袁翔

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院胃腸外科 洛陽 471000

粘連性腸梗阻是指腹腔內腸粘連所導致的腸內容物運行不暢而引起的腹痛、腹脹、嘔吐惡心及排便障礙等一系列臨床表現的腹部急癥。主要由腹部手術引起。雖然非手術治療能緩解臨床癥狀，但無法完全解除致病因素，易頻繁發(fā)作[1]。故對非手術治療欠佳，完全性，以及絞窄性粘連性腸梗阻患者，應實施手術，以達到松解粘連、恢復腸道通暢、防止復發(fā)等目的。2017-04—2019-05間，我院對30例粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡粘連松解術治療，效果肯定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組30例患者納入標準：(1)單純性、完全性粘連腸梗阻 。(2)非手術治療無緩解，梗阻癥狀逐漸加重。(3)長期反復發(fā)作，嚴重影響生活質量[2]。排除標準：(1)腸壞死穿孔并發(fā)腹膜炎患者。(2)伴有嚴重心、肺、腎等臟器功能不全及凝血功能障礙者。(3)有2次以上的腹部手術史者。男21例，女9例；年齡37～72歲，平均46.06歲。既往手術種類：闌尾切除術9例，膽囊切除術7例，膽囊切除膽總管探查術5例，胃次全切除術4例，結腸癌手術3例，外傷性小腸破裂修補術2例。病史7 d～14 a,平均2.1個月。粘連類型：網膜與原切口形成束帶粘連19例，腸管與原切口粘連成角7例，腸管間粘連扭轉成角3例，腸管與腹壁、網膜間廣泛粘連1例。

1.2手術方法氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。距原切口瘢痕至少5 cm，盡量靠近臍孔，采用直視法開放建立人工氣腹,維持負壓10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入Trocar和腹腔鏡探查腹(盆)腔，根據粘連的類型及部位，腹腔鏡監(jiān)視下避開粘連部位穿刺置入2～3個Trocar，注意2個Trocar相距以8～10 cm為宜[3]。依據粘連的類型采用超聲刀以及電凝剪等行粘連帶切斷、小片粘連松解術；對難以分離的緊密粘連成團的腸袢，可行粘連腸袢的切除吻合術；為防止術后復發(fā)，尤其對廣泛嚴重粘連分離后的患者，可行小腸排列術，使腸袢有序粘著而不致發(fā)生梗阻[4]。術中盡量避免損傷腸管漿肌層和腸系膜血管，嚴密止血。如遇廣泛致密粘連或分離過程中腸管嚴重損傷，應果斷中轉開腹。術畢，生理鹽水沖洗腹腔，創(chuàng)面噴涂生物蛋白膠或透明質酸鈉等預防術后腸粘連[5]。術后常規(guī)給予禁食水、胃腸減壓、抗感染和對癥支持治療。

2 結果

30例患者中29例均順利完成腹腔鏡手術。手術時間為(65.26±14.90) min,術中出血量為(23.50±3.60)mL,術后腹痛消失時間為(45.27±13.06)h，術后下床活動時間為(5.62±1.41)d。1例患者因腸管腹壁網膜間廣泛粘連，鏡下操作困難予以中轉開腹。切口愈合良好,未發(fā)生腸漏、出血等嚴重并發(fā)癥，均痊愈出院。術后隨訪6～12個月,其間無1例復發(fā)。

3 討論

粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型，發(fā)病率占腸梗阻的40%～60%，常由于腹腔內手術引起，大都發(fā)生在小腸，因此主要表現為腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便等小腸機械性腸梗阻的癥狀。依據腹腔內手術史、小腸機械性腸梗阻的癥狀，以及X線和CT檢查結果，可以明確診斷[6]。單純性粘連性腸梗阻可先行非手術治療，完全性、絞窄性粘連性腸梗阻，以及非手術治療難以消除腸粘連；或腸梗阻長期反復發(fā)作嚴重影響患者生活質量時，盡管術后仍可形成粘連，甚至再次發(fā)生粘連性腸梗阻，但手術仍是有效的治療方法。傳統(tǒng)開腹手術切口大、探查范圍廣、腹腔暴露時間長,術后再次粘連風險高[7]。近年來，隨著腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡粘連松解術已逐漸成為治療粘連性腸梗阻的主要手段。

我們對30例粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡粘連松解術治療，獲得了滿意的效果。實踐中我們體會到：(1)腹腔鏡的鏡頭可將術野清晰地放大在監(jiān)視器屏幕上，術中診斷更為準確，手術操作更為精準，并可為治療方案提供客觀依據。(2)氣腹擴大了操作空間，有利于對全面探查腹腔；加之在相對封閉的腹腔內施術，避免腹內臟器在空氣中暴露，減輕了腸漿膜的損傷風險；對內臟器官保護性好，術后患者疼痛程度輕，下床活動早。腸道蠕動得到及時恢復，可明顯降低粘連性腸梗阻的復發(fā)率[8]。(3)切口小且有Trocar保護，不但腹壁切口瘢痕小，符合患者的美觀要求，而且切口疝及切口感染發(fā)病率低。(4)為保證手術效果，需嚴格把握腹腔鏡手術的適應證。對單純性梗阻、腹部手術史≤2次、輕度或中度腹脹、腸梗阻癥狀反復發(fā)作超過3次、經非手術干預效果欠佳，均可實施腹腔鏡手術。對于腹脹程度重、小腸過度擴張、懷疑絞窄性腸梗阻和存在較為明顯的腹膜炎體征，以及有多次腹部手術史的患者，應慎行腹腔鏡手術[9]。(5)規(guī)范操作，對腸管與腹壁粘連實施分離時，應遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，最大限度維持腸管壁的完整。對廣泛嚴重粘連分離后的患者，可聯合小腸排列術。(6)把握好中轉開腹手術時機，如發(fā)現腸管間廣泛致密粘連呈團塊狀，鏡下處理粘連困難，需及時中轉開腹。(7)手術結束時，腹腔內應常規(guī)放置防粘連藥物，有利于預防或減輕小腸腸管的粘連。