季銀慧，高春華，俞 超

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stern cell transplantation，HSCT)是治療白血病最有效的方法之一。造血干細(xì)胞移植術(shù)后晚期的主要并發(fā)癥是移植術(shù)后產(chǎn)生移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)，累及全身多器官，是造血干細(xì)胞移植患者主要的死亡原因[1]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，82.11%的患者在造血干細(xì)胞移植術(shù)后出現(xiàn)不同程度的體質(zhì)量下降，40%～60%的患者出現(xiàn)不同程度的感染或非感染性肺部并發(fā)癥，病死率高達(dá)50%[2]。造血干細(xì)胞移植術(shù)后發(fā)生抗宿主病合并重度營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致呼吸衰竭，易增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)生命安全造成嚴(yán)重威脅。2018年4月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治了1例異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后移植物抗宿主病合并重度營(yíng)養(yǎng)不良致呼吸衰竭的患者，經(jīng)治療和護(hù)理，患者恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，31歲，于2016年2月診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，多次化療后于同年10月行親緣異基因全相合造血干細(xì)胞移植，移植后恢復(fù)良好，多次復(fù)查病情穩(wěn)定。2018年2月始患者偶感胸悶氣促，活動(dòng)后明顯，咳嗽咳痰，CT檢查示：右肺中葉及兩下肺感染，心包積液改變。經(jīng)門(mén)診治療效果不佳，癥狀加重，于4月27日入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科。入院時(shí)患者極度消瘦，身高160 cm，體質(zhì)量34 kg，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)13.28，食欲減退，胃納差，口唇潰瘍伴嘴唇結(jié)痂。5月16日患者出現(xiàn)嗜睡，點(diǎn)頭樣呼吸，呼吸肌力衰弱，CT示左下肺實(shí)變嚴(yán)重，血?dú)夥治鍪緋H7.30，二氧化碳分壓104 mmHg，會(huì)診后確診為親緣異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后移植物抗宿主病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、慢性呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU治療。經(jīng)高流量濕化氧療(流量40 L/min，氧濃度50%)，間歇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等治療后患者二氧化碳潴留未改善，意識(shí)模糊且逐漸加重。予腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，期間每日監(jiān)測(cè)血磷、血鉀水平，患者恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)后前4 d出現(xiàn)血磷明顯下降，從5月16日血磷1.07 mmol/L下降至5月20日0.53 mmol/L，經(jīng)靜脈補(bǔ)充復(fù)合磷酸氫鉀后達(dá)到1.12 mmol/L，血鉀3.5 mmol/L，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)磷、鉀，靜脈補(bǔ)充10%氯化鉀注射液，維持電解質(zhì)平衡。5月19日行氣管插管，機(jī)械通氣。因患者無(wú)法短期內(nèi)撤離呼吸機(jī)，5月29日行纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)。6月2日患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，血?dú)夥治龆趸挤謮?0 mmHg，可開(kāi)始呼吸鍛煉。呼吸機(jī)模式從壓力控制改為壓力支持，壓力支持12 cmH2O，氧濃度35%，呼吸頻率20～24次/min，心率90～116次/min，氧飽和度95%～99%。但患者極度消瘦，存在呼吸機(jī)撤機(jī)困難。6月3日患者開(kāi)始實(shí)施分階段撤機(jī)訓(xùn)練，嚴(yán)格氣道管理，歷經(jīng)1個(gè)月，患者于7月4日撤機(jī)成功。9月29日患者出院，出院時(shí)體質(zhì)量增長(zhǎng)至40 kg，雖仍然消瘦，但呼吸平穩(wěn)，能獨(dú)立步行，生活基本可自理。

2 護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持

2.1.1營(yíng)養(yǎng)支持策略

患者起病后食欲減退，入ICU前10 d攝食困難，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，入ICU時(shí)營(yíng)養(yǎng)篩查陽(yáng)性，存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。為患者制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持策略，循序漸進(jìn)從小劑量全腸外營(yíng)養(yǎng)(葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、電解質(zhì)和微量元素)逐漸過(guò)渡至部分腸外+滋養(yǎng)型腸內(nèi)喂養(yǎng)，再到全目標(biāo)腸內(nèi)喂養(yǎng)至完全經(jīng)口攝入。入ICU第2天，在腸外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上給予5%葡萄糖500 ml，30 ml/h開(kāi)通腸道。次日繼續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑500 ml/d，30 ml/h進(jìn)行腸外+滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。入ICU第5天，停止腸外營(yíng)養(yǎng)，過(guò)渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑1 000 ml/d，入ICU第8 天患者無(wú)胃腸道不良反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑200 ml/d。入ICU第21天增至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑1 600 ml/d，速度100 ml/h。入ICU 30 d后患者開(kāi)始進(jìn)食米糊、水果，根據(jù)進(jìn)食量相應(yīng)減少營(yíng)養(yǎng)液攝入量。入ICU第126天患者完全經(jīng)口進(jìn)食，拔除胃管。本例患者整體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，出院時(shí)體質(zhì)量增長(zhǎng)至40 kg，體質(zhì)指數(shù)由入院時(shí)的13.28 提升至15.63。

2.1.2預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome，RFS)

RFS是機(jī)體經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)的以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝、體液紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，是一種潛在的致命疾病，影響心臟、呼吸、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙甚至死亡[3]。RFS臨床發(fā)生率高達(dá)30%～50%，病死率約為12%[4]。本例患者重度營(yíng)養(yǎng)不良，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后需預(yù)防RFS發(fā)生?；颊邉傞_(kāi)始恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)，無(wú)論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)，均使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵和輸液泵勻速緩慢輸注，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從20～30 ml/h開(kāi)始，由少到多，緩慢遞增，腸外營(yíng)養(yǎng)60～70 ml/h維持約18 h。治療期間常規(guī)每日監(jiān)測(cè)血磷和血鉀水平，患者在恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)的第4天出現(xiàn)血磷明顯下降，血磷從1.07 mmol/L下降至0.53 mmol/L，血鉀為3.5 mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充復(fù)合磷酸氫鉀及10%氯化鉀注射液后，血磷達(dá)到1.12 mmol/L，維持血鉀在4.0 mmol/L。本例患者未發(fā)生RFS。

2.1.3增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性

據(jù)調(diào)查，超過(guò)60%的ICU患者胃腸道不耐受或胃腸功能紊亂，迫使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫時(shí)中斷[5]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和定時(shí)評(píng)估能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸不耐受現(xiàn)象，盡早處置，盡可能避免不必要的攝入中斷。本例患者重度營(yíng)養(yǎng)不良，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，護(hù)士每8 h進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估，主要評(píng)估嘔吐、腹痛、腹脹、腹內(nèi)壓、腹瀉、胃潴留、誤吸等方面，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整喂養(yǎng)速度。患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分為0～2分，耐受性好，起始劑量是30 ml/h，每次以20～30 ml/h為遞增梯度。鼻飼時(shí)，床頭抬高至少30°，每4 h回抽胃殘余量，當(dāng)殘余量大于200 ml時(shí)暫停鼻飼，并匯報(bào)醫(yī)生給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物治療?；颊吣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)3次嘔吐，每次予暫停鼻飼，甲氧氯普胺注射液10 mg肌內(nèi)注射后均緩解；出現(xiàn)5次胃潴留，回抽量大于200 ml，每次予暫停鼻飼，使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物莫沙必利后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)2次腹脹，每次使用磷酸鈉鹽灌腸液通便后緩解。治療期間患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持總量為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑1 600 ml/d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性好。

2.2 機(jī)械通氣護(hù)理

2.2.1規(guī)范氣道管理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣治療常見(jiàn)的并發(fā)癥，容易導(dǎo)致脫機(jī)困難，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，影響患者生存和預(yù)后，增加住院費(fèi)用和病死率。研究表明，VAP發(fā)生率為15%～60%，病死率高達(dá)49%～70%[6]。本例患者重度營(yíng)養(yǎng)不良且呼吸肌乏力，無(wú)法短期內(nèi)脫機(jī)，需嚴(yán)格規(guī)范氣道管理預(yù)防VAP。機(jī)械通氣時(shí)選擇有聲門(mén)上負(fù)壓吸引的口插管和氣切套管行聲門(mén)下分泌物引流，壓力維持在-100～-150 mmHg，每2 h用注射器負(fù)壓抽吸1次，防止分泌物在氣囊上方積聚和堵管，每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力，壓力維持在25～30 cmH2O。鼻飼時(shí)每4 h回抽胃潴留量?？诓骞茈A段每6 h用氯己定替硝唑漱口水及吸唾牙刷清潔口腔，氣管切開(kāi)階段改為2次/d；使用醫(yī)用振動(dòng)排痰機(jī)協(xié)助患者清理痰液，日間2次，前半夜1次，清晨1次，每天共4次。翻身改變體位前先傾倒呼吸機(jī)管路冷凝水，清除氣道和口鼻腔分泌物。通過(guò)規(guī)范氣道護(hù)理，患者在ICU期間未發(fā)生VAP。

2.2.2呼吸機(jī)撤機(jī)訓(xùn)練

研究發(fā)現(xiàn)，20%～30%的機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難或撤機(jī)延遲[7]。在撤機(jī)過(guò)程中時(shí)時(shí)關(guān)注患者呼吸、痰液黏稠度、痰液引流情況、咳嗽能力，及時(shí)調(diào)整，循序漸進(jìn)至關(guān)重要。本例患者因重度營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌乏力，以及大量胸腔積液、心包積液，導(dǎo)致無(wú)法盡快撤機(jī)，為患者制定分階段撤機(jī)訓(xùn)練計(jì)劃。第一階段：分時(shí)段選擇模式和參數(shù)?；颊邭夤芮虚_(kāi)3 d后，病情穩(wěn)定，日間改為壓力支持通氣訓(xùn)練模式，壓力支持為12 cmH2O，氧濃度為35%，夜間改回壓力控制通氣模式，壓力控制為12 cmH2O，氧濃度為35%。呼吸治療師每日上午評(píng)估患者的呼吸情況、耐受性及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，逐漸降低呼吸機(jī)壓力支持，從12 cmH2O降低到8 cmH2O，氧濃度從35%降到25%，增加患者呼吸肌做功。指導(dǎo)患者腹式呼吸鍛煉，每天2～3次，每次30 min。第二階段：循序漸進(jìn)脫機(jī)嘗試。氣管切開(kāi)9 d后嘗試脫離呼吸機(jī)，改文丘里面罩26%氧濃度接呼吸機(jī)濕化裝置濕化給氧，患者立即出現(xiàn)呼吸急促，伴有出汗及心率、呼吸增快，第1次脫機(jī)失敗。3 d后再次嘗試，1 h后患者主訴氣促，伴出汗，接回呼吸機(jī)。每日重復(fù)，患者脫機(jī)時(shí)間由1 h逐漸延長(zhǎng)。氣管切開(kāi)24 d后患者可24 h脫離呼吸機(jī)。第三階段：交替氧療模式?；颊邭夤芮虚_(kāi)36 d后成功拔除7.5號(hào)氣切套管，置入7號(hào)金屬套管，改高流量鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度30%，流量40 L/min。期間出現(xiàn)呼吸困難伴二氧化碳潴留，予間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，頻率由早晚各1次，每次 2～3 h，過(guò)渡至睡前1次，每次2 h?；颊邭夤芮虚_(kāi)63 d后成功拔除7號(hào)金屬套管，繼續(xù)給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，流量40 L/min，氧濃度30%，呼吸平穩(wěn)。患者高流量鼻導(dǎo)管吸氧34 d后改雙鼻導(dǎo)管1.5 L/min吸氧，血?dú)夥治鲲@示二氧化碳分壓55～60 mmHg ，氧分壓75～80 mmHg。

2.3 早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)

ICU患者長(zhǎng)期機(jī)械通氣會(huì)伴隨大量并發(fā)癥，如VAP、肌肉萎縮，甚至生活能力下降、抑郁或焦慮等[8]?；颊呷狈\(yùn)動(dòng)將增加1年內(nèi)重新入住ICU或死亡的風(fēng)險(xiǎn)[9]。機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動(dòng)可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低機(jī)體障礙和譫妄發(fā)生率。根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)后耐受情況循序漸進(jìn)開(kāi)展運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前做好準(zhǔn)備，包括吸凈痰液，備好氧源，整理好各種管路等。運(yùn)動(dòng)期間監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、呼吸及氧合變化，觀(guān)察面色，傾聽(tīng)主訴。進(jìn)入ICU后，每2 h協(xié)助翻身，保持良肢位，實(shí)施關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。入ICU 14 d后氣管切開(kāi)，病情穩(wěn)定，抬高床頭至60°坐起，進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉，2次/d。入ICU 21 d后，患者肌力達(dá)4級(jí)，協(xié)助患者坐于床沿，由半小時(shí)逐漸增加至1 h，2次/d。入ICU 30 d后，協(xié)助坐至輪椅上，使用腳踏車(chē)鍛煉上下肢肌力。入ICU 45 d后協(xié)助患者下床，扶床欄站立5～10 min，入ICU 50 d后扶著床欄床邊行走。住院期間患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 預(yù)防譫妄

譫妄是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、思維紊亂和意識(shí)模糊。ICU機(jī)械通氣患者是ICU獲得性譫妄的高危人群，其發(fā)生率高達(dá)60%～80%，是ICU患者認(rèn)知功能損害和死亡的危險(xiǎn)因素[10-11]。常規(guī)進(jìn)行ICU譫妄監(jiān)測(cè)和預(yù)防，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，不僅可以降低譫妄的發(fā)生率，還能有效改善患者預(yù)后。有學(xué)者指出，停止機(jī)械通氣患者予苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物，做好疼痛管理，適當(dāng)感官刺激，早期活動(dòng)，促進(jìn)睡眠，可有效減少譫妄發(fā)生[12]?；颊邽槟贻p女性，女兒幼齡，家庭關(guān)系和睦，生活幸福，但造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)慢性移植物抗宿主病，入科時(shí)患者情緒非常低落。予安排單間，進(jìn)行保護(hù)性隔離，控制人員進(jìn)出，保持環(huán)境安靜，提供鐘表和日歷增強(qiáng)患者對(duì)時(shí)間、空間的感受。安排固定人員進(jìn)行護(hù)理，每班與患者溝通交流，家屬探視時(shí)與家屬一起鼓勵(lì)患者。日間運(yùn)動(dòng)鍛煉，夜間間斷使用藥物如舒樂(lè)安定、右美托咪啶保證睡眠達(dá)6 h以上。每8 h對(duì)患者進(jìn)行譫妄篩查。住院期間患者因目睹同病區(qū)附近床位搶救事件致驚慌1次，經(jīng)護(hù)士和家屬陪伴、安撫，精神科會(huì)診予奧氮平片治療后得到改善，后患者無(wú)任何譫妄表現(xiàn)。

2.5 預(yù)防醫(yī)院感染

造血干細(xì)胞移植術(shù)后由于長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫功能低下，容易發(fā)生感染，需實(shí)施保護(hù)性隔離。病室每日用1 000 mg/L含氯消毒液拖地2次，所有床邊物品專(zhuān)人專(zhuān)用，包括聽(tīng)診器、手電筒、蒸餾水、剪刀等，均放于患者床尾移動(dòng)電腦護(hù)理車(chē)內(nèi)。病室內(nèi)的儀器用伽瑪消毒濕巾擦拭，2次/d。使用3M葡萄糖氯己定醫(yī)用衛(wèi)生濕巾為患者全身擦浴，管道周?chē)つw重點(diǎn)擦浴，2次/d，減少皮膚表面定植菌，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。患者入住ICU時(shí)帶入單腔抗壓PICC，留置32 d后拔除，期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染；入ICU時(shí)留置導(dǎo)尿管，20 d后拔除，可自行排尿，期間未發(fā)生尿路感染；留置胸腔引流管，40 d后拔除，期間未發(fā)生相關(guān)感染。

3 小結(jié)

造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者是一類(lèi)免疫力低下的特殊人群，術(shù)后并發(fā)移植物抗宿主病合并重度營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致呼吸衰竭，病死率較高。在落實(shí)造血干細(xì)胞移植術(shù)后專(zhuān)科護(hù)理的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持策略，改善營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)防RFS，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，同時(shí)規(guī)范氣道管理，分階段呼吸機(jī)撤機(jī)訓(xùn)練，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以及做好譫妄和醫(yī)院感染預(yù)防。經(jīng)治療與護(hù)理，患者成功撤離呼吸機(jī)，呼吸平穩(wěn)，體質(zhì)量增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良改善，生活基本自理。