楚 思 范 恒

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結合科，武漢 430022

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)，隨著大量確診病例的出現(xiàn)，以及對該病的進一步研究，發(fā)現(xiàn)此病初發(fā)時多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力、肌肉疼痛等，同時常伴有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，甚至部分患者僅以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)[1]。武漢地處江漢平原東部，屬北亞熱帶季風性濕潤氣候，疫情發(fā)生時正值冬至、三九之時，應寒而反暖，氣候反常，加之陰雨連綿，正如《溫疫論》所言“病疫之由，昔以為非其時有其氣，春應溫而反大寒，夏應熱而反大涼……”，這種氣候學上的反常加之地理因素為此次疫病發(fā)生的外在因素[2]。本病屬于中醫(yī)學“疫病”范疇，涉及的病理因素主要為“濕、熱、毒、瘀”，其中最為關鍵的是“濕”，因此又將本病歸為“濕毒疫”[3-4]。

脾喜燥惡濕，濕邪為病，最易困脾，脾虛失運可致水飲內停，氣機阻滯，肺氣失宣，導致咳喘，痰飲停肺等[5]。同時，胃主受納，脾為肺之母，脾化生水谷精微，上養(yǎng)于肺。肺與大腸相表里，二者在經脈絡屬上聯(lián)系密切，在氣機升降及水液代謝中相互依賴[6]。此外，現(xiàn)代研究表明肺腸發(fā)育具有同源性，二者在免疫特性、微生態(tài)等方面變化同步[7-8]。本次新冠肺炎病毒被命名為SARS-CoV-2，其利用血管緊張素轉化酶2(ACE2)為受體進入受體細胞[9]，而生物信息學分析顯示ACE2在肺、食道及腸上皮細胞中高表達[10]，已知ACE2是腸道炎癥的重要調節(jié)因子，可導致腹瀉的發(fā)生，且在全國多例呼吸道病毒轉陰的新冠肺炎患者糞便中仍檢測到該病毒的RNA。以上證據(jù)表明“脾-胃-腸”與新冠肺炎的發(fā)生發(fā)展密切相關?，F(xiàn)本文結合全國各省市、自治區(qū)的診療防治方案，淺談從“脾-胃-腸”防治新冠肺炎。

1 早期——濕毒郁肺

本病病性以濕為主，又常與其他邪氣相互夾雜，或從寒化或從熱化，往往形成寒熱錯雜之證[4]。正如本次疫情，許多發(fā)熱病人發(fā)病初期往往熱勢不高，伴隨頭暈頭痛、胸悶、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等癥狀。濕為陰邪，易傷陽氣，濕邪困脾，導致脾陽不振，水濕內生，出現(xiàn)痰飲、納差；濕性重濁，外襲肌表，困遏清陽，清陽不升，則頭重如束布帛，正如《素問·生氣通天論》言：“困于濕，首如裹?！睗裥白铚浗j關節(jié)，則見關節(jié)肌肉酸痛；濕性黏滯，易阻氣機，臟腑氣機升降失常，則胸膈滿悶，脘痞腹脹。因此，本病首當祛濕。發(fā)病早期多使用達原飲、藿樸夏苓湯。

“邪自口鼻而入，則其所客，……去表不遠，附近于胃”，《溫疫論》認為，疫病初起，邪氣停于膜原，乃經胃交關之所[11]，表現(xiàn)為半表半里之證，既可有惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛等太陽經證，又可表現(xiàn)為胃氣阻遏，胸悶脘痞，日晡潮熱。此時選用達原飲，方中檳榔、厚樸、草果均為清理腸胃之品，三味合用，能除伏邪、破戾氣，使邪氣潰敗，遠離膜原[12]。若脅痛、口苦，可加柴胡；項背強痛，可加羌活；目痛、眉棱骨痛，可加葛根，還可升舉陽氣。早期邪氣多從汗解，若無汗出，可適當添加發(fā)散之藥，但不可強行發(fā)汗。

2 進展期——濕熱蘊肺

病情進展到中期，濕邪內陷化熱，此時多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、腹脹、便秘等。如“舌根漸黃至中央，乃邪漸入胃”。濕毒化熱，故可出現(xiàn)高熱；濕熱困阻，大渴而不欲飲，阻礙脾胃，導致納差、乏力、身體困重；肺壅腑實，煉液成痰，肺氣失宣，出現(xiàn)喘息、咳黃痰、呼吸困難等。此外，肺與大腸相表里，熱毒壅肺，大腸傳導受阻，遂致腹脹便秘，大便不通。同時，濕多夾燥，燥勝則干，津液不足，導致大腸液虧，大便干結。咽為肺之門戶，患者同時會感到口燥咽干。大便不解，邪氣不得出，更加重肺之病邪。此時，多選用麻杏石甘湯、承氣湯加減，同時可配合升降散。

瘟疫初期，類似太陽表證，邪氣發(fā)汗得解，而“有胃氣壅郁，必因下乃得戰(zhàn)汗而解”，溫疫發(fā)病數(shù)日之后，邪氣入里，正如本病濕毒壅肺，腑氣不通，選用麻杏石甘湯，正如“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。方中麻黃辛溫發(fā)散，可開宣肺氣；杏仁苦降，可降氣平喘，同時潤腸通便；石膏辛甘寒，直清里熱；甘草調和諸藥。此方以清肺熱為主，宣泄肺腑之郁熱而平喘。病情進展到此期，同時符合大承氣湯“痞、滿、燥、實”之證，宜通導大便以瀉去實熱之邪，清除燥結以保存津液，也符合張仲景治喘十法中的通降腸腑法。釜底抽薪，上病下治，使邪氣從下而出，肺腸同治。同時配合升降散，其中，僵蠶、蟬蛻升舉陽氣，姜黃、大黃降濁，一升一降，宣上兼通下，病邪自除。

3 危重期——內閉外脫

本病傳變迅速，病邪進一步內陷心包，形成內閉外脫?；颊叱霈F(xiàn)高熱、煩躁，動則氣喘，甚則神昏、汗出肢冷。吳又可強調“逐邪勿拘結糞”，同時又說“勿拘于下不厭遲”，溫疫之病，須及早瀉下，通腑瀉熱，截斷病勢，防止邪氣逆?zhèn)餍陌?。此時應以宣白承氣湯合麻杏石甘湯為主方。

“大凡客邪貴乎早治，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病患不至危殆……應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也”，可見及早采用下法，驅除邪氣，可防止本病發(fā)展至重癥。若已出現(xiàn)神昏之癥，可加用石菖蒲、犀角、竹瀝等清熱化痰、開竅醒神。同時，部分老年患者會出現(xiàn)舌質紫暗、唇甲發(fā)黑，此乃邪傷肺絡所致，可佐以少量活血化瘀之品，如丹參、赤芍、桃仁等[13]。此外，有些危重患者發(fā)展到此期，已經出現(xiàn)四肢逆冷等癥狀，要注意緩下，并加強補瀉兼施。對于年齡偏大的患者，為防止攻下太過，還可將內服藥物改為直腸保留灌腸。

4 恢復期——氣陰兩虛

本病病性以濕為主，濕邪化燥，耗氣傷陰，并且此病發(fā)于冬季，外寒內熱得解后，必須調和肺胃，且脾為肺之母，為后天之本，氣血生化之源，本病恢復期應當注重氣陰雙補，采用培土生金法，宜選用黃芪六君子湯合竹葉石膏湯。

所謂“夫疫乃熱病也，邪氣內郁，陽氣不得宣布，積陽為火，陰血每為熱搏，暴解之后，余焰尚在，陰血未復”。六君子湯益氣健脾、燥濕化痰，為四君子湯與二陳湯相合而成，方中四君子人參、白術、茯苓、甘草，益氣補虛、健脾助運，加之半夏、陳皮燥濕化痰、和胃降逆止嘔，同時陳皮調理氣機，“氣順則痰消”。二方合用，甘溫益氣而不礙邪，行氣化滯而不傷正[14]。此方加用黃芪，更有扶正祛邪之效。此外，濕邪難除，易纏綿難愈，因此配合竹葉石膏湯，清解肺胃之余熱。

5 結語

綜合全國各省市、自治區(qū)新冠肺炎的診療方案，可以發(fā)現(xiàn)調理脾胃的中藥貫穿整個疾病治療過程。許多患者在出現(xiàn)呼吸道癥狀之前已經出現(xiàn)腹瀉等消化道癥狀，部分患者在治愈后仍存在納差、乏力等。由此可見脾胃及大腸在新冠肺炎的發(fā)生發(fā)展與防治中占有重要地位。中醫(yī)運用調理脾胃及通腑瀉下的治法，既能在新冠肺炎疾病早期阻斷病情發(fā)展，又能明顯改善重癥患者的臨床表現(xiàn)，同時還能在疾病后期顧護正氣、防止疾病復發(fā)，因此從“脾-胃-腸”防治新冠肺炎具有重要的學術及實踐意義。