李思怡 吳 麗

導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)，患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源，實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管內(nèi)和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌[1]。對于血液透析患者來說，自體動靜脈內(nèi)瘺是最理想的血管通路。但當(dāng)病情需要緊急透析，或內(nèi)瘺未成熟的過渡期透析以及血管條件差無法建立動靜脈內(nèi)瘺時，患者就需要置入中心靜脈導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管置入后可以立即進行血液透析，十分便利，但患者也面臨著更高的感染風(fēng)險、血栓形成風(fēng)險和病死率[2]。我院血液凈化中心于2018年7月24日收治1例急診留觀高鉀血癥的高齡患者，在血液透析中患者突發(fā)寒戰(zhàn)高熱、呼之不應(yīng)、血壓下降、血氧飽和度低，經(jīng)過及時搶救與精心護理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，男，91歲，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血液透析1月余，因“左下肢腫脹，疼痛4 d”于 2018年7月24日于我院急診科就診，診斷為：高血壓病3級(極高危)，慢性腎臟病5期。查血氣分析提示血鉀6.9 mmol/L，患者拒絕血液透析，給予藥物降鉀治療不理想，經(jīng)多次溝通后于7月24日晚進行血液透析，患者治療前血壓205/93 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，心率89次/min，體溫36.9℃，血氧飽和度98%，血鉀6.7 mmol/L?；颊咄庠簬牍伸o脈臨時置管，該導(dǎo)管11 d未使用且未按要求維護，我中心醫(yī)生及急診留觀室醫(yī)生講解了導(dǎo)管的相關(guān)風(fēng)險，并建議拔除外院帶入導(dǎo)管，更換部位重新置入帶滌綸套導(dǎo)管后透析，患者及其家屬了解風(fēng)險后拒絕再置管并簽字，簽署血液透析知情同意書等。給予患者心電監(jiān)測，洗必泰消毒，給予導(dǎo)管換藥后行血液透析治療，每15 min測1次生命體征，患者血壓180/90 mmHg左右，心率88次/分。治療40 min后患者突發(fā)寒顫，體溫39.7℃，遵醫(yī)囑予導(dǎo)管內(nèi)血液培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)，給予患者口服樂松半片，30 min后復(fù)測體溫38.7℃?；颊咄话l(fā)血氧飽和度下降至68%，測血糖18.1 mmol/L，呼之不應(yīng)，立即上口咽通氣道，開放氣道面罩給氧6 L/min，聯(lián)系急診氣管插管支持。10 min后氣管插管成功，給予球囊面罩吸氧，16次/min，患者血氧飽和度升至80%。后迅速轉(zhuǎn)運至EICU進行機械通氣并搶救，拔除股靜脈置管，后置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈帶滌綸套導(dǎo)管進行床邊腎臟替代治療。患者血培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染予積極抗感染治療，5 d后撤呼吸機，6 d后開始普通血液透析，遵醫(yī)囑給予替考拉寧治療2周，復(fù)查感染指標(biāo)正常后出院轉(zhuǎn)至普通門診規(guī)律透析。

2 護理

2.1 導(dǎo)管護理

患者的原置管部位為股靜脈，靠近會陰部，導(dǎo)管易受污染。有報道[3]指出，股靜脈置管是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨立危險因素。另外患者使用的雙腔臨時置管導(dǎo)管材質(zhì)為聚苯乙烯，相較于帶滌綸套雙腔導(dǎo)管更易發(fā)生感染，患者的置管時間超過15 d；患者和家屬對導(dǎo)管家居護理知識缺乏，不知道導(dǎo)管維護的重要性，長時間未進行換藥及封管；患者年齡大，有糖尿病病史，抵抗力下降也是引發(fā)感染的重要因素。采集患者中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液與外周血進行血培養(yǎng)，可發(fā)現(xiàn)兩者存在同種病原菌符合導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。拔除股靜脈置管，重新置入右側(cè)勁內(nèi)靜脈導(dǎo)管，妥善固定。同時，聚氨酯敷貼每3d更換1次，紗布每天更換1次，敷料處出現(xiàn)潮濕、松動或污染時立即更換；每次使用結(jié)束后采用20 mL 0.9%氯化鈉溶液脈沖式正壓封管，再根據(jù)患者的凝血功能及導(dǎo)管長度使用合理的肝素鈉封管液[4]。

嚴(yán)格按照《中國血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[5]進行導(dǎo)管護理。①評估患者的病情、生命體征(上機前先測量體溫)、管口情況、皮膚的完整性、有無分泌物，縫線有無脫落、導(dǎo)管有無脫出等，發(fā)現(xiàn)置管處紅腫、有分泌物等立即報告醫(yī)生。②對患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺點及周圍皮膚(直徑>12 cm)消毒2遍以上。雙腔管各使用5 mL注射器抽出上次封管藥液，如有血栓，再抽吸2 mL至無血栓。③使用20 mL注射器回抽血液判斷導(dǎo)管血流量，上機前做好血流量測試，調(diào)試臨時導(dǎo)管合適位置，防止透析中途流量不足調(diào)試導(dǎo)管造成置管口的污染，妥善固定導(dǎo)管，透析過程中防止患者翻身或拖拽導(dǎo)管引起導(dǎo)管移位甚至脫管(患者的導(dǎo)管和機器應(yīng)在同一側(cè))。④患者更換帶滌綸套導(dǎo)管后，注意觀察置管口和縫線處有無紅腫等現(xiàn)象，加強換藥并使用低敏膠布和3M敷料固定，避免對患者皮膚的刺激。⑤更換敷料后，寫上更換日期，并注明導(dǎo)管為透析專用。

2.2 急救護理配合及安全轉(zhuǎn)運

該患者血液透析過程中突發(fā)寒戰(zhàn)現(xiàn)象，體溫39.7℃，遵醫(yī)囑立即采集血標(biāo)本后回血，口服退燒藥后未明顯降溫，后患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，意識喪失，血氧飽和度下降至68%，立即上口咽通氣道開放氣道，給予面罩給氧6 L/min。血氧飽和度改善不明顯。聯(lián)系急診小分隊行氣管插管，插管前吸凈患者口咽部的分泌物和痰液，插管后進行呼吸球囊面罩給氧后，患者血氧飽和度升至80%。同時，告知家屬患者的病情變化及風(fēng)險，簽署知情同意書。護士準(zhǔn)備好氧氣袋及搶救藥盒，按好醫(yī)用電梯，以最快的速度沿急救通道將患者安全轉(zhuǎn)運至EICU進行救治。血透護士和EICU護士詳細(xì)交班。

2.3 連續(xù)腎臟替代治療的護理

患者轉(zhuǎn)入EICU 2 d后，血鉀6.8 mmol/L, pro-BNP 6 406 pg/mL，予以床邊連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)?；颊吒啐g、耐受性差，加之前期機械通氣對患者生理功能的影響，進行CRRT治療有可能導(dǎo)致患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，在治療過程中加強患者生命體征的觀察與記錄。①治療前評估患者病情，觀察神志、皮膚溫度、有無出血點，計算患者前1天的出入量，充分預(yù)沖好體外循環(huán)管路和濾器，給予半量預(yù)沖液或者全量預(yù)沖液，并以80～100 mL/min速度引血進入透析治療。②治療時，緩慢調(diào)節(jié)血流速度至150～180 mL/min，置換液2 L/h，透析液1 L/h，前30 min無超濾治療，之后根據(jù)患者血壓情況緩慢調(diào)整超濾率，遵醫(yī)囑復(fù)測血氣，使血鉀緩慢降至正常水平，給患者長時間的緩慢超濾以保持病情穩(wěn)定。③患者使用替考拉寧抗金黃色葡萄球菌感染，該藥不會被血液透析清除，無需避開透析時間用藥，患者使用的其他可被透析清除的藥物時與EICU管床護士交接，合理安排用藥時間。④監(jiān)測患者出凝血指標(biāo)，肝腎功能、電解質(zhì)、血氣等生化指標(biāo)，以及出入量指標(biāo)，及時調(diào)整CRRT治療處方。

2.4 健康教育

患者住院6 d后病情趨于穩(wěn)定，各項指標(biāo)得以改善，轉(zhuǎn)出EICU至門診行常規(guī)血液透析。根據(jù)患者具體情況，采取針對性宣教措施。①規(guī)律血液透析的重要性，每周2～3次透析治療，不規(guī)律透析可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥如高鉀血癥，心力衰竭等。②頸內(nèi)靜脈半永久置管的居家護理要點：保持清潔干燥，防潮濕污染，定期到醫(yī)院進行換藥和封管。置管處皮膚可能出現(xiàn)瘙癢等情況可以使用百多邦、賽膚潤等保護皮膚。③高鉀血癥的危害及預(yù)防措施：食材使用開水進行焯水后再烹調(diào)可以減少食物的含鉀量，慎食香蕉、橙子、干蘑菇等高鉀食物(每100 g食物中含鉀量超過250 mg)，選用冬瓜、西蘭花、萵筍葉等低鉀食物(每100 g食物中含鉀量小于150 mg)；④正確服藥，透析當(dāng)天可暫停降壓藥，降壓藥物帶至透析室，透析中視血壓情況決定是否服用降壓藥；⑤由于透析過程中會透走一部分糖分，建議患者透析前勿使用胰島素或口服降糖藥物，患者規(guī)律透析后，血糖水平會有所變化，需定期糖尿病門診隨訪；⑥根據(jù)自身情況，制定合理的運動計劃，循序漸進進行適當(dāng)?shù)挠醒踹\動鍛煉，如太極、慢走或按摩等[6]。

2.5 心理支持

對透析患者加強心理護理及健康指導(dǎo)，能夠提高患者獲取知識及自我護理技能的能力和治療依從性，顯著改善患者的負(fù)性情緒，提高患者的透析效果和滿意度[7]。責(zé)任護士及時與患者溝通，每次上機后與患者進行談話，以真誠的態(tài)度、輕柔的語氣，認(rèn)真傾聽患者的陳述，站在患者的角度去理解，使患者產(chǎn)生安全感和信任感；幫助患者克服心理障礙，鼓勵病友間經(jīng)驗交流與分享，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

本例高齡血液透析患者，因合并高血壓、糖尿病、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情發(fā)展迅猛且兇險，使護理工作面臨一定的挑戰(zhàn)，規(guī)范的導(dǎo)管維護和正確的家居護理十分重要；老年患者基礎(chǔ)疾病多，透析風(fēng)險高，治療中需嚴(yán)密觀察病情；正確識別緊急并發(fā)癥，醫(yī)護配合爭分奪秒搶救患者；對患者實施個體化的透析治療及健康教育。通過全面密切監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并實時調(diào)整治療方案，實施個體化健康宣教，重視心理支持及護理，幫助患者平穩(wěn)度過危險期，促進了患者早日康復(fù)。