王曉慧，范崢瑩，王紅萍,姜麗萍，林阿芬，林清惠

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第六醫(yī)院，上海 201101;3.福建漳州正興醫(yī)院，福建漳州 363000

魚刺刺傷手指是沿海漁業(yè)人員常見的意外事件。在日常生活中，魚刺刺傷也是殺魚過程中不可避免的情況，如處理不當，?？梢鸹撔灾割^炎、滑液囊感染、指骨骨髓炎等并發(fā)癥，易導致手指功能障礙，甚至被截肢[1]。研究顯示，魚的類型不同，引起組織損傷程度也有差別，河魚危害性相對較小，常引起急性炎癥反應[1]；海魚則有可能引起創(chuàng)傷性海洋弧菌感染，大多數患者在刺傷48 h內因多器官功能衰竭而死亡[2]。2018年7月，上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院收治1例左手小指被魚刺刺傷的患者，經治療和護理，創(chuàng)口愈合良好，現將創(chuàng)口護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，51歲。3個月前因魚刺刺傷左手小指，患處出現腫脹伴疼痛，次日于當地醫(yī)院就診，予換藥后無好轉，腫脹明顯，予切開引流。治療3個月余，創(chuàng)口未愈合，病情加重，于2018年7月10日至上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院創(chuàng)口中心就診，初步診斷為“左手小指終末節(jié)處創(chuàng)口感染”。入院查體：體溫37.8℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min，血壓135/72 mmHg。專科檢查顯示左小指皮膚溫度升高，周圍皮膚色素沉著，屈曲受限，腫脹(+)，疼痛評分3分，患側小魚際肌肌肉萎縮。X線片顯示，左小指中節(jié)骨折，無骨髓炎?；颊咦笫中≈腹矁商巹?chuàng)口，創(chuàng)口1面積2.5 cm×1.0 cm，基底顏色50%紅、50%黃，水腫，按壓有少量稀薄黃色滲液流出；創(chuàng)口2面積2.0 cm×1.0 cm，基底顏色25%紅、75%黃，水腫，按壓有少量稀薄黃色滲液流出。兩處創(chuàng)口均無竇道，局部均出現紅腫熱痛等感染征象，有異味，創(chuàng)口異味評分為5分[3]。創(chuàng)口邊緣存在卷邊、纖維化現象，無潛行。創(chuàng)口周圍皮膚干燥，存在色素沉著?；颊咂綍r生活習慣較差，每日吸煙3包、飲酒250 ml?；颊邿o醫(yī)保，家距離醫(yī)院較遠，換藥依從性差，由于左手創(chuàng)口很久未愈合，比較擔心和緊張。治療初期根據“TIME”原則，使用保守性銳器清創(chuàng)和水凝膠自溶性清創(chuàng)相結合的方式清除壞死組織，使用銀離子敷料控制感染。治療中期，在控制感染的基礎上使用泡沫敷料和透氣膠帶，促進肉芽組織生長。經過36 d的治療和護理，患者左手小指兩處創(chuàng)口完全愈合。

2 創(chuàng)口護理難點分析

患者為自由職業(yè)者，由于前期外院治療效果不理想，較緊張與煩躁，擔心創(chuàng)口愈合不良會導致手指功能障礙，影響生活?；仡櫥颊咔捌谥委熃洑v及生活習慣，主要有以下3個問題。首先，魚刺刺傷由于其損傷特殊性，本易引起感染，加之在外院換藥、創(chuàng)口切開引流3個月有余，創(chuàng)口不僅無愈合傾向，反而腫脹、疼痛加重，形成典型的慢性創(chuàng)口，加劇治療難度。其次，患者生活習慣較差，手指受傷后仍然吸煙、飲酒，煙草中尼古丁會引起皮膚血管收縮，加劇組織缺血，延緩創(chuàng)口愈合。此外，換藥過程中，患者主訴疼痛明顯，創(chuàng)口疼痛可通過刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸分泌影響人體免疫系統的激素，影響創(chuàng)口正常愈合過程?；颊咛弁匆矔ψo理人員操作造成一定干擾，影響護理措施的實施。

3 創(chuàng)口護理

3.1 創(chuàng)口處理原則和方法

3.1.1清創(chuàng)

患者初次就診時左手小指呈暗紅色，兩處創(chuàng)口基底部有不同數量的黃色組織附著，主訴腫脹，疼痛感明顯，未發(fā)現骨髓炎。創(chuàng)口處理過程中主要遵循“TIME”原則[4]進行創(chuàng)口床準備，即清除創(chuàng)面壞死組織，控制感染，保持創(chuàng)面足夠的濕度，矯正細胞功能。清創(chuàng)過程中采用外科清創(chuàng)、機械性清創(chuàng)與自溶性清創(chuàng)相結合的清創(chuàng)方式，去除局部壞死組織，加速創(chuàng)口床的準備，操作過程中動作輕柔，多與患者溝通，轉移其注意力。治療第1天，兩處創(chuàng)口綜合采用外科清創(chuàng)與自溶性清創(chuàng)，創(chuàng)口局部使用聚維酮碘溶液消毒、等滲鹽水反復沖洗后，予清創(chuàng)膠+紗布固定。治療第2天，患者因創(chuàng)口處意外碰水，敷料打濕，重新至創(chuàng)口中心換藥，予機械性清創(chuàng)輔助，為防止進一步感染，使用銀離子敷料+泡沫敷料+透氣膠帶固定。囑患者保護好創(chuàng)口，避免碰水。創(chuàng)口1清創(chuàng)2次后，基底100%變成紅色；創(chuàng)口2清創(chuàng)6次后，創(chuàng)面基底100%變成紅色。兩處創(chuàng)口在治療第6天創(chuàng)口床準備完全后，使用銀離子敷料繼續(xù)控制感染，泡沫敷料促進肉芽組織生長。

3.1.2選擇合適敷料

敷料的選擇和更換時間需綜合考慮創(chuàng)面基底部情況、滲液量、是否感染、創(chuàng)面部位和大小等因素后確定[5]。治療初期：治療第3天，創(chuàng)面基底部呈黃色，感染嚴重，局部有滲液，涂清創(chuàng)膠進行自溶性清創(chuàng)，外用醫(yī)用無菌紗布包扎?；撞壳闆r好轉后，創(chuàng)口局部使用銀離子敷料+泡沫敷料+透氣膠帶固定，以控制感染、吸收滲液。根據局部滲液及敷料浸潤情況，每天更換。治療中期：治療第6天，創(chuàng)口1進行第4次換藥，治療第20天創(chuàng)口2進行第7次換藥，兩處創(chuàng)面基底部均為100%紅色肉芽，創(chuàng)口周圍組織使用碘伏棉簽消毒，創(chuàng)面使用等滲鹽水沖洗干凈后，局部使用水凝膠+銀離子敷料+透氣膠帶固定以控制感染，促進肉芽組織生長。治療后期：治療第20天開始，創(chuàng)面肉芽組織越來越新鮮，兩處創(chuàng)口均使用泡沫敷料外敷，為創(chuàng)口愈合提供濕性環(huán)境，促進肉芽組織生長和上皮爬行。

3.2 手指功能鍛煉

手外傷后及時有效的功能鍛煉是促進手部功能恢復的有效途徑之一。治療第20天指導患者循序漸進地進行手指功能鍛煉，鍛煉內容以手指屈曲活動為主，每日3次，每次30組，以手指彎曲、伸直為一組。剛開始鍛煉時患者未完全聽從護士建議，以為鍛煉時間越長，頻率越高，手部功能恢復就越快，因此每天不定時進行手指屈曲活動。鍛煉2周后復查發(fā)現創(chuàng)口周邊出現卷邊現象，創(chuàng)面愈合趨勢不佳。創(chuàng)口護士在了解患者手指功能鍛煉計劃、日常自我照護等情況后，重新對患者和家屬進行健康宣教，囑其患指進行屈曲活動，每日3次，每次20～30組，請家屬協助監(jiān)督。治療第35天患者創(chuàng)口2恢復良好，創(chuàng)面被新鮮上皮完全覆蓋，創(chuàng)口完全愈合，左手小指可以輕度彎曲，但尚未完全恢復正常。因此，囑患者繼續(xù)堅持手指功能鍛煉，促進早日完全恢復正常。

3.3 心理護理

手指創(chuàng)口雖小，卻嚴重限制了手部精細活動，對患者生活造成極大不便。慢性感染性創(chuàng)口周期長，遷延不愈，進一步加劇了患者不良情緒。由于已經在外院治療3個月，創(chuàng)口沒有愈合傾向，反而越來越嚴重，患者出現焦慮情緒。創(chuàng)口護士了解情況后，在換藥的同時對患者進行心理疏導，告知患者保持樂觀心態(tài)，并囑家屬在生活上多給予患者細致的照顧，多安慰患者，給予家庭支持?；颊呙看蝸磲t(yī)院換藥時，創(chuàng)口治療師耐心講解創(chuàng)口變化，分析創(chuàng)口愈合減慢的原因，及時調整治療方案，同時也告知慢性創(chuàng)口相較于急性創(chuàng)口需要更多的時間修復，以減輕患者焦慮情緒。患者治療過程中配合度越來越高，焦慮情緒逐漸減輕。

3.4 健康教育

慢性創(chuàng)口持續(xù)時間長，大多數患者只在醫(yī)院創(chuàng)口中心換藥，普遍存在對慢性創(chuàng)口護理知識欠缺的現象，因此，加強患者健康教育，提高其自我管理極為重要[6]?；颊叩谝淮蝸磲t(yī)院就診，了解到患者平時喜歡飲酒、吸煙，不利于創(chuàng)口愈合，創(chuàng)口護士耐心分析飲酒、吸煙的危害性，囑其改正不良生活習慣，和醫(yī)務人員一起為手指創(chuàng)面愈合創(chuàng)造優(yōu)良條件；宣教創(chuàng)口護理的基礎知識，教會患者識別正常和異常的創(chuàng)口狀況，如有不適及時來醫(yī)院就診?；颊咴谇皫状螕Q藥時創(chuàng)口情況逐漸改善，但在第5、6次換藥時，創(chuàng)口局部突然無明顯變化，停滯不前，仔細詢問患者近期生活方式，發(fā)現患者自己覺得創(chuàng)口已逐漸愈合，便重新開始吸煙，每日1包。創(chuàng)口護士重新對患者進行全面、詳細的健康教育，再次強調吸煙會影響局部微循環(huán)，導致創(chuàng)面遷延不愈，囑其戒煙戒酒。并和家屬一起建立微信群，在群里監(jiān)督、提醒患者保持良好的生活習慣。治療第20天創(chuàng)面情況有所改善，治療第35天患者創(chuàng)口完全愈合，囑患者繼續(xù)保持良好的生活習慣，同時堅持手指功能鍛煉，半年后于創(chuàng)口中心復查。

4 小結

手指魚刺傷創(chuàng)口雖小，若不重視，治療不當或不及時極易引起局部組織化膿性感染，導致遷延不愈，甚至手指功能障礙。本例患者因魚刺刺傷于當地醫(yī)院治療3個月余效果不佳，形成慢性難愈性創(chuàng)口，且生活習慣差，吸煙、飲酒多，不利于創(chuàng)面愈合。護理要點：創(chuàng)口治療過程中堅持“TIME”原則進行徹底清創(chuàng)；根據創(chuàng)口不同階段的特點，選擇合適的敷料，促進創(chuàng)面愈合；后期鼓勵患者進行手指功能鍛煉，恢復手指活動能力；加強心理護理，減輕患者焦慮情緒；做好健康宣教，督促患者戒煙，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習慣。經過10次換藥，36 d的治療，患者左手兩處創(chuàng)口完全愈合。