史玉潔

河南孟津縣婦幼保健院 孟津 471100

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy,CSP)是指有剖宮產(chǎn)史的婦女再次懷孕后，孕囊在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處著床，是一種特殊部位的異位妊娠。由于剖宮產(chǎn)瘢痕處基層薄、彈性差，可并發(fā)子宮破裂和不可控制的大出血等危及患者生命的嚴重并發(fā)癥，所以一旦確診，應盡快終止妊娠[1]。2017-02—2018-04間，我們對收治的36例CSP患者，應用子宮動脈栓塞術聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療，患者術后恢復較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料36例患者術前均確診為CPS且符合相關手術指征[2]。排除合并嚴重心、肝、腎等功能不全，以及凝血功能障礙和存在宮腔鏡手術禁忌證的患者。年齡24～39歲，平均30.20歲。孕次2～3次，平均2.50次。停經(jīng)時間為39～67 d，平均50.26 d。上次術式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，距上次剖宮產(chǎn)時間1～8 a，平均3.60 a，其中二次剖宮產(chǎn)3例。瘢痕處病灶直徑為(20.22±4.02)mm。血β-HCG含量為(16204.0±156.20)mIU/mL。

1.2治療方法入院后先行子宮動脈栓塞術：局麻，應用飛利浦BV300型數(shù)字減影血管造影機(DSA)，采用Seldinger穿刺法經(jīng)右側股動脈穿刺置入導管鞘(5F)，并引入超滑導管(4F)，分別插至左子宮動脈，撤出導絲。通過導管注入造影劑(4 mL，流速1.5 mL/h)攝影。經(jīng)DSA造影顯示:子宮動脈可見局部染色區(qū)且明顯增粗、扭曲、紊亂，向子宮動脈緩慢注入甲氨蝶呤25 mg，同時注入明膠海綿顆粒對該處子宮動脈實施栓塞。如子宮動脈分支造影顯示清晰度差，僅主干顯影，說明栓塞完全。同法行右側子宮動脈栓塞。拔管后，穿刺點加壓包扎，術后右腿制動12 h。觀察足背動脈搏動情況預防血栓發(fā)生。臥床休息1 d，嚴密監(jiān)測生命體征。栓塞術48 h后采用陰式彩超檢查孕囊周邊血流狀態(tài)，行宮腔鏡下清宮術。術前做好輸血及開腹準備，先給予縮宮素20 U加入0.9%生理鹽水500 mL中靜脈滴注。丙泊酚靜脈麻醉，5%葡萄糖注射液膨宮，膨宮壓力為100 mmHg。宮腔檢查鏡探查子宮，觀察妊娠囊周圍血流情況。如大部分瘢痕處血供較差、甚至壞死，以7號吸頭在負壓100～300 mmHg條件下吸宮腔。1周后,再次宮腔鏡檢查，確定大部分妊娠組織排出后，以刮匙輕柔搔刮子宮腔蛻膜組織。電凝止血。術后妊娠組織及時送檢，給予抗感染、止血、對癥及支持治療并做好患者陰道出血以及腹痛等癥狀的監(jiān)測。復查血β-HCG，1次/3 d。出院前復查超聲，術后1個月定期來院行超聲檢查，評估妊娠組織周圍血流情況，門診隨訪至血β-HCG恢復正常[3-4]。

2 結果

36例患者均順利完成子宮動脈栓塞術及宮腔鏡下清宮術，并經(jīng)術中病理學檢查確診。宮腔鏡清宮術手術時間為(31.60±11.40)min，術中出血量為(29.42±10.50)mL。出院時復查均證實子宮恢復良好。術后血β-HCG水平轉陰時間為(36.52±11.60)d。月經(jīng)恢復時間(39.21±9.94)d。

3 討論

近年隨著國家二孩政策的開放及剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)術后CSP的發(fā)生率亦有明顯增加趨勢。CSP一經(jīng)確診后應立即終止妊娠[5]。常規(guī)清宮術治療CSP由于無法準確定位，操作難度大，且不能有效止血，子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥風險高。應用宮腔鏡治療CSP，術中可清楚觀察整個宮腔，明確瘢痕處妊娠組織的位置、大小、血供，以及種植部位的血管分布，從而減少了盲目清宮引起的大出血、子宮穿孔、損傷及粘連等風險。而術前通過子宮動脈注入甲氨蝶呤及栓塞，子宮動脈和病灶的血液循環(huán)得到有效控制，同時殺滅滋養(yǎng)細胞，抑制病灶生長，降低妊娠物破裂風險，從而提高宮腔鏡手術效果。加之術后在超聲監(jiān)測下完成宮腔鏡手術，不良反應少、操作精準性及安全性高[6],且能夠保留患者的生育功能。我們對36例CSP患者應用子宮動脈栓塞術聯(lián)合宮腔鏡下清宮術，手術均獲成功。術中及術后并發(fā)癥少，血β-HCG水平轉陰時間和月經(jīng)恢復時間短，與有關文獻[7]的報告結果一致，效果可靠。

由于子宮動脈栓塞術需在介入科由介入科醫(yī)生實施，宮腔鏡下清宮術需由婦產(chǎn)科醫(yī)生在宮腔鏡室實施，故對醫(yī)院的設備條件要求較高，而且術者必須具備熟練的子宮動脈栓塞術和腔鏡操作技巧。同時須嚴格掌握手術適應證，對有先兆子宮破裂及子宮破裂和出血量大等患者，或超聲提示妊娠組織位于瘢痕部位且明顯外突者，或妊娠囊于膀胱之間、子宮肌層厚度<2 mm等患者，應慎用本術式。