穴位注射治療尿毒癥不安腿綜合征臨床觀察*

劉成福

鐘祥市中醫(yī)院腎病科，湖北荊門(mén) 431900

不安腿綜合征(restless leg syndrome，RLS)又名多動(dòng)腿或不寧腿綜合征，是維持性血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥。有研究顯示全球范圍內(nèi)，維持性血液透析患者中RLS發(fā)病率為6.6%～62.0%，且女性發(fā)病率明顯高于男性[1]。本病好發(fā)于夜間，表現(xiàn)為下肢出現(xiàn)自發(fā)且難以忍受的酸、麻、脹、灼熱、蟻行等不適感，強(qiáng)迫活動(dòng)后可緩解甚至消失。目前該病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與遺傳、缺鐵、貧血、毒素潴留等因素有關(guān)，臨床治療多采用加強(qiáng)血液透析、調(diào)整鈣磷代謝、糾正貧血、口服多巴胺受體激動(dòng)劑等措施，但療效欠佳，且費(fèi)用昂貴。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“內(nèi)風(fēng)”范疇，因肝腎陰虛、精血虧損而發(fā)病，治宜補(bǔ)益肝腎、通經(jīng)養(yǎng)血。筆者在臨床上使用甲鈷胺穴位注射足三里治療本病取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2020年6月于本院血液凈化中心接受治療的尿毒癥RLS患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組男20例，女15例；年齡34～75歲，平均年齡(56.16±8.33)歲；透析病程3～50個(gè)月，平均病程(34.5±7.76)月。對(duì)照組男18例，女17例；年齡35～76歲，平均年齡(57.67±8.81)歲；透析病程3～53個(gè)月，平均病程(33.2±7.36)月。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)研究通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有納入患者均滿(mǎn)足《腎臟病學(xué)》中尿毒癥[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)際不安腿綜合征研究組(IRLSSG)制定的RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除合并帕金森病、惡性腫瘤或其他可導(dǎo)致神經(jīng)病變的疾病以及正在使用多巴胺激動(dòng)劑或苯二氮卓類(lèi)藥物者。

1.3 治療方法

2組患者均給予低鹽、低脂、低磷飲食，并保證基本能量的供給，血液透析3次/周，4 h/次。對(duì)照組給予糾正酸中毒、補(bǔ)鈣、降磷、調(diào)整血壓、改善貧血等對(duì)癥支持治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用甲鈷胺注射液(衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20174048)1 mL穴位注射單側(cè)足三里，兩側(cè)足三里穴交替進(jìn)行，3次/周，1周為1療程，共治療4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采集2組患者靜脈血檢查相關(guān)生化指標(biāo)，其中血磷(P)、血鈣(Ca)采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)，血甲狀旁腺激素(iPTH)、血清鐵蛋白(SF)采用放射免疫法檢測(cè)。應(yīng)用國(guó)際不安腿綜合征研究組(IRLSSG)問(wèn)卷調(diào)查表[4]對(duì)2組患者的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目包括2天以?xún)?nèi)是否出現(xiàn)不適感、不適感的程度及持續(xù)時(shí)間等內(nèi)容，得分越高代表病情越嚴(yán)重，每個(gè)受試者在治療前后各1周內(nèi)的2個(gè)不同的透析日各評(píng)分1次，并取平均值作為最終評(píng)分。同時(shí)運(yùn)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[5]對(duì)2組患者治療前后的睡眠情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，PSQI共24個(gè)問(wèn)題，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。問(wèn)卷調(diào)查均由同一名醫(yī)師完成，使用統(tǒng)一調(diào)查問(wèn)卷和統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組IRLSSG評(píng)分和PSQI評(píng)分比較

治療前，2組患者IRLSSG評(píng)分和PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組IRLSSG評(píng)分和PSQI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者IRLSSG評(píng)分和PSQI評(píng)分比較(n=35，分，

2.2 2組生化指標(biāo)比較

治療前，2組患者血清P、Ca、iPTH、SF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組P、iPTH水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，Ca、SF水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

RLS是血液透析的常見(jiàn)并發(fā)癥，且透析時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)病率越高。部分患者不易被臨床問(wèn)診發(fā)現(xiàn)，有資料[6]顯示，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)本病的患病率高于臨床問(wèn)診。全球范圍內(nèi)，尿毒癥RLS患者呈差異性分布，國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果顯示其患病率為16%，明顯高于普通人群[7]。本病癥狀夜晚明顯加重，對(duì)患者睡眠產(chǎn)生不利影響，影響生活質(zhì)量，也增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率，甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)厭世、抑郁、焦慮等情緒，因此積極干預(yù)RLS具有重要意義。

RLS發(fā)病機(jī)制可能與尿毒癥毒素尤其是大分子毒素清除不徹底有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者中β2-微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺激素(PTH)升高者并發(fā)RLS的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，其可能原因是血液中PTH升高造成神經(jīng)突觸功能受損，進(jìn)而引發(fā)信息加工處理功能障礙，最終促使RLS的發(fā)生[8]。同時(shí)有研究[9]觀察到鐵缺乏人群患RLS的比例高于鐵水平正常人群，同時(shí)鐵缺乏人群臨床癥狀也更為嚴(yán)重，而經(jīng)補(bǔ)鐵治療后部分患者癥狀能得到一定程度的緩解。推測(cè)鐵缺乏可能通過(guò)影響多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)，從而在RLS發(fā)病中起重要作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鐵缺乏及降低細(xì)胞內(nèi)鐵水平在RLS的病理生理學(xué)中具有關(guān)鍵作用。此外，維生素B12對(duì)維持神經(jīng)系統(tǒng)功能健全有著非常重要的作用，當(dāng)缺乏維生素B12時(shí)，可引起神經(jīng)障礙、脊髓變性。有研究證實(shí)血清維生素B12濃度與尿毒癥RLS的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，維生素B12濃度下降會(huì)增加尿毒癥RLS的發(fā)生率。補(bǔ)充維生素B12后，可以減輕RLS的癥狀。孟葉彩[10]的研究也顯示小分子毒素(血肌酐)、中大分子毒素(PTH、β2-MG)水平與尿毒癥RLS發(fā)生呈正相關(guān)，血清鐵、維生素B12濃度與尿毒癥RLS發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。目前RLS的治療方式包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。非藥物干預(yù)包括在尿毒癥患者透析時(shí)進(jìn)行腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)療法，其能減輕RLS癥狀，增強(qiáng)下肢肌力，改善睡眠質(zhì)量[11]。另外，血液透析濾過(guò)、血液灌流、高通量血液透析等血液凈化方式也可緩解RLS癥狀。藥物干預(yù)則以多巴胺受體激動(dòng)劑和鈣通道激動(dòng)劑為主。有學(xué)者觀察到使用氯硝安定聯(lián)合舍曲林治療尿毒癥RLS能有效緩解患者癥狀，改善其睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量，但其中嗜睡的不良反應(yīng)使很多患者不能耐受[12]。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“內(nèi)風(fēng)”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主骨生髓，肝藏魂。腎精不足不能濡養(yǎng)骨，肝血不足則魂失所藏故不得眠。治宜以益肝腎為本、通經(jīng)養(yǎng)血為標(biāo)。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以培補(bǔ)脾腎為本，活血化瘀、清熱除濕、溫經(jīng)通絡(luò)為輔[13]。已有研究[14]證實(shí)辨證針刺穴位治療尿毒癥RLS有良好療效。足三里為多氣多血的足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪的功效，對(duì)下肢痹痛、水腫、虛勞均有治療作用。穴位注射通過(guò)藥物和針刺雙重刺激腧穴，能延長(zhǎng)藥物對(duì)經(jīng)絡(luò)、腧穴的刺激時(shí)間，提高臨床療效。俞海捷[15]采用火針加甲鈷胺足三里穴位注射、高碧峰等[16]采用維生素B12穴位注射均能有效緩解尿毒癥RLS癥狀。筆者采用甲鈷胺注射液穴位注射足三里治療本病，結(jié)果顯示治療后觀察組血P、iPTH以及IRLSSG評(píng)分、PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，血Ca、SF水平明顯高于對(duì)照組，提示甲鈷胺注射液穴位注射足三里能改善不安腿癥狀，提高睡眠質(zhì)量，其機(jī)制可能與改善鈣磷代謝，提高鐵蛋白水平有關(guān)，具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究闡明。