王欣峰

河南社旗縣人民醫(yī)院 社旗 473300

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥，具有起病急、病情重、變化快等特點，治療不及時可發(fā)生感染性休克等嚴重并發(fā)癥，甚至危及患者的生命安全[1]。隨著質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護劑以及根治幽門螺桿菌用藥方案的更新，穿孔縫合術(shù)已成為治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的主要術(shù)式[2]。其中腹腔鏡穿孔縫合術(shù)目前已成為首選[3]。我院2017-04—2018-04間對36例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者實施腹腔鏡穿孔縫合術(shù)，療效確切，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、術(shù)前影像學檢查，以及術(shù)中冰凍切片病理學檢查確診。患者生命體征平穩(wěn)。排除：(1)合并大出血、幽門梗阻或潰瘍癌變。(2)術(shù)中冰凍切片病理學檢查提示胃癌穿孔。(3)腹脹明顯或妊娠患者。(4)既往有上腹部手術(shù)史。男17例,女19例；年齡22～70歲,平均54.06歲。發(fā)病至手術(shù)時間2～4 h，平均3.60 h。十二指腸球部潰瘍穿孔28例，胃潰瘍穿孔8例。

1.2手術(shù)方法[4-5]氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低仰臥位。臍下緣作弧形小切口插入氣腹針建立人工氣腹，CO2壓力維持在8～13 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入10 mm Trocar及腹腔鏡作為觀察孔。分別于左、右鎖骨中線肋緣下分別穿刺置入10 mm、5 mm Trocar和腔鏡器械。探查腹腔,明確穿孔的大小和位置。對疑似胃癌穿孔的患者，可切取穿孔邊緣的潰瘍組織送冰凍切片檢查，以排除胃癌穿孔。用3-0可吸收線縱行間斷縫合穿孔2～3針,并采用大網(wǎng)膜覆蓋。大量生理鹽水、甲硝唑反復沖洗腹腔后留置引流管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予以胃腸減壓、預防感染、營養(yǎng)支持等治療?；颊呋謴统鲈簳r，請消化內(nèi)科會診，開始正規(guī)實施抗?jié)兗翱褂拈T螺桿菌治療[6]。

2 結(jié)果

36例患者手術(shù)進程順利,無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中出血量40～110 mL,平均50.20 mL。手術(shù)時間78～136 min，平均 88.50 min。術(shù)后下床活動時間15～29 h，平均 18.50 h。術(shù)后腹腔引流管無明顯液體引出后均于72 h內(nèi)拔除。術(shù)后住院時間4～6 d，平均5.12 d。患者術(shù)后均獲隨訪1～2 a，術(shù)后12個月復查胃鏡顯示潰瘍愈合良好。

3 討論

3.1急性胃十二指腸潰瘍穿孔的外科治療對年輕的空腹急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者，若穿孔時間短、全身情況較好、腹膜炎局限在右上腹且程度較輕，可首先實施非手術(shù)治療，包括禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持等。否則應及時采取手術(shù)，以阻止病情進展。胃大部切除術(shù)雖可以同期解決穿孔和潰瘍，但其改變了消化道的正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后有諸多近期和遠期并發(fā)癥。隨著質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護劑以及根治幽門螺桿菌用藥方案的更新，經(jīng)規(guī)范藥物治療，潰瘍的愈合率已大幅度提升，故穿孔縫合術(shù)聯(lián)合術(shù)后內(nèi)科藥物干預，已成為治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的主流術(shù)式。

3.2腹腔鏡急性胃十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)的優(yōu)勢[7](1)CO2氣腹擴大了手術(shù)空間；腹腔鏡可將術(shù)野清晰地放大在監(jiān)視器屏幕上。故術(shù)中診斷更為準確，手術(shù)操作更為精準。不但副損傷和手術(shù)用時少，而且可徹底沖洗、清除腹(盆)腔內(nèi)的胃腸內(nèi)容物及膿性滲出物，有利于預防膈下及盆腔膿腫的發(fā)生概率。(2)術(shù)中腹腔臟器及組織能夠避免在空氣中暴露，對胃腸道的干擾小；患者術(shù)后疼痛輕可早期活動；術(shù)中無須用手過度對胃腸進行牽拉。故有利于術(shù)后胃腸功能早期恢復。(3)切口小并有Trocar保護，切口感染率低。

3.3腹腔鏡急性胃十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)的體會(1)腹腔鏡手術(shù)畢竟是有創(chuàng)治療方法，故應嚴格掌握手術(shù)指征。對于空腹急性胃十二指腸潰瘍穿孔的年輕患者，若穿孔時間短、全身情況較好、腹膜炎癥狀和體征輕而局限，通過正規(guī)內(nèi)科藥物即可獲良好的效果 。(2)由于穿孔周圍多為瘢痕，組織水腫、較脆弱，因此術(shù)者腹腔鏡下縫合、打結(jié)等技術(shù)應嫻熟掌握，打結(jié)時始終注意力度，將兩側(cè)組織對攏即可[8]。(3)因鏡下難以達到開腹操作所特有的手指觸感，靠視覺對潰瘍的良惡性判定的準確性差，故對于老年胃穿孔患者和潰瘍面較大的患者，術(shù)中應實施冰凍切片檢查，以免漏診。若提示胃癌穿孔及時改行或中轉(zhuǎn)開腹實施胃癌根治手術(shù)[9]。(4)沖洗腹腔時可適度調(diào)整患者體位，稍向右傾斜，邊沖洗邊吸引，以利于徹底清洗膈下、右結(jié)腸旁溝、腸襻間及膀胱直腸凹等部位的膿液，避免術(shù)后發(fā)生腹(盆)腔膿腫和減少術(shù)后毒素吸收。(5)術(shù)后做好出院教育，囑患者繼續(xù)內(nèi)科鞏固治療及定期復查，并保持合理膳食、情緒穩(wěn)定、作息規(guī)律等日常生活行為，減少術(shù)后復發(fā)風險。