李秋萍，谷鴻秋，王俊峰

《個(gè)體預(yù)后或診斷的多變量預(yù)測(cè)模型透明報(bào)告》（Transparent Reporting of a Multivariable Prediction Model for Individual Prognosis or Diagnosis，TRIPOD）作為預(yù)測(cè)模型報(bào)告過程的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告規(guī)范，含標(biāo)題和摘要、前言、方法、結(jié)果、討論和其他信息6個(gè)部分共22個(gè)條目[1]，在本文上篇中，作者以心血管疾病預(yù)測(cè)模型QRISK3為例，詳解了TRIPOD報(bào)告規(guī)范中標(biāo)題和摘要、前言、方法3部分內(nèi)容，下篇主要圍繞結(jié)果、討論和其他信息3部分共10個(gè)條目繼續(xù)進(jìn)行例解。

1 TRIPOD報(bào)告規(guī)范條目解讀

1.1 結(jié)果

1.1.1 研究對(duì)象條目13a：描述研究對(duì)象納入研究的過程，包括有結(jié)局或無結(jié)局的研究對(duì)象數(shù)量以及隨訪情況（如果適用），建議制作流程圖。[D;V]

了解研究對(duì)象納入研究的過程便于讀者判斷模型適用的人群及范圍。依據(jù)TRIPOD報(bào)告規(guī)范依從性標(biāo)準(zhǔn)，作者需報(bào)告從更大的初始群體中選定研究對(duì)象的過程，研究對(duì)象發(fā)生或未發(fā)生結(jié)局的例數(shù)（不適用于結(jié)局為連續(xù)型數(shù)據(jù)），若為預(yù)后且有隨訪的研究還需報(bào)告隨訪時(shí)間等信息[2]。

在例文“結(jié)果”中報(bào)告了研究對(duì)象的基本信息，首先從Qresearch數(shù)據(jù)庫篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全部數(shù)據(jù)集，再進(jìn)一步排除“缺少居住信息”、“已診斷為心血管疾病”及“服用他汀類藥物”的研究對(duì)象，最后形成用于模型開發(fā)及驗(yàn)證的數(shù)據(jù)集；在“心血管疾病發(fā)生率”這一小節(jié)和“表2”中報(bào)告了建模數(shù)據(jù)中的結(jié)局發(fā)生數(shù)據(jù)；最后報(bào)告了隨訪信息，即“建模數(shù)據(jù)集中位隨訪時(shí)間為4.4年，2 141 841例的隨訪時(shí)間為10年或以上；驗(yàn)?zāi)?shù)據(jù)集中位隨訪時(shí)間為4.4年，728 704例的隨訪時(shí)間為10年或以上?！崩脑谠摋l目的報(bào)告上還可以繼續(xù)完善，一是可考慮采用流程圖的形式展示研究對(duì)象納入過程，更能清晰直觀地反映整個(gè)研究流程；二是驗(yàn)?zāi)?shù)據(jù)集結(jié)局發(fā)生數(shù)據(jù)也應(yīng)報(bào)告。

條目13b：描述研究對(duì)象的特征（包括人口學(xué)資料、臨床特征與可用的預(yù)測(cè)因素），以及缺失預(yù)測(cè)因素與結(jié)局指標(biāo)的研究對(duì)象的數(shù)量。[D;V]

清晰描述研究對(duì)象基線數(shù)據(jù)基本上是所有研究性論文必須報(bào)告的內(nèi)容之一。預(yù)測(cè)模型類研究要求描述人口學(xué)資料、所有預(yù)測(cè)因素、預(yù)測(cè)因素或結(jié)局指標(biāo)缺失的研究對(duì)象數(shù)量[2]。

例文在“表1”中展示了研究對(duì)象年齡、性別、種族、疾病特征等數(shù)據(jù)，同時(shí)展示了體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、血膽固醇等6個(gè)指標(biāo)記錄完整性的數(shù)據(jù)；在“表2”中展示了結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，雖未在正文中體現(xiàn)結(jié)局指標(biāo)缺失的信息，但作者強(qiáng)調(diào)了“在附錄表3中展示了家庭醫(yī)生診療數(shù)據(jù)中記錄的發(fā)生了結(jié)局的研究對(duì)象數(shù)量及百分比”。例文的報(bào)告相對(duì)全面，如果僅單個(gè)或幾個(gè)變量缺少觀察結(jié)果，也可將相關(guān)信息作為表下方的備注內(nèi)容，或總結(jié)為文本在結(jié)果中描述即可。

條目13c：比較模型驗(yàn)證數(shù)據(jù)集與模型開發(fā)數(shù)據(jù)集在重要變量上的分布差異，如人口學(xué)資料、預(yù)測(cè)因素和結(jié)局指標(biāo)等。[V]

依據(jù)TRIPOD報(bào)告規(guī)范依從性標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋模型驗(yàn)證的研究需同時(shí)報(bào)告模型建立與驗(yàn)證研究對(duì)象的基線特征、預(yù)測(cè)因素及結(jié)局指標(biāo)的分布情況，用于判斷模型驗(yàn)證或應(yīng)用的人群特征，但對(duì)于僅在新擬合模型中增加預(yù)測(cè)因素、不修訂原始模型的增量研究中，則不適用[2]。

例文中，“表1”展示了建模、驗(yàn)?zāi)Ｑ芯繉?duì)象的基線特征，并且說明了建模與驗(yàn)?zāi)５幕€特征值類似。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)果顯示在78項(xiàng)外部驗(yàn)證的研究中，僅40%研究比較了建模與驗(yàn)?zāi)Ｑ芯繉?duì)象的基線特征[3]，因此還需提高報(bào)告該條目的意識(shí)。

1.1.2 模型建立條目14a：明確每個(gè)分析中的研究對(duì)象和結(jié)局事件的數(shù)量。[D]

預(yù)測(cè)模型類研究中的有效樣本量是最后用于統(tǒng)計(jì)分析的樣本量，研究對(duì)象結(jié)局發(fā)生數(shù)量與納入模型的預(yù)測(cè)變量數(shù)量會(huì)直接影響模型的擬合。作者應(yīng)全面描述每個(gè)模型開發(fā)中所涉及的研究對(duì)象數(shù)量及結(jié)局事件發(fā)生數(shù)量，若結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型數(shù)據(jù)則不適用[2]。

在例文中報(bào)告了建模數(shù)據(jù)集為7 889 803例，結(jié)局發(fā)生數(shù)量為363 565例，但例文中構(gòu)建了三個(gè)預(yù)測(cè)模型，不同模型利用的是否為同一組數(shù)據(jù)尚不清楚，作者有責(zé)任向讀者說明每個(gè)模型建立所用數(shù)據(jù)集的具體信息。

條目14b：可報(bào)告每個(gè)候選預(yù)測(cè)因素與結(jié)局指標(biāo)的未校正的關(guān)聯(lián)程度。[D]

單因素分析能為了解某一因素從未校正到校正分析后其對(duì)結(jié)局預(yù)測(cè)能力的變化差異提供信息，若研究方法中提出要進(jìn)行單因素分析，則結(jié)果中應(yīng)報(bào)告每一變量的效應(yīng)值；若存在缺失數(shù)據(jù)，還應(yīng)報(bào)告每個(gè)單因素分析中所包括的研究對(duì)象數(shù)量[4]。

QRISK 3模型在開發(fā)過程中未進(jìn)行單因素分析，在結(jié)果中呈現(xiàn)的也是校正后的效應(yīng)量數(shù)據(jù)。單變量分析只是可選項(xiàng)，并不是必選項(xiàng)，可由研究者根據(jù)研究設(shè)計(jì)自行設(shè)定。

1.1.3 模型詳述條目15a：提供可對(duì)個(gè)體進(jìn)行預(yù)測(cè)的完整預(yù)測(cè)模型（如所有的回歸系數(shù)或模型截距或既定時(shí)間點(diǎn)的基線生存率等）。[D]

預(yù)測(cè)模型應(yīng)提供足夠詳細(xì)的信息，以便開展模型驗(yàn)證或應(yīng)用實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)體或群體的預(yù)測(cè)。對(duì)于二分類logistic回歸模型，需報(bào)告模型中每個(gè)預(yù)測(cè)因素的回歸系數(shù)或比值比及其置信區(qū)間，以及模型截距項(xiàng)；對(duì)于基于Cox回歸的模型，需逐一報(bào)告模型中各因素的回歸系數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)比及其置信區(qū)間，為評(píng)估個(gè)體在特定時(shí)間點(diǎn)結(jié)局發(fā)生概率，還應(yīng)報(bào)告該時(shí)間點(diǎn)的累積基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)值；對(duì)于其余模型構(gòu)建方法，均需報(bào)告效應(yīng)值或相應(yīng)的參數(shù)。

在例文“表3”、“表4”中，作者提供了QRISK 3模型中預(yù)測(cè)因素的風(fēng)險(xiǎn)比及其置信區(qū)間，但由于未提供10年基礎(chǔ)生存概率，讀者缺乏相應(yīng)公式用以計(jì)算某個(gè)體結(jié)局事件發(fā)生的概率，易導(dǎo)致模型的外部驗(yàn)證受限。目前諸多研究均未完整顯示最終模型，也未提供至少一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的累積基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)值[5]，這些信息還需進(jìn)一步加強(qiáng)闡明。

條目15b：解釋如何使用預(yù)測(cè)模型。[D]

為促進(jìn)預(yù)測(cè)模型的臨床可用性和可解釋性，研究者常將發(fā)生概率公式轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)化評(píng)分規(guī)則、列線圖或在線計(jì)算器等易于臨床應(yīng)用的展示形式[6]，作者需詳實(shí)報(bào)告該預(yù)測(cè)模型的具體使用方法，讓其他使用者能直接進(jìn)行驗(yàn)證或?qū)嵺`。

在例文中，作者提供了在線計(jì)算工具，可以滿足模型使用者單次的模型應(yīng)用，但不利于使用者在模型驗(yàn)證中進(jìn)行批量計(jì)算，因此建議提供完整的預(yù)測(cè)公式。

1.1.4 模型效能條目16：報(bào)告預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果參數(shù)（及其可信區(qū)間）。[D;V]

與條目10d相對(duì)應(yīng)，在方法中描述的區(qū)分度、校準(zhǔn)度及其他模型性能指標(biāo)均應(yīng)在結(jié)果中報(bào)告。研究中若開發(fā)或驗(yàn)證了多個(gè)模型，每個(gè)模型的性能指標(biāo)都應(yīng)報(bào)告[2]。

在例文“表5”中，作者分別報(bào)告了將三個(gè)模型用于不同性別人群中的性能指標(biāo)，區(qū)分度中的D統(tǒng)計(jì)量在2.26～2.49之間、C統(tǒng)計(jì)量在0.86～0.88之間，平均預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)與觀察到的風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切的對(duì)應(yīng)關(guān)系反映出模型具有較好的校準(zhǔn)度，同時(shí)研究還報(bào)告了R2及凈重分類改善度，結(jié)果中報(bào)告的指標(biāo)與方法中的內(nèi)容能完全對(duì)應(yīng)。例文在該條目上報(bào)告得相對(duì)完整，但忽略了在建模數(shù)據(jù)庫中應(yīng)用的性能指標(biāo)，最好同時(shí)報(bào)告建模及驗(yàn)?zāi)５男阅苤笜?biāo)便于讓讀者了解不同階段模型的效果評(píng)價(jià)。

1.1.5 模型更新條目17：如果有更新，報(bào)告模型的更新結(jié)果（即更新后的模型參數(shù)和模型預(yù)測(cè)效果）。[V]

與條目10e相對(duì)應(yīng)，若在模型驗(yàn)證研究進(jìn)行了模型更新，則應(yīng)詳細(xì)報(bào)告模型更新的方法，更新后模型中各預(yù)測(cè)因素的回歸系數(shù)、截距或基線累積風(fēng)險(xiǎn)以及模型的區(qū)分度及校準(zhǔn)度等參數(shù)信息[2]。

例文是重新構(gòu)建了新的模型QRISK 3，屬于模型開發(fā)類研究，故未描述該項(xiàng)內(nèi)容。更新后的模型與原始模型應(yīng)視為不同的模型，故應(yīng)提供更新模型的全部信息，以使讀者能在進(jìn)行模型驗(yàn)證或?qū)嵺`。

1.2 討論

1.2.1 局限性條目18：討論研究的局限性（如非代表性樣本、預(yù)測(cè)結(jié)局指標(biāo)平均事件不足、缺失數(shù)據(jù)等）。[D;V]

研究中難以避免存在局限，研究設(shè)計(jì)、研究方法等原因都可能造成研究局限。依據(jù)TRIPOD報(bào)告規(guī)范依從性標(biāo)準(zhǔn)，作者應(yīng)在討論中清楚說明本研究存在的任何局限性[2]，闡明局限是否會(huì)對(duì)模型開發(fā)或驗(yàn)證造成影響，是否會(huì)影響模型的可信性，適用性和可推廣性。

在例文“討論”部分指出本研究的局限性在于缺乏正式的疾病診斷、存在信息偏倚及數(shù)據(jù)缺失導(dǎo)致的潛在偏倚，同時(shí)作者也解釋了研究采用的數(shù)據(jù)庫相對(duì)全面，預(yù)測(cè)變量、結(jié)局指標(biāo)的記錄較為完整，能將偏倚影響降至最低。局限性的報(bào)告表明作者對(duì)所研究的主題極其了解，已充分考量過研究的不足之處更易讓讀者判斷[4]。

1.2.2 解釋條目19a：討論模型在模型驗(yàn)證數(shù)據(jù)集與模型開發(fā)數(shù)據(jù)集或與任何其他模型驗(yàn)證數(shù)據(jù)集中的預(yù)測(cè)效果的對(duì)比。[V]

對(duì)于模型驗(yàn)證的研究，應(yīng)明確描述驗(yàn)證的模型與原先開發(fā)的模型之間的一致性或差異性，當(dāng)驗(yàn)證的模型顯示出（與模型開發(fā)時(shí)或其他驗(yàn)證研究中）不同的預(yù)測(cè)效果時(shí)還需分析可能的原因。

例文在“討論”中寫明將開發(fā)的模型應(yīng)用于驗(yàn)證數(shù)據(jù)集時(shí)，模型也顯示出較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，故未展開具體討論。但若出現(xiàn)在驗(yàn)證數(shù)據(jù)集中模型的性能指標(biāo)較差時(shí)，需詳細(xì)探討其原因及改善策略、提升模型適用性。

條目19b：結(jié)合研究目的、局限性、其他相似研究的結(jié)果和其他相關(guān)證據(jù)，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行整體解釋。[D;V]

對(duì)研究結(jié)果展開全面的解釋及討論，需同既往研究結(jié)果進(jìn)行比較分析，尤其是與作用于同一人群同一結(jié)局指標(biāo)的不同預(yù)測(cè)模型的比較，進(jìn)一步探討本研究開發(fā)或驗(yàn)證的模型的優(yōu)劣勢(shì)。

例文在“討論”部分詳解了QRISK3模型中新增預(yù)測(cè)因素與既往研究對(duì)比的效應(yīng)值數(shù)據(jù)及新增因素的臨床價(jià)值，同時(shí)還分析了QRISK 3模型預(yù)測(cè)性能優(yōu)于QRISK 2模型的可能原因。例文在該條目上的報(bào)告是合適的，TRIPOD報(bào)告規(guī)范并未對(duì)討論的深入程度作出限定，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)需結(jié)合研究目的、局限性等進(jìn)行全面分析。

1.2.3 意義條目20：討論模型的潛在臨床應(yīng)用和對(duì)未來研究的啟示。[D;V]

預(yù)測(cè)模型有助于臨床診療決策、患者預(yù)后管理及衛(wèi)生資源配置，其應(yīng)用價(jià)值可能不僅在于臨床實(shí)踐，也可以是理論上的革新。作者有必要報(bào)告本研究中預(yù)測(cè)模型的潛在應(yīng)用場(chǎng)景及應(yīng)用條件，并結(jié)合當(dāng)前研究的局限性、不足之處提出對(duì)未來研究的啟示[2]。

在例文中，作者在“討論”部分提出本次驗(yàn)證使用的數(shù)據(jù)集雖獨(dú)立于模型開發(fā)所用的數(shù)據(jù)集，但兩者來源于同一數(shù)據(jù)庫中的就診記錄，還需要進(jìn)行更嚴(yán)格的外部驗(yàn)證。闡明潛在用途及未來研究方向能推進(jìn)該模型在專業(yè)領(lǐng)域中的應(yīng)用及促進(jìn)該主題的深入研究。

1.3 其他信息

1.3.1 補(bǔ)充信息條目21：提供補(bǔ)充資料和信息，如研究方案、網(wǎng)頁計(jì)算器和數(shù)據(jù)集。[D;V]

作者應(yīng)提供足夠詳細(xì)的信息以便讀者能直接驗(yàn)證或應(yīng)用該模型，包括研究方案、網(wǎng)頁計(jì)算器和數(shù)據(jù)集等補(bǔ)充材料。如果預(yù)測(cè)模型過于復(fù)雜難以完整報(bào)告或需要不斷進(jìn)行模型更新，則還需提供能計(jì)算預(yù)測(cè)概率的可訪問的源代碼。

在例文中，作者表明已經(jīng)在QRISK網(wǎng)站（www.qrisk.org）上發(fā)布了源代碼，并且提供了簡(jiǎn)易的在線計(jì)算器供使用者計(jì)算發(fā)病概率。若有相關(guān)補(bǔ)充材料可考慮提供，但并非強(qiáng)制要求。

1.3.2 資助條目22：提供研究資金來源和資助方在本研究中的角色。[D;V]

研究資金來源和資助方角色能一定程度上反映研究中是否存在潛在利益沖突，作者應(yīng)披露本研究所獲得的所有資金來源，并說明資助者在研究過程中所起的作用，或明確說明未得到任何外部資助。

例文在“基金”部分注明本研究未得到外部資金支持，意味著可能不存在財(cái)務(wù)和其他利益沖突。雖然例文在該條目上的報(bào)告比較明確，但有研究顯示僅27%的預(yù)測(cè)模型類研究完整報(bào)告了資金信息[5]，該條目還需得到充分報(bào)告。

2 結(jié)語

目前多個(gè)預(yù)測(cè)模型報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究中均顯示報(bào)告的完整性較差[5,7]，遵循TRIPOD報(bào)告規(guī)范及依從性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)告能有效改善預(yù)測(cè)模型的報(bào)告質(zhì)量。TRIPOD報(bào)告規(guī)范作為研究報(bào)告指南，關(guān)注的是研究報(bào)告的完整性，并未具體描述如何進(jìn)行預(yù)測(cè)模型的開發(fā)或驗(yàn)證，因此，不能用于指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)、實(shí)施，也不能用于評(píng)價(jià)研究方法。對(duì)于預(yù)測(cè)模型方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，請(qǐng)讀者參考臨床預(yù)測(cè)模型偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具PROBAST。

清楚報(bào)告模型開發(fā)或驗(yàn)證的關(guān)鍵細(xì)節(jié)便于其他研究人員對(duì)所有信息進(jìn)行綜合和嚴(yán)格評(píng)估，但TRIPOD專家協(xié)作組并不建議采用統(tǒng)一的報(bào)告結(jié)構(gòu)，作者可不局限于TRIPOD報(bào)告規(guī)范的格式和順序，按照自身研究特點(diǎn)合理敘述，體現(xiàn)出各要點(diǎn)內(nèi)容即可。期刊編輯部可考慮將TRIPOD報(bào)告規(guī)范引入投稿要求，促進(jìn)高質(zhì)量研究報(bào)告的撰寫。