鄒 聰 劉彤鷗

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，武漢 430061 2湖北省中醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430061

妊娠惡阻是指妊娠早期出現(xiàn)惡心嘔吐，頭暈厭食，甚至食入即吐的表現(xiàn)[1]。西醫(yī)治療本病主要是針對(duì)妊娠劇吐引起電解質(zhì)紊亂、或伴有酮癥酸中毒予以禁食、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療，但該治療未能明顯緩解惡心嘔吐等癥狀。在臨床上，患者停止補(bǔ)液恢復(fù)飲食后容易再次出現(xiàn)惡心嘔吐、進(jìn)食困難等癥狀。長(zhǎng)期的進(jìn)食障礙、食入即吐容易造成母體元?dú)馐軗p、氣血虧乏；母體體弱氣虛，無(wú)力養(yǎng)胎，胚胎發(fā)育則容易受限。中醫(yī)婦科臨床治療本病以口服中藥湯劑為主要手段，兼穴位貼敷等輔助治療，具有療效顯著、短期內(nèi)復(fù)發(fā)率低且無(wú)明顯毒副作用的特點(diǎn)?，F(xiàn)本文從中醫(yī)病機(jī)、治法、方藥及臨床病案等方面闡述妊娠惡阻的對(duì)證治療。

1 肝胃不和，胃失和降是妊娠惡阻的基本病機(jī)

《諸病源候論》云：“此由婦人元本虛羸，血?dú)獠蛔?，腎氣又弱，兼當(dāng)風(fēng)飲冷太過(guò)，心下有痰水夾之，而有娠也；經(jīng)血既閉，水漬于臟，臟氣不宣通，故心煩憒悶，氣逆而嘔吐也；血脈不通，經(jīng)絡(luò)痞澀………故欲有胎，而病惡阻?！盵2]此言及婦人素體體弱，外感風(fēng)邪或過(guò)食冷飲，導(dǎo)致胃脘水濕內(nèi)停；又因妊娠期間陰血下行以養(yǎng)胎元，中焦阻滯，臟腑氣機(jī)運(yùn)行受阻，勢(shì)必上逆，故伴有心煩、胸部胃脘滿悶、惡心嘔吐等氣機(jī)運(yùn)行不暢的臨床表現(xiàn)。巢氏又言：“謂之惡阻，此證惟胃氣弱而兼滯者多有之……亦有虛實(shí)不同，所當(dāng)辨而治之。凡惡阻多由胃虛氣滯，然亦有素本不虛，而忽受胎妊，則沖任上壅，氣不下行，故為嘔逆等證?！贝苏撌鲋赋龀蛭笟馓撊鯇?dǎo)致的妊娠惡阻外，亦有婦人素體體健，因妊娠后沖任之氣上行使胃腑失于和降而出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。

《婦人大全良方》言：“若婦人稟受怯弱，或有風(fēng)氣，或有痰飲，既妊娠便有是病。其狀顏色如故，脈息和順。但覺(jué)肢體沉重……恍惚不能支持。不拘初娠，但疾苦有輕重耳。輕者，不服藥亦不妨；重者須以藥療之?！盵3]陳自明從婦人素體脾胃虛弱、兼有外感或痰飲阻滯中焦闡述妊娠惡阻病機(jī)，主張妊娠早期的惡阻，有輕重緩急之分，病情較輕者無(wú)需服藥，病情嚴(yán)重者需藥物治療。

《醫(yī)宗金鑒》指出：“妊娠惡阻是也，寸為陽(yáng)脈主氣，尺為陰脈主血，陰脈小弱者，血不足也，血以養(yǎng)胎，則液竭而渴……又脾為坤土，厚德載物，胎氣賴以奠安，不能食者，脾氣弱也?！盵4]此言及妊娠惡阻伴見(jiàn)尺脈弱小者，本為精血虧乏，又因妊娠期間陰血養(yǎng)胎，機(jī)體血脈、津液灌注更加不足，故臨床除惡心嘔吐外，可見(jiàn)口渴欲飲，津液不足之象。妊娠期間胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育有賴母體脾胃運(yùn)化的水谷精微為物質(zhì)基礎(chǔ)，脾土載物則胎孕自固。吳謙認(rèn)為妊娠期間納差甚至食入即吐，乃脾胃氣虛無(wú)以受納、運(yùn)化攝入的食物。

《女科經(jīng)綸》云：“妊娠嘔吐屬肝挾沖脈之火沖上”[5]。妊娠之后，胎元生長(zhǎng)之氣，通過(guò)沖脈上沖，又因肝與沖脈有著密切聯(lián)系，所以沖脈之氣升逆，必然激動(dòng)肝氣升逆，犯乎脾胃，從而使胃更失和降，故出現(xiàn)較為劇烈的嘔吐。又《傅青主女科》曰：“人皆曰妊娠惡阻也，誰(shuí)知肝血太燥乎？”[6]。傅青主指出對(duì)于妊娠惡阻，世人皆責(zé)之脾胃，然而其根本原因在于肝。婦人之身，氣有余而血不足，孕后精血養(yǎng)胎，陰分必虧，無(wú)以攝納肝陽(yáng)，肝氣迫索，肝陽(yáng)過(guò)升，肝急火動(dòng)則逆，則飲食自不能入胃，反上逆作嘔。以上二者皆主張從肝論治妊娠惡阻，認(rèn)為肝氣上逆為其主要病機(jī)。

綜上可知妊娠期間肝失所養(yǎng)，肝氣伴沖脈之氣上逆為妊娠惡阻主要的發(fā)病機(jī)理。其次責(zé)之脾胃氣弱，胃腑則失于和降。在治療上應(yīng)以抑肝為主，和胃為次。抑肝者，實(shí)際上包括抑肝平?jīng)_，平?jīng)_即指抑制胎氣上逆；和胃降逆的同時(shí)少佐健脾益氣之藥。

2 抑肝和胃、柔肝健脾為妊娠惡阻的根本治法

《太平惠民和劑局方》云：“治妊娠阻病……常服此藥，消痰水，令能食，強(qiáng)力養(yǎng)胎。當(dāng)先服半夏茯苓湯，次進(jìn)茯苓圓。”[7]此言及對(duì)于妊娠惡阻所引起的心中煩悶、頭目眩暈、四肢困重乏力等癥狀，服用半夏茯苓湯去痰飲水濕后諸癥皆除，再服用茯苓圓鞏固治療。巢元方言及妊娠惡阻，也主張使用半夏茯苓湯、人參橘皮湯，脾胃得調(diào)，則嘔吐自止。可見(jiàn)，歷代醫(yī)家多統(tǒng)辨妊娠惡阻為脾胃虛弱所致，崇尚健脾和胃、降逆止嘔之法，常用半夏茯苓湯、人參橘皮湯之類。然而對(duì)于兼有肝血太燥、肝氣上逆的妊娠惡阻病，僅從脾胃論治，臨床療效甚微。

筆者結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)生活環(huán)境，發(fā)現(xiàn)因飲食所致的脾胃虛弱及情緒等因素所致的氣機(jī)不暢、肝氣不舒的患者愈發(fā)多見(jiàn)。若婦人素體脾胃虛弱抑或是肝氣不舒甚至肝血暗耗，孕期兼有肝火夾沖脈上逆，則表現(xiàn)為妊娠期惡心嘔吐、頭目昏聵、心中煩悶等，甚則嘔吐劇烈、吐血。此類臨床患者病性多虛實(shí)夾雜、肝胃同病，治療上當(dāng)遵循肝胃合調(diào)的原則，采用抑肝和胃法，兼以柔肝健脾。

3 加味蘇葉黃連湯加減為治療妊娠惡阻經(jīng)驗(yàn)方

蘇葉黃連湯出自薛生白《溫?zé)峤?jīng)緯》，用于治療濕熱證的嘔惡不止。加味蘇葉黃連湯為本科室治療妊娠惡阻經(jīng)驗(yàn)方，其由蘇葉黃連湯加減化裁而成，由黃連6 g，蘇葉6 g，陳皮5 g，竹茹9 g，白芍15 g，砂仁9 g，黨參12 g，白術(shù)9 g組成。伴嘔吐物中含血性成分者，可加仙鶴草12 g，阿膠12 g，沙參12 g；伴情志不舒、夜臥難安者，可加合歡花6 g，酸棗仁10 g，龍骨12 g，牡蠣12 g；伴腰酸腹痛、神疲乏力者，可加桑寄生12 g，菟絲子12 g，續(xù)斷12 g。此方以黃連、蘇葉抑肝和胃，不僅能恢復(fù)胃主通降的功能，還能抑制上沖之肝氣。竹茹清熱化痰、和胃止嘔的同時(shí)，亦可助黃連抑肝止嘔，白芍柔肝斂肝、滋肝陰、降逆氣，黨參、白術(shù)健脾益氣，砂仁、陳皮健脾和胃，全方抑肝和胃、降逆止嘔的同時(shí)，兼可使胃氣復(fù)蘇，脾氣益健，利于孕婦后期水谷精微的攝入和吸收。

4 典型醫(yī)案

患者，黃某，女，28歲，公司職員，2019年4月4日初診，因“停經(jīng)52天伴惡心嘔吐7天，加重伴不能進(jìn)食2天”就診。平素月經(jīng)規(guī)律，28～30天一行，4～5天干凈，經(jīng)量色尚可，無(wú)血塊、經(jīng)期無(wú)痛經(jīng)等不適。末次月經(jīng)：2019年2月13日，7天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)容物、納差、感神疲乏力，2天前癥狀加重，食入即吐，不能進(jìn)食，嘔吐為胃內(nèi)容物夾雜血絲，乏力加重，伴見(jiàn)頭暈、胸悶煩躁、夜寐欠安，小便短少，色黃，大便干，2～3日一行。舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈弦滑。4月2日查陰超示：宮內(nèi)早孕，胚胎存活；尿常規(guī)示：酮體(++)；血常規(guī)示：血紅蛋白110.00 g/L，凝血六項(xiàng)、電解質(zhì)無(wú)異常。

中醫(yī)診斷妊娠惡阻病、肝胃不和證，治以抑肝和胃、降逆止嘔。方用加味黃連湯加減，處方如下：川黃連6 g，蘇葉6 g，姜半夏9 g，竹茹9 g，白芍15 g，砂仁9 g，黨參12 g，白術(shù)9 g，生姜6 g，茯苓12 g，仙鶴草12 g，阿膠12 g。囑患者自行以硬幣大小鮮生姜片于內(nèi)關(guān)穴貼敷，30 min/次，2次/日。

2019年4月8日二診，惡心嘔吐較前緩解，嘔吐物內(nèi)無(wú)血性分泌物，可少量多次進(jìn)食，頭暈乏力、胸悶等癥狀明顯緩解，睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，大便干結(jié)、小便可。復(fù)查尿常規(guī)：酮體(-)。上方去阿膠，加沙參12 g，山藥15 g，續(xù)斷12 g，杜仲12 g，服用5劑。

2019年4月13日三診，偶有干嘔，無(wú)嘔吐物，余無(wú)特殊不適，復(fù)查血、尿常規(guī)無(wú)明顯異常，予以前方三付鞏固治療，后電話隨訪訴諸癥皆緩解，偶感惡心干嘔，能正常進(jìn)食，無(wú)其他特殊不適。