楊俊川

解放軍989中心醫(yī)院外五科 洛陽 471031

結(jié)直腸息肉是從結(jié)直腸黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起病變，也是消化系統(tǒng)常見的一種息肉類型[1]。其中腺瘤性息肉最為多見，具有一定潛在的癌變風(fēng)險，需及時診斷和治療。2016-01—2018-05間，我院對收治的32例(48個)廣基結(jié)腸息肉患者均予以內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(EMR)治療，效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例患者術(shù)前均經(jīng)超聲內(nèi)鏡等檢查確診，符合EMR手術(shù)指征。排除:(1)合并心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全者。(2)存在其他手術(shù)或麻醉禁忌證者。其中，男20例(29枚)，女12例(19枚)；年齡32～76歲，平均57.59歲。以下腹部隱痛、便血、便秘、腹瀉等為臨床主要表現(xiàn)。其中無癥狀腸鏡體檢發(fā)現(xiàn)4例。

1.2方法對有服用華法林、阿司匹林、氯吡格雷以及活血中成藥等抗凝藥物史的患者告知停用藥物1周以上。應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)散劑對腸道進(jìn)行清潔。全身麻醉，腸鏡進(jìn)鏡至回盲部，確定息肉部位后于息肉基底部邊緣選取合適進(jìn)針點(diǎn)，注射生理鹽水(病灶大者使用生理鹽水+靛胭脂)使病灶與黏膜下層分離確認(rèn)抬舉征良好。息肉基底部隆起后，根據(jù)其大小選擇合適電流強(qiáng)度將病灶切除。對>2 cm的先圈定病灶切除的范圍。在距病灶周圍邊緣3～5 cm正常黏膜處，使用氬氣點(diǎn)狀燒灼黏膜作為切除標(biāo)記點(diǎn)。采用分次切除包括標(biāo)記點(diǎn)在內(nèi)的病灶及黏膜[2-3],對于粗蒂結(jié)腸息肉，應(yīng)用金屬鈦夾夾閉蒂根部之后切除； 細(xì)長型的帶蒂息肉，沿根部采用熱圈套器高頻電凝切除；廣基結(jié)腸息肉注射1∶10000腎上腺素鹽水到黏膜下，再行黏膜切除或者內(nèi)鏡下分片黏膜切除[4]。切除標(biāo)本均送病理檢查。觀察創(chuàng)面1～2 min，根據(jù)創(chuàng)面情況使用止血夾、凝血酶噴灑以及氬氣燒灼做預(yù)防出血處理。術(shù)后禁食水并臥床6 h，常規(guī)給予抗生素及補(bǔ)液治療。術(shù)后1周避免劇烈活動，定期隨訪 。

2 結(jié)果

32例(48枚)廣基結(jié)直腸息肉均經(jīng)EMR手術(shù)一次順利切除, 一次切除率為97.92%。手術(shù)時間(79.30±18.28)min,切除息肉直徑為(3.43±1.51) cm。其中腺瘤性息肉38枚,增生性息肉8枚,局灶癌變1例(病理證實(shí)并追加外科行根治性手術(shù))。術(shù)后24 h出現(xiàn)延遲出血1例，經(jīng)保守治療痊愈。未發(fā)生術(shù)中大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1 a，無病變殘留和復(fù)發(fā)病例。

3 討論

廣基結(jié)腸息肉主要表現(xiàn)為浸潤性生長，病灶較深、范圍較廣，加之黏膜下血管較為豐富，因此單純采用傳統(tǒng)氬離子凝固法或高頻電凝圈套切除等，易出現(xiàn)切除不完整或增加出血、穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險，療效不佳。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在鏡下通過病灶黏膜下注射生理鹽水，使其隆起，將病變組織分離后將其切除，深度可達(dá)黏膜下層,增加了切除的面積和深度，減少了出血量，而并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低，安全性高[5-6]。

我們對32例廣基結(jié)腸息肉患者應(yīng)用EMR治療，一次切除率達(dá)97.92%。而且創(chuàng)傷小、安全，臨床效果可靠。實(shí)施中應(yīng)注意：(1)病變浸潤范圍的判斷是決定EMR適應(yīng)證的關(guān)鍵，而EMR術(shù)病變殘留和復(fù)發(fā)的主要原因與術(shù)前未能準(zhǔn)確估計(jì)病變范圍密切相關(guān)。因此術(shù)前應(yīng)充分評估，完善相關(guān)檢查。對較大病灶行EMR前，須通過內(nèi)鏡超聲確定層次，盡量用NBI或色素內(nèi)鏡確定范圍，進(jìn)行邊界標(biāo)定。(2)術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù)，術(shù)中保持鏡身穩(wěn)定，減少機(jī)械性切割風(fēng)險。創(chuàng)面仔細(xì)止血。(3)黏膜下注射生理鹽水使黏膜層與肌層分開即可[6-7]，避免注射量過大而影響手術(shù)視野增加出血、穿孔等風(fēng)險。(4)術(shù)后做好防治延遲出血等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)觀察。發(fā)生出血時應(yīng)及時行腸鏡檢查，了解出血部位及性質(zhì)?；颊叱鲈汉髧谄浜侠砩攀常３执蟊阃〞?，出現(xiàn)不適要及時復(fù)診。