王曉燕，杜惠軍 綜述 班允清 審校

新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院CT核磁室，新疆 烏魯木齊 830000

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)與子宮肌瘤(uterine myoma)均是育齡期女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲的女性，近年來(lái)發(fā)病率不斷升高，并且呈年輕化趨勢(shì)[1]。子宮腺肌病主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重性痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)以及不孕等[2]；子宮肌瘤病灶瘤體較大時(shí)可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、月經(jīng)周期縮短、腰背酸痛，并由此繼發(fā)的貧血、不孕等。高強(qiáng)度聚焦超聲治療(high intensity focused ultrasound，HIFU)是一種新興的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，臨床上已廣泛應(yīng)用于子宮腺肌病及子宮肌瘤的治療，其原理是將高強(qiáng)度的超聲波聚焦在病灶處，局部溫度迅速上升至60℃～90℃，使病灶組織發(fā)生凝固性壞死。HIFU以無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確度高、無(wú)明顯毒副作用，并且可以重復(fù)治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在臨床上廣泛應(yīng)用，也得到了廣大年輕女性的接受和認(rèn)可[3]。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病及子宮肌瘤經(jīng)HIFU治療后可達(dá)到一定的治療效果，具體療效的評(píng)價(jià)方式不一。影像學(xué)作為HIFU術(shù)療效的主要評(píng)價(jià)手段，運(yùn)用不同序列、不同方法來(lái)具體評(píng)價(jià)治療療效至關(guān)重要，本文將對(duì)其在臨床中的應(yīng)用進(jìn)行以下綜述：

1 DCE-MRI病灶血流動(dòng)力學(xué)方面

磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)的原理是利用組織的滲透性和灌注程度不同，使對(duì)比劑分布不同而引起磁共振信號(hào)的不同表現(xiàn)，從而能夠無(wú)創(chuàng)地反映組織局部血流灌注的特點(diǎn)[4]。經(jīng)HIFU治療后，病灶組織發(fā)生凝固性壞死，血供減少或消失，通過(guò)DCE-MRI后處理分析獲得半定量參數(shù)及定量參數(shù)，對(duì)病灶治療前后進(jìn)行分析。王習(xí)等[5]采用DCE-MRI的時(shí)間-信號(hào)曲線(TIC)、最大早期增強(qiáng)斜率(MAX-Slope)等參數(shù)評(píng)估子宮肌瘤經(jīng)HIFU治療后病灶內(nèi)血流灌注情況，得出HIFU術(shù)后子宮肌瘤TIC曲線呈平直改變的結(jié)果，且術(shù)前術(shù)后MAX-Slope比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明病灶供血?jiǎng)用}被破壞，呈無(wú)血供或乏血供狀態(tài)；而韋超等[6]采用由TOFTS等[7]提出的雙室血流動(dòng)力學(xué)模型原理計(jì)算得出的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)定量參數(shù)，容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、血管外細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)(Ve)、對(duì)比劑從血管外細(xì)胞外間隙返回到血管的速率常數(shù)(Kep)、血漿內(nèi)對(duì)比劑的容積分?jǐn)?shù)(Vp)、灌注定量參數(shù)血流量(BF)、血容量(BV)，以消融率是否達(dá)到70%為界[8-12]進(jìn)行分組，得出不同消融率組之間術(shù)前Ktrans、Kep、Ve、BF存在差異，Ktrans、BF、BV各參數(shù)值與病灶首次體積消融率呈負(fù)相關(guān)，其中，三種參數(shù)以BF值預(yù)測(cè)效能最好，Ktrans次之，則可以說(shuō)明DCE-MRI定量參數(shù)值不僅可以反映治療效果還可用于預(yù)測(cè)肌瘤的首次體積消融率，在術(shù)前為療效的判斷提供一定的依據(jù)。HIFU術(shù)后瘤體中央表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化的低信號(hào)區(qū)，邊緣強(qiáng)化方式表現(xiàn)為窄邊強(qiáng)化(≤后瘤體中)或厚壁強(qiáng)化(＞3 mm)[13]，據(jù)KIM等[14]報(bào)道，窄邊強(qiáng)化型HIFU術(shù)后腫瘤病理學(xué)表現(xiàn)為完全消融，而結(jié)節(jié)或不規(guī)則厚壁強(qiáng)化HIFU術(shù)后腫瘤病理學(xué)表現(xiàn)為不完全消融。王偉等[15]以完全消融和不完全消融進(jìn)行分組，得出病灶消融后完全消融組各參數(shù)值 Ktrans、Ve、Vp低于不完全消融組(P＜0.05)，子宮肌瘤HIFU治療后Ktrans值與療效呈負(fù)相關(guān)，這與KIM等[14]研究結(jié)果相符。DCE-MRI在評(píng)估HIFU治療子宮肌瘤療效方面的價(jià)值值得肯定，但是針對(duì)定量參數(shù)閾值的界定、血流動(dòng)力學(xué)模型的選擇以及消融區(qū)形狀不規(guī)則、分界不清、存在一定主觀性等問(wèn)題，還需要進(jìn)一步的研究和探討來(lái)加以完善。

2 DWI細(xì)胞分子學(xué)角度

磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)序列可以利用活體檢測(cè)水分子的自由運(yùn)動(dòng)程度，以ADC值作為定量檢測(cè)，達(dá)到從分子影像學(xué)水平評(píng)估HIFU治療子宮肌瘤消融前后的影像特點(diǎn)[16]。DWI圖像信號(hào)強(qiáng)度的高低可以直觀的反映組織擴(kuò)散的受限程度，信號(hào)越高，則組織擴(kuò)散受限程度越大。丁立等[17]的研究結(jié)果表明，子宮腺肌病HIFU治療前病灶平均ADC值為(1.36±0.21)×10-2mm2/s，術(shù)后5 d殘留灶平均ADC值為(1.49±0.23)×10-2mm2/s，較術(shù)前升高，術(shù)后5 d消融灶平均ADC值為(1.22±0.24)×10-2mm2/s，較術(shù)前降低，即術(shù)前病灶與殘留灶、殘留灶與消融灶間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，ADC值對(duì)病灶術(shù)區(qū)、殘留灶及消融灶可以做辨別，可以直觀的觀察術(shù)后病灶的形態(tài)改變等。郟潛新等[18]的研究報(bào)道了DWI監(jiān)測(cè)評(píng)估HIFU治療子宮肌瘤后一周到治療后12個(gè)月療效的價(jià)值，而張俊成等[19]對(duì)HIFU治療療效進(jìn)行了早期評(píng)價(jià)，得出HIFU治療術(shù)后0.5 h平均ADC值[(1.287±0.213)×10-3mm2/s]較術(shù)前[(1.442±0.233)×10-3mm2/s)]明顯下降，術(shù)后24 h平均ADC值[(1.369±0.220)×10-3mm2/s]較術(shù)后0.5 h升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可知，DWI序列無(wú)論對(duì)子宮肌瘤HIFU治療后即時(shí)療效的評(píng)價(jià)，還是長(zhǎng)期療效的隨訪，均可以作為有效的評(píng)價(jià)手段。常規(guī)的磁共振DWI序列是通過(guò)單指數(shù)模型計(jì)算得出ADC值，忽略了血液微循環(huán)灌注對(duì)ADC值的影響，近年來(lái)隨著磁共振技術(shù)的不斷發(fā)展，多b值IVIM-DWI評(píng)估HIFU治療子宮腺肌病、子宮肌瘤療效成為研究熱點(diǎn)，其原理是通過(guò)運(yùn)用雙指數(shù)模型計(jì)算得出純水分子擴(kuò)散系數(shù)(D值)、灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)(D*值)、灌注分?jǐn)?shù)(f值)等相關(guān)參數(shù)，可以更加全面地分析病灶消融前后微灌注的不同在影像學(xué)方面的特點(diǎn)，進(jìn)而從病理生理學(xué)方面入手揭示疾病的微觀改變[20]。盧瑞沾等[21]研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤HIFU術(shù)前D*值約為對(duì)應(yīng)消融灶D*值的20倍以上，消融灶所得f值較術(shù)前明顯降低，符合病理學(xué)改變。IVIM-DWI技術(shù)能夠?qū)⑾谠畹臄U(kuò)散與灌注分開(kāi)，在評(píng)價(jià)早期子宮肌瘤、子宮腺肌病HIFU術(shù)后療效方面具有較好的應(yīng)用前景。

3 DTI相關(guān)參數(shù)的運(yùn)用

擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)技術(shù)是由彌散成像技術(shù)發(fā)展而來(lái)，不僅可以反映水分子彌散水平的整體情況，還可以描述水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的方向來(lái)反映空間位移。DTI在反映病灶組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化及完整性方面具有顯著價(jià)值，還可以顯示組織的功能狀態(tài)[22]。DTI的多個(gè)量化指標(biāo)中，常用的參數(shù)包括ADCT、部分各向異性(fractional anisotropy，F(xiàn)A)及容積比各向異性(volume ratio anisotropy，VRA)，ADCT反映水分子的擴(kuò)散空間，ADCT值減低，表明水分子擴(kuò)散空間減?。籉A值表示水分子運(yùn)動(dòng)的方向性，其值趨于1則表示擴(kuò)散趨于各向異性；VRA值反映組織的各向異性程度。DTI不僅可以反映子宮腺肌病的病理狀態(tài)，還可以評(píng)估HIFU對(duì)子宮腺肌病的治療療效。由吳準(zhǔn)等[23]研究可知子宮腺肌病HIFU治療前和治療后的ADCT值分別為(1.51±0.26)×10-9mm2/s和(1.42±0.20)×10-9mm2/s，F(xiàn)A 值分別為 0.22±0.04和0.18±0.04，VRA值分別為 0.06±0.02和0.04±0.02，得出FA值和VRA值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，二者可以反映HIFU治療前后子宮腺肌病的相應(yīng)組織學(xué)改變，并對(duì)療效的評(píng)價(jià)具有一定意義。DTI技術(shù)對(duì)HIFU治療子宮肌瘤也有重要意義，由牛淼等[24]研究可知子宮肌瘤ADCT值(1.624±0.225)高于子宮肉瘤(1.110±0.198)，其中肌瘤體積較大時(shí)可發(fā)生囊變壞死，從而導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限程度降低；子宮肌瘤的FA值(0.254±0.111)高于子宮肉瘤(0.168±0.063)，由上可知，子宮肉瘤的擴(kuò)散空間及各向異性小于子宮肌瘤，則可DTI序列對(duì)子宮肌瘤與子宮肉瘤做出鑒別。韓雨等[25]將子宮肌瘤HIFU治療前后各參數(shù)值進(jìn)行比較，得出FA值及VRA值在治療前后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ADCT值及T2加權(quán)跡線(T2-weighted trace，T2-WT)治療前后無(wú)顯著差異。由胡森陽(yáng)等[26]研究可知，子宮肌瘤術(shù)后無(wú)灌注區(qū)平均FA值(0.267±0.089)較術(shù)前(0.334±0.125)降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即FA值可以判斷病灶是否發(fā)生消融。多參數(shù)DTI對(duì)病灶的反映更加全面，對(duì)疾病治療有效性的評(píng)價(jià)更加具有可操作性。

4 常規(guī)超聲對(duì)療效的評(píng)估

超聲因其檢查簡(jiǎn)便、低廉、可重復(fù)性高、無(wú)副作用及無(wú)禁忌證等特點(diǎn)成為大眾最為普遍接受的檢查及隨訪病灶的方式。超聲檢查可明確子宮形態(tài)及病灶的部位、大小及形狀，在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷中具有重要作用[27]。據(jù)相關(guān)研究可知，HIFU在治療子宮腺肌病及子宮肌瘤方面具有一定的安全性及有效性，即在保證患者安全的前提下可有效消融病灶組織，緩解包括痛經(jīng)及經(jīng)量增多在內(nèi)的臨床癥狀[28]。子宮腺肌病可分為局限型及彌漫型兩種類(lèi)型，而不同類(lèi)型、不同位置及病灶體積大小均可影響消融效果。常規(guī)超聲對(duì)肌瘤的位置及病灶的體積大小可以進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。由申俊玲等[29]研究可知，位于前壁的肌瘤經(jīng)HIFU治療后療效最好，側(cè)壁者次之，后壁者最差；位于肌壁間的肌瘤療效最好，黏膜下者次之，漿膜下者療效最差；體積位于4～65 cm3者療效最好，＞65 cm3者次之，＜4 cm3者最差；超聲提示高回聲型HIFU治療后療效最好，等回聲型次之，低回聲型最差。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪則可以采用CDFI技術(shù)來(lái)判斷瘤體是否完全壞死、病灶縮小程度、病灶內(nèi)血流情況等而判斷術(shù)后療效，指導(dǎo)臨床跟蹤治療。超聲B-Flow技術(shù)的應(yīng)用[30]可以保留優(yōu)異的血流空間分辨力，又能觀察血流的方向，可以很好的監(jiān)測(cè)肌瘤的治療療效。HIFU的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)也不同程度的表現(xiàn)出來(lái)，ZHANG等[31]用水囊推擠子宮，使子宮充分暴露，并在超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下降低腸道損傷的發(fā)生率，進(jìn)一步提高HIFU治療的安全性。由王李綱等[32]得出26.67%的患者于一周后出現(xiàn)陰道分泌物，高于CHEN等[33](8.67%)及ZHOU等[34]研究中出現(xiàn)陰道分泌物的比例(13%)。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)子宮肌瘤、子宮腺肌病的HIFU治療過(guò)程，盡可能降低子宮內(nèi)膜的損傷率，還可以對(duì)治療后的效果進(jìn)行隨訪，隨時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)后療效，對(duì)于有生育要求的患者顯得更加必要。

5 超聲造影從動(dòng)態(tài)血流方面的評(píng)價(jià)

超聲造影是目前評(píng)價(jià)HIFU治療子宮腺肌病及子宮肌瘤療效的重要方法之一。超聲造影可以直觀的反映病灶內(nèi)的細(xì)小血流情況，術(shù)前明確病灶的供血?jiǎng)用}，經(jīng)過(guò)消融或者栓塞之后造影劑未見(jiàn)填充，則說(shuō)明治療有效[35]。組力皮亞.海排提[36]研究得出，超聲造影可以顯示病灶治療前后的血流情況，并提示治療后病灶內(nèi)血流信號(hào)消失，而病灶外血流信號(hào)較治療前減少。由VAEZY等[37]可知，動(dòng)態(tài)觀察子宮肌瘤的血流灌注變化是判斷是否有效消融的重要指標(biāo)。超聲造影可以實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的顯示肌瘤的血供情況，在治療前可充分預(yù)測(cè)效果并制定治療方案，在治療后可觀察消融程度及范圍，顯示殘留病灶并引導(dǎo)再次消融，從而提高HIFU治療子宮肌瘤的臨床療效[38]。但是，超聲檢查由于其自身成像原理的局限性，不能清晰顯示病灶消融的邊界，從而使其評(píng)估HIFU療效的客觀性受到影響。由蘇萍[39]研究可知，同一病灶在DCE-MRI上測(cè)得消融過(guò)的體積為(82.5±83.5)cm3，高于超聲造影測(cè)得的體積(66.0±66.2)cm3，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而在相關(guān)研究中，同一病灶經(jīng)HIFU消融后DCE-MRI及超聲造影顯示病灶體積縮小程度及瘤體周邊血流灌注特點(diǎn)，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但超聲造影與多普勒超聲相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[40]，由此可知，超聲造影對(duì)子宮肌瘤療效的判定優(yōu)于多普勒超聲，DCE-MRI及超聲造影可以同等反映HIFU術(shù)的療效。

6 結(jié)語(yǔ)

HIFU作為一種非侵入性的微創(chuàng)治療技術(shù)，已成為臨床婦科良性疾病的主要治療手段，但其在治療子宮腺肌病及子宮肌瘤方面仍然處于臨床使用的初期，治療效果有待影像技術(shù)進(jìn)一步的評(píng)估。超聲CDFI可以顯示病灶形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的改變，而超聲造影相較CDFI，更能準(zhǔn)確地判斷消融靶區(qū)的血流灌注情況，是術(shù)后評(píng)價(jià)HIFU消融子宮腺肌病及子宮肌瘤療效行而有效的方法。MRI憑借其多方位、多序列、多參數(shù)及軟組織分辨力高等特點(diǎn)，對(duì)病灶消融前后的評(píng)估具有更高的敏感性。其次，多模態(tài)磁共振功能成像DWI、DTI等技術(shù)近年來(lái)也不斷應(yīng)用于HIFU療效的評(píng)估，用來(lái)反映腫瘤組織生理功能及細(xì)胞結(jié)構(gòu)上的變化，具有相當(dāng)大的潛力，有待于進(jìn)一步研究。