張曉菊 胡雁 周英鳳 邢唯杰 朱政 顧鶯 陳瑜

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理合作中心 上海市循證護理中心，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

在推動證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的過程中，構(gòu)建有效策略是促進最佳實踐開展及變革成功的保障，在明確障礙因素的基礎(chǔ)上，尋求可利用的資源，發(fā)展有效、可行的應(yīng)對策略，確定行動計劃，促進變革的成功。本文作為復(fù)旦大學(xué)循證護理中心證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化方法學(xué)系列論文的第十篇，旨在詳細(xì)闡述如何從系統(tǒng)層面、實踐者層面及患者層面構(gòu)建變革策略，并提出變革策略構(gòu)建前的準(zhǔn)備、實施過程中的監(jiān)測及變革后策略的維持等。

1 構(gòu)建變革策略

1.1系統(tǒng)層面

1.1.1可利用的資源 系統(tǒng)的改變必須獲得管理者的支持，包括護理部、臨床科室、職能部門、后勤保障、醫(yī)院管理層，甚至是衛(wèi)生保健政策層面的支持，形成自上而下的支持體系，以獲得人力、物力和財力的改變并付諸行動。

1.1.2可擬定的措施

1.1.2.1制定規(guī)范及制度 多數(shù)情況下，證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項目的開展，是從無到有的過程。為更好地推進證據(jù)在臨床的實施，從制定基于證據(jù)的規(guī)范或制度著手，包括應(yīng)用各類評估工具(如癥狀評估、風(fēng)險評估等)、制作最佳實踐手冊、新增或修訂操作流程、護理常規(guī)、管理制度等，做到實踐者在實施過程中有據(jù)可依，有助于提高實踐者的依從性。王文超等[1]在兒童中心靜脈導(dǎo)管維護的最佳證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中，對照最新最佳證據(jù)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行的制度及常規(guī)不健全。采取的對策是重新修訂“CVC評估及維護的護理制度”和“CVC評估及維護的流程圖”，并根據(jù)證據(jù)及實際情況編制“CVC日常護理評估表”，每班由責(zé)任護士進行評估并記錄。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化之后，12條循證依從性較差的審查標(biāo)準(zhǔn)有顯著性提高(均P<0.01)，兒童中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率從0.37%下降至0(P<0.05)。李慧文等[2]開展直腸癌患者化療相關(guān)性腹瀉的循證實踐研究時，引進CTCAE 4.03版腹瀉評估工具，結(jié)合證據(jù)、臨床情境及患者意愿自制化療相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險評估單和全面評估單，全程監(jiān)測化療患者腹瀉的風(fēng)險因素和發(fā)生情況，為開展化療相關(guān)性腹瀉的預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)。

1.1.2.2流程再造 根據(jù)證據(jù)內(nèi)容，梳理現(xiàn)有流程的不合理、不規(guī)范環(huán)節(jié)，從內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、運作方式和行為準(zhǔn)則等方面，將流程進行最根本的重新思考和最徹底的重新設(shè)計。王楓等[3]在ICU危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的循證實踐研究中進行了危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程的優(yōu)化，ICU 危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程不再由護理部或醫(yī)師團隊單獨執(zhí)行，而是轉(zhuǎn)變?yōu)橛啥鄬W(xué)科協(xié)作參與完成，在轉(zhuǎn)運參與人數(shù)、角色安排、輕重篩查等方面達成了共識。同時設(shè)計“轉(zhuǎn)運患者評估核查表”，護士在實際轉(zhuǎn)運過程中會主動依據(jù)核查表來檢查工作，與醫(yī)師、后勤等工作人員在整個轉(zhuǎn)運流程中的銜接更加緊密。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化前后，轉(zhuǎn)運過程中的不良事件從8例(22.86%)下降至1例(1.39%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王樹欣等[4]在PACU內(nèi)經(jīng)口氣管導(dǎo)管拔除最佳循證實踐中，開展了氣管導(dǎo)管拔除前評估、拔除前準(zhǔn)備、拔管實施、拔管后觀察與護理四大部分的流程再造，形成“PACU內(nèi)氣管導(dǎo)管拔除流程圖”，對于基線調(diào)查中反饋出來的薄弱環(huán)節(jié)則以紅色字體標(biāo)識以達到警示提醒作用。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化后接受質(zhì)量審查的102例患者的呼吸系統(tǒng)異常事件發(fā)生率明顯低于基線審查的104例患者(P<0.05)。

1.1.2.3硬件或耗材的改善 在條件允許的情況下，進行必要的硬件或耗材改善，包括設(shè)備添置、設(shè)施改造、環(huán)境布置及提供必要的耗材等。勾楨楠等[5]在開展婦科腫瘤患者術(shù)后導(dǎo)尿管管理的循證實踐中發(fā)現(xiàn)，因病區(qū)無殘余尿測定的相關(guān)設(shè)備，導(dǎo)致出院患者在拔管后的第1次自主排尿后，門診排隊時間較長，而錯過殘余尿測定的最佳時間。為改變現(xiàn)狀，取得科室主任及護理部的支持后，科室引入1臺便攜式膀胱B超掃描儀用以進行導(dǎo)尿管拔管后的殘余尿測定，制定“便攜式膀胱B超掃描儀使用流程”，并對專人進行培訓(xùn)。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化后，盡早進行殘余尿測定的審查指標(biāo)執(zhí)行依從性從10%提高到100%。虞露艷等[6]在小兒外周靜脈導(dǎo)管敷貼固定和更換的最佳證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中，針對患兒皮膚特點及喜好，自制改良有邊敷料，在牢固固定防止卷邊的同時可裁剪成各種形狀，深受患兒喜愛。

1.1.2.4信息化建設(shè) 將基于證據(jù)的變革策略信息化，不但在推進循證護理實踐活動中發(fā)揮著重要作用，對提高臨床護理質(zhì)量和科學(xué)化水平也起到積極的推動作用。陳鳳珍等[7]在口服大劑量糖皮質(zhì)激素的非糖尿病化療患者血糖控制的循證實踐中結(jié)合醫(yī)院護理信息化建設(shè)，將化療患者血糖監(jiān)測流程進行信息化設(shè)計。利用信息系統(tǒng)正確拆分血糖醫(yī)囑，護士于患者床旁輸入測量后的血糖值，后臺電腦實時聯(lián)動記錄，做到口服大劑量糖皮質(zhì)激素化療患者血糖的實時監(jiān)控。該項目改進后，患者服用大劑量糖皮質(zhì)激素后高血糖檢出率為43.3%，化療患者血糖得到有效監(jiān)測和控制。虞露艷等[6]在小兒外周靜脈導(dǎo)管敷貼固定和更換的最佳證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中，還制作了外周靜脈導(dǎo)管敷貼更換的電子記錄表，將此表單建立于電子護理文書書寫系統(tǒng)，記錄更換信息時自動導(dǎo)入患兒基本信息，護士勾選敷貼更換原因，如破損、水腫、水皰、紅疹等，記錄后電子表格即生成，節(jié)約時間，有利于提高該措施的執(zhí)行率。

1.1.2.5完善質(zhì)控管理機制 嚴(yán)格的質(zhì)量控制有助于規(guī)范實踐者的操作行為，保證最佳證據(jù)的執(zhí)行。張曉菊等[8]根據(jù)指南證據(jù)，設(shè)計“PICC置管臨床審查表”運用于護士PICC置管操作質(zhì)量的監(jiān)控，包括患者ID號、患者身份確認(rèn)、環(huán)境準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備、靜脈選擇、手衛(wèi)生、皮膚消毒、建立最大無菌屏障、置管技術(shù)、尖端位置讀片和并發(fā)癥處理的執(zhí)行情況等，分“符合”“不符合”選項，由護士長現(xiàn)場抽查填寫，以保證PICC置管的操作質(zhì)量。王文超等[1]開展“護士長抽查-?？谱o士巡查-CVC維護小組督查”的多層級管理機制，提高兒童中心靜脈導(dǎo)管維護最佳證據(jù)的臨床依從性。

1.2實踐者層面

1.2.1組建多學(xué)科合作團隊，開展證據(jù)解讀 管理者、臨床醫(yī)生、病房護士、?？谱o士、營養(yǎng)師、藥劑師、工勤人員等均可成為證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項目的實踐者，針對實踐者評估的障礙因素開展相應(yīng)的變革策略，因每項變革均會涉及人財物信息空間技術(shù)等多個領(lǐng)域和多個部門，因此，結(jié)合各專業(yè)人員的力量，構(gòu)建多學(xué)科團隊(Multi-disciplinary team,MDT)在變革過程中是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，需要精心組織和策劃，召開MDT會議，在MDT會議中進行證據(jù)解讀、問題分析、變革措施討論，可在團隊中達成共識，做好變革前的準(zhǔn)備。

1.2.2開展各類培訓(xùn) 在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項目初期，團隊成員往往會質(zhì)疑變革所帶來的效果，甚至認(rèn)為改變是不必要的。同時，實踐者往往缺乏相關(guān)專業(yè)知識和技能。因此，開展相關(guān)人員培訓(xùn)是首選策略之一，內(nèi)容包括循證知識、相關(guān)專業(yè)知識和技能。培訓(xùn)形式及考核機制是影響實踐者執(zhí)行率的主要因素，規(guī)范操作培訓(xùn)可有效降低護理風(fēng)險，且培訓(xùn)形式的多樣性、內(nèi)容的針對性、支持性的培訓(xùn)環(huán)境，可以激發(fā)護士的學(xué)習(xí)興趣和積極性[6]。王文超等[1]不僅采用CVC維護護士的準(zhǔn)入機制，同時對CVC維護小組成員以simulation形式開展培訓(xùn)，通過情景設(shè)置、護士進入實際情景操作結(jié)合教學(xué)視頻等方式對N3級護理人員進行CVC操作培訓(xùn)，有效提高了護士對CVC維護實踐行為的依從性。其他可采用的培訓(xùn)和考核形式包括?？浦v座、護理查房、個案分析、翻轉(zhuǎn)課堂、微課、慕課及臨床技能多站式考核等。另外，顧鶯等[9]、張曉菊[10]在開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項目時，為臨床護士制作外周靜脈炎/外滲識別小卡片、化療相關(guān)性外周神經(jīng)毒性評估手冊等，方便護士識別相關(guān)并發(fā)癥時進行比照和正確評估。

1.2.3通過協(xié)作，推動證據(jù)轉(zhuǎn)化 多學(xué)科團隊的協(xié)作、加強溝通和合作，制定合作的工作流程，對證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項目的成功開展起到?jīng)Q定性的作用。王樹欣等[4]在PACU內(nèi)經(jīng)口氣管導(dǎo)管拔除最佳循證實踐中，圍繞PACU內(nèi)全麻患者蘇醒過程中可能涉及到的麻醉護士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士與手術(shù)醫(yī)生，構(gòu)建MDT，并根據(jù)各類人員接觸患者的時間點和工作內(nèi)容細(xì)化崗位職責(zé)，為患者提供安全、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的麻醉期護理。俞靜嫻等[11]為開展原發(fā)性肝癌患者術(shù)前禁食禁水的最佳證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化，通過病房一麻醉科一手術(shù)室一營養(yǎng)科4方聯(lián)合，制定了在清晰、具體的目標(biāo)下多學(xué)科協(xié)作的工作流程，病房負(fù)責(zé)患者術(shù)前各項指標(biāo)的評估；麻醉科根據(jù)病房的評估結(jié)果，為每一位患者提供麻醉；主刀醫(yī)生提供接下一臺手術(shù)的指令后，再由巡回護士通知病房開始準(zhǔn)備工作；營養(yǎng)科同樣根據(jù)病房的評估結(jié)果，為患者提供相應(yīng)的加餐。工作流程的制定，使4方更緊密的聯(lián)合，幫助各部門明確了各班次職責(zé)和主要的配合工作，確保各部門按照流程進行操作，順利開展工作。

1.3患者層面

1.3.1可利用的資源 根據(jù)患者喜好，結(jié)合文化背景，為患者及家屬提供各類形式的知識宣教和技能培訓(xùn)，促進患者自我管理行為的改變。

1.3.2設(shè)計并實施多種形式的健康教育 為患者提供多種形式的健康指導(dǎo)，鼓勵患者及家屬參與，從傳統(tǒng)的宣教手冊、展板、海報、電話隨訪及講座的方式到微信公眾號、宣教小視頻、全程管理APP及同伴支持等，因地制宜、因人而異地為患者和家屬制定個性化指導(dǎo)方案，提高與疾病相關(guān)的技能和自我管理能力。邢唯杰等[12]為提高孕產(chǎn)婦盆底肌功能訓(xùn)練的知識和技能，制作了簡單、精美的盆底肌功能訓(xùn)練教育手冊，發(fā)放給每例適合訓(xùn)練的孕產(chǎn)婦，并提供護士一對一的指導(dǎo)；制作另1份海報和傳單，內(nèi)容包括尿失禁與妊娠的關(guān)系、尿失禁的預(yù)防和控制手段等，粘貼在產(chǎn)科門診和病房的醒目位置，吸引孕產(chǎn)婦主動關(guān)注盆底肌功能訓(xùn)練；根據(jù)孕產(chǎn)婦喜好，開展訓(xùn)練打卡激勵游戲，凡是連續(xù)12周完成盆底肌功能訓(xùn)練的孕產(chǎn)婦，都獲得1份小禮品。多項措施的結(jié)合，在很大程度上提高了孕產(chǎn)婦進行盆底肌肉訓(xùn)練的知識、意愿和準(zhǔn)確率(均P<0.01)。

2 變革實施前的準(zhǔn)備

在變革策略實施前[13]，應(yīng)與實踐者或患者一起做好充分的準(zhǔn)備，包括(1)幫助實踐者或患者建立對變革的認(rèn)知。(2)說服實踐者或患者，讓其理解變革的價值。(3)說服實踐者或患者做出將付諸行動的決定。(4)幫助實踐者或患者嘗試改變。(5)確認(rèn)實踐者或患者感知到的價值。同時，以實踐流程或?qū)嵺`標(biāo)準(zhǔn)等形式，設(shè)計1份全面、詳細(xì)、可行的實踐變革方案，使證據(jù)具有很好的可操作性。設(shè)計變革方案時，研究者應(yīng)當(dāng)評估當(dāng)前實踐環(huán)境，并持續(xù)收集利益相關(guān)人員的反饋，以及時調(diào)整變革方案的內(nèi)容；降低變革方案的復(fù)雜性能夠增加實踐者的接受度。通常工作人員會認(rèn)為，任何改變現(xiàn)行做法的措施都不應(yīng)該耗費時間、增加復(fù)雜性或工作量。若變革涉及的場所比較大時，應(yīng)在1～2個科室開展預(yù)試驗。預(yù)試驗計劃應(yīng)包括時間要求、如何獲得管理層的授權(quán)和支持、實踐環(huán)境的準(zhǔn)備及如何進行結(jié)果評價。預(yù)試驗可讓研究者根據(jù)當(dāng)前實踐環(huán)境來調(diào)整變革實踐過程，通過實踐者主導(dǎo)變革來促進證據(jù)更好地融合到當(dāng)前實踐環(huán)境中，即成功的預(yù)試驗可以提高組織對變革實踐的適應(yīng)性。實踐者還可以通過預(yù)試驗明確下一階段變革實踐所需的醫(yī)療設(shè)備、人員配置、文件資料及成本等資源[14]。

3 實施、監(jiān)測變革過程并評價結(jié)果

一旦變革方案開始實施，研究者應(yīng)對變革過程進行密切監(jiān)控。通過對變革實踐的監(jiān)控，確定組織傳播變革的程度及發(fā)生了哪些改變。另外，為確保變革的有效實施，通過持續(xù)監(jiān)控決定現(xiàn)行的措施是否需要修改或增加新的措施[15]，以促進變革的順利進展。變革的目的在于促進證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化和實施以優(yōu)化臨床照護質(zhì)量和改善成本效益，變革結(jié)果不但受到證據(jù)質(zhì)量的影響，還受到其他因素如患者和醫(yī)護人員素、實踐環(huán)境等因素的影響。因此，相同的變革方案在不同的實踐對象、實踐者和實踐環(huán)境中的變革過程和結(jié)果是不同的。實踐者可采用質(zhì)量改進評估工具來收集患者的滿意度、疾病相關(guān)結(jié)局及醫(yī)護人員的反饋等數(shù)據(jù)，分析變革前后數(shù)據(jù)的變化來評價變革在特定實踐環(huán)境中的有效性[14]。

4 整合和維持變革策略

證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的最終階段為維持證據(jù)在臨床的實施。研究者應(yīng)定期接收實踐者的反饋，制定促進知識持續(xù)應(yīng)用的干預(yù)策略，提高實踐者對證據(jù)的長期依從性。同時，證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化是動態(tài)的循環(huán)過程，對于尚未解決的問題或新出現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)進入下個循環(huán)過程，直至所有問題被合理解決[16]。研究者應(yīng)當(dāng)與利益相關(guān)人員共同討論及調(diào)整變革內(nèi)容，將變革方案整合到現(xiàn)行臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)中，并持續(xù)監(jiān)控變革的整合和維持過程。在這一階段，研究者應(yīng)當(dāng)考慮實踐環(huán)境的組織及文化因素，獲得上級管理層的支持并且遵守組織機構(gòu)現(xiàn)行的工作模式，管理層需要參與變革的應(yīng)用及傳播過程；與利益相關(guān)人員進行持續(xù)溝通，鼓勵其參與變革決策的全過程；為醫(yī)護人員提供變革所需資源，對實踐者進行持續(xù)教育，對變革進行持續(xù)監(jiān)控，以保障變革方案在實踐環(huán)境中平穩(wěn)的整合和長久的維持[14]。

5 小結(jié)

應(yīng)用證據(jù)開展變革的過程是涉及面廣的過程，需要關(guān)注系統(tǒng)層面、實踐者層面和患者層面，基于障礙因素分析，整合可利用的資源，組織利益關(guān)聯(lián)人參與，開展形式多樣化、適于臨床實施的變革措施，不斷監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題，以期達到良好的臨床實施效果。