuàng)傷。經(jīng)過與該患者多溝通，多傾聽患者的訴求，給予患者更多的適宜的幫助和關心，指導患者調整心態(tài)，積極面對疾病的信心，大大提高了患者的配合度及滿意度，對醫(yī)療和護理工作增加了助力。

3 小 結

下咽癌放化療后全喉切除術后，由于疾病的原因常易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。該患者在治療過程中，營養(yǎng)狀況逐漸好轉，全身皮膚狀況良好，無壓瘡發(fā)生。在治療此類病人時，應及時評估患者全身情況，及時關注患者實驗室及相關CT、MR及專科檢查結果，有異常時及時對癥治療。護理上加強患者病情觀察，做好相應并發(fā)癥的護理、心理護理等，以促進患者早日康復。