鄒銀水 楊 杰 談欣一

1湖北省中醫(yī)院腫瘤科，武漢 430061 湖北中醫(yī)藥大學(xué)22018級(jí)碩士研究生，32016級(jí)本科生，武漢 430060

疼痛是由現(xiàn)有或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn)，是一種主觀感受，屬于人類(lèi)第五大生命體征。疼痛是癌癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是癌癥患者最害怕且難以忍受的癥狀之一。文獻(xiàn)[1]指出，60%～80%的晚期癌癥患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，其中約1/3為重度疼痛。疼痛若得不到有效控制，會(huì)嚴(yán)重影響患者的情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量。積極規(guī)范地治療和管理癌性疼痛，對(duì)于減輕癌癥患者的痛苦，具有重要意義?，F(xiàn)本文將癌性疼痛的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)與治療淺析如下。

1 西醫(yī)對(duì)癌性疼痛的認(rèn)識(shí)和治療

癌性疼痛根據(jù)病因可以分為癌癥本身引起的疼痛(腫瘤壓迫和侵犯組織、血管、神經(jīng)等)，癌癥治療過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛(手術(shù)后疼痛、化療后疼痛等)，癌癥相關(guān)性疼痛(褥瘡、感染等)，合并其他疾病引起的疼痛等四類(lèi)。癌痛根據(jù)病理學(xué)特征又可以分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。相關(guān)研究[2]表明，癌痛的發(fā)生由腫瘤微環(huán)境中的致痛介質(zhì)所引起，如腫瘤細(xì)胞分泌的內(nèi)皮素(endothelin，ET-1)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)、酸敏感性離子通道(acid-sensing ion channels，ASIC)的激活及各種促炎因子的釋放等，它們通過(guò)各種信號(hào)途徑誘導(dǎo)中樞神經(jīng)敏化和外周神經(jīng)損傷從而引起疼痛。關(guān)于癌痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張全程管理、藥物控制及心理疏導(dǎo)。其中主要包括：①癌痛的篩查、評(píng)估。醫(yī)師對(duì)癌痛患者進(jìn)行臨床篩查，并遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”原則評(píng)估患者疼痛產(chǎn)生的原因、疼痛的程度、用藥情況及生活質(zhì)量；②癌痛的藥物治療。篩查評(píng)估后應(yīng)立即采取措施緩解疼痛，臨床上最常采用藥物控制法，即根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的藥物治療原則(口服給藥、按階梯用藥、按時(shí)用藥、個(gè)體化給藥、注意細(xì)節(jié))合理選擇和使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛。值得指出的是，現(xiàn)指南弱化了二階梯藥物的使用(如曲馬多)，對(duì)中度疼痛的患者建議直接使用小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥[3]，以提高疼痛的控制效果，并改善生活質(zhì)量；③其他治療。除藥物治療外，還可進(jìn)行神經(jīng)阻滯、消融術(shù)等治療；如由癌癥本身引起的疼痛，則可針對(duì)病因進(jìn)行治療；針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛可輔助使用抗驚厥、抗抑郁藥物。癌痛的治療和管理是綜合而復(fù)雜的過(guò)程，需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行耐心的心理疏導(dǎo)，以排解患者的恐懼心理。近年來(lái)有學(xué)者提出，除醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)用藥外，癌痛患者對(duì)疼痛的自我管理能很大程度地提高生活質(zhì)量，可見(jiàn)癌痛的治療需要醫(yī)患共同參與。近年來(lái)還有學(xué)者提出應(yīng)從分子靶向和信號(hào)通路入手治療癌痛[4]，但由于其中涉及的信號(hào)通路錯(cuò)綜復(fù)雜，分子靶點(diǎn)過(guò)多，目前仍未發(fā)現(xiàn)特別有效的藥物。

2 中醫(yī)對(duì)癌性疼痛的認(rèn)識(shí)和治療

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，癌癥患者的疼痛管理越來(lái)越受到重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)合理、規(guī)范地使用鎮(zhèn)痛劑可使大部分患者疼痛減輕乃至緩解，但仍有部分患者疼痛控制不佳，且鎮(zhèn)痛劑具有一定的毒副作用，部分患者依從性差，從而影響鎮(zhèn)痛效果。另有研究[5]顯示，國(guó)內(nèi)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用有欠規(guī)范，且長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物致使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，大部分患者的癌痛并沒(méi)有得到有效控制。因此，更加經(jīng)濟(jì)可行且不良反應(yīng)少的治療模式值得探索。中醫(yī)中藥通過(guò)對(duì)癌痛病機(jī)的探討，重視辨證論治，強(qiáng)調(diào)癌性疼痛的個(gè)性化治療，在緩解癌痛方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

2.1 癌性疼痛的中醫(yī)辨證特點(diǎn)

中醫(yī)將癌性疼痛歸屬于“痛證”、“癌瘤痛”等范疇。目前中醫(yī)對(duì)癌痛病因病機(jī)有較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)：主要?dú)w納為癌腫形成日久，侵及經(jīng)絡(luò)、氣血，阻礙氣血津液的正常運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯、瘀血、痰濁等病理因素形成，最終導(dǎo)致“不通則痛”；亦可因癌瘤日久耗傷氣血津液，導(dǎo)致臟腑組織、腠理、四肢百骸失于濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致“不榮則痛”。車(chē)勇等[6]通過(guò)因子分析、聚類(lèi)分析等方法研究了100例癌痛患者的臨床癥狀和中醫(yī)證型，將癌痛分為氣血虧虛證、肺氣虛證、陰虛內(nèi)熱證、肝郁氣滯證、瘀血內(nèi)阻證、脾腎虧虛證六型，其中以氣血虧虛證最為常見(jiàn)。陶方澤等[7]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘分析，將癌痛分為瘀血內(nèi)阻證、氣血兩虛證、氣滯血瘀證、痰濕凝聚證四型，其中病理因素主要為血瘀、氣滯、痰毒和氣血虧虛。可見(jiàn)，癌性疼痛的基本中醫(yī)證型與傳統(tǒng)理念“不通則痛，不榮則痛”相吻合。

2.2 中醫(yī)內(nèi)治法治療癌性疼痛

據(jù)前述，癌痛的中醫(yī)治療應(yīng)著眼于“不通”、“不榮”兩個(gè)方面，分別采用活血、化瘀、散結(jié)、化痰、解毒、補(bǔ)益氣血等治法。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為肺癌晚期，癌毒阻肺，痰瘀互結(jié)，肺氣郁滯，發(fā)為胸痛，故用桃紅四物湯和失笑散加減，以行氣活血止痛[8]。謝靜[9]從《傷寒論》中的六經(jīng)辨證入手，對(duì)臨床應(yīng)用的經(jīng)方進(jìn)行了總結(jié)，強(qiáng)調(diào)了《傷寒論》六經(jīng)辨證論治思想的重要性，同時(shí)還需考慮鎮(zhèn)痛藥物的毒副作用，整體把握患者的病情，采取辨證施治。王振強(qiáng)等[10]檢索了2006年-2016年各大數(shù)據(jù)庫(kù)癌性疼痛中醫(yī)藥治療的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出17類(lèi)常用中藥，其中以補(bǔ)虛、活血化瘀、祛風(fēng)濕藥等最為常見(jiàn)，且甘草、黃芪、白芍、當(dāng)歸、延胡索等10味中藥使用頻次最高。近年來(lái)，還有研究[11]表明豨薟草可通過(guò)抑制誘生型一氧化氮合酶和COX-2蛋白發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，且豨薟草的部分化學(xué)成分具有一定的抗腫瘤作用。

2.3 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛

外治法是中醫(yī)特色療法之一，主要包括中藥外敷、中藥涂擦、中藥熏洗等方法。《丹溪心法》云：“有諸內(nèi)者，必形諸外?！痹谥嗅t(yī)整體觀念指導(dǎo)下，機(jī)體內(nèi)部的癌瘤可以通過(guò)各種形式表現(xiàn)于外部，藥物可通過(guò)外敷、涂擦等方式通透肌膚腠理，輸達(dá)全身。師晶晶[12]使用冰烏止痛膏聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療痰瘀毒結(jié)型中重度癌痛，研究結(jié)果顯示，冰烏止痛膏能明顯提高疼痛緩解率，減少阿片類(lèi)藥物的用量，減輕阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的便秘。郭靚等[13]將中藥熏洗與放療聯(lián)合應(yīng)用治療癌痛，結(jié)果顯示，中藥熏洗能明顯減輕多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。蔡妙國(guó)等[14]采用穴位敷貼聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療癌痛，結(jié)果顯示，穴位敷貼不僅能緩解疼痛，還能降低患者血液中IL-1β、TNF-α的濃度，防止中樞敏化。

2.4 針灸療法治療癌性疼痛

針灸療法主要涉及到針刺法、灸法、電針?lè)?、耳針?lè)ǖ榷喾N療法。有研究[15]指出，普通針刺和電針能通過(guò)下調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的損傷通路，起到持續(xù)控制疼痛的作用。國(guó)外學(xué)者通過(guò)文獻(xiàn)分析認(rèn)為普通針刺和電針能改變腦皮質(zhì)層的可塑性，調(diào)節(jié)內(nèi)源性阿片肽水平從而控制癌痛，但是對(duì)于癌痛控制的具體分子機(jī)制還不夠明確[16]。在臨床上，也有許多研究證明了針灸治療癌痛的有效性。Lee J等[17]通過(guò)前瞻性單盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明了艾灸可明顯減輕癌痛，且與阿片類(lèi)藥物無(wú)關(guān)。臨床研究[18]發(fā)現(xiàn)，針灸配合運(yùn)動(dòng)療法可明顯緩解乳腺癌術(shù)后上臂疼痛。另有系統(tǒng)性評(píng)價(jià)指出，針刺療法能明顯緩解癌性疼痛，尤其是癌癥直接導(dǎo)致的疼痛和癌癥手術(shù)后的疼痛，并肯定了針刺療法輔助鎮(zhèn)痛的有效性[19]。

3 小結(jié)與展望

目前諸多臨床研究證明，中藥內(nèi)服、中藥外治、針灸療法均能減輕癌性疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的毒副作用，緩解患者對(duì)阿片類(lèi)藥物的依賴(lài)性；其中尤以針灸療法得到了國(guó)內(nèi)外的廣泛認(rèn)可?？梢?jiàn)發(fā)揮中醫(yī)特色治療癌性疼痛前景可期。但中醫(yī)治療癌性疼痛仍然面臨一些問(wèn)題：①由于疼痛是患者的主觀感受，無(wú)論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疼痛評(píng)估還是中醫(yī)學(xué)的辨證論治都容易受到主觀因素的影響；②盡管目前醫(yī)者對(duì)癌痛的病因病機(jī)有較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但若僅著眼于“不通”和“不榮”，則容易導(dǎo)致中醫(yī)辨證思維固化，失去辨證論治的意義；③中醫(yī)藥治療癌性疼痛的療效指標(biāo)和安全性指標(biāo)不夠統(tǒng)一，目前療效指標(biāo)主要集中在疼痛評(píng)分的變化、鎮(zhèn)痛持續(xù)的時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物的使用量，安全性指標(biāo)主要集中在鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)緩解程度及生活質(zhì)量的改善等方面，缺乏橫向?qū)Ρ鹊牧炕笜?biāo)；④目前除了針灸療法獲得了國(guó)際認(rèn)可，其他中醫(yī)特色療法雖有臨床研究證明有效，但證據(jù)級(jí)別較低，難以獲得國(guó)際認(rèn)同。鑒于此，筆者就癌性疼痛的中醫(yī)治療提出以下觀點(diǎn)：

①加強(qiáng)癌痛的評(píng)估。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已有完整的癌痛篩查、評(píng)估流程，但癌痛評(píng)估內(nèi)容多，評(píng)估過(guò)程冗長(zhǎng)，加之臨床醫(yī)師工作繁忙，雖然知曉癌痛評(píng)估，但臨床上很難真正做到規(guī)范的評(píng)估，處于“知道，但做不到”的狀態(tài)。癌痛的全程規(guī)范評(píng)估是制定正確治療方案的基礎(chǔ)，癌性疼痛的評(píng)估不應(yīng)僅局限于主觀感受，還需通過(guò)交流、查體等方式獲取可能被疼痛掩蓋的客觀癥狀，臨床辨證時(shí)需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)疼痛的具體情況，司外揣內(nèi)，準(zhǔn)確辨證。開(kāi)展中醫(yī)治療癌痛的臨床研究時(shí)，尤其要注意癌痛評(píng)估的規(guī)范準(zhǔn)確。如果癌痛評(píng)估不準(zhǔn)，療效的判定就會(huì)出現(xiàn)偏差，從而得出不準(zhǔn)確乃至錯(cuò)誤的結(jié)論。因此，加強(qiáng)癌痛的評(píng)估非常重要。

②注重辨病與辨證結(jié)合。傳統(tǒng)中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，癌性疼痛的主要病機(jī)為“不通則痛”和“不榮則痛”，但癌癥的部位不同、患者體質(zhì)的差異等均會(huì)引起不同的證候表現(xiàn)，故各醫(yī)者以虛、實(shí)為總綱，臨床證型紛繁復(fù)雜。此外，患者服用鎮(zhèn)痛藥物會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、便秘、眩暈、汗出、瘙癢乃至尿潴留等不良反應(yīng)，更加體現(xiàn)了辨證施治的必要性。因此，在中醫(yī)辨證論治過(guò)程中，切忌思維固化，應(yīng)強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，以相對(duì)“不變”的病機(jī)特征結(jié)合每個(gè)個(gè)體“變化”的證候特點(diǎn)，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，以取得良好療效。

③開(kāi)展高水平的臨床研究工作。目前有諸多臨床研究證明中醫(yī)藥治療癌性疼痛的效果，但這些研究或?yàn)閭€(gè)人臨床報(bào)道，或樣本量小，亦或設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致證據(jù)級(jí)別不高，研究結(jié)果缺乏說(shuō)服力。因此需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以提高中醫(yī)藥治療癌痛的證據(jù)水準(zhǔn)。此外，隨著中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高質(zhì)量的文獻(xiàn)研究也勢(shì)在必行。通過(guò)文獻(xiàn)研究，總結(jié)證型特征、用藥規(guī)律，讓更加科學(xué)的數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。如今，中醫(yī)的臨床實(shí)踐研究如火如荼，此類(lèi)研究契合中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)日常醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中中醫(yī)治療癌痛方法的歸納，總結(jié)出中醫(yī)藥治療癌性疼痛的優(yōu)勢(shì)所在，這對(duì)于指導(dǎo)中醫(yī)治療癌性疼痛的臨床實(shí)踐意義重大?？傊?，開(kāi)展高水平的臨床研究勢(shì)在必行。高水平臨床研究工作的開(kāi)展，將為中醫(yī)治療癌痛提供高級(jí)別的證據(jù)，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。