曾繁余，陳軍寧

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是理論系統(tǒng)完善、實(shí)踐極強(qiáng)的專業(yè)，目前國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)通常為五年制本科，需要完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)多門課程和包含內(nèi)外婦兒等在內(nèi)的近20個(gè)二級(jí)學(xué)科的臨床醫(yī)學(xué)等課程的學(xué)習(xí)，才可培養(yǎng)訓(xùn)練出具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的基本理論和技能的專業(yè)型人才。伴隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，衡量醫(yī)學(xué)生優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)不再限于記憶多少知識(shí)，更重視其在工作中能否勝任，能否根據(jù)臨床實(shí)際情況完成臨床工作。臨床技能競(jìng)賽起到了臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)示范工程的指導(dǎo)作用，自 2010 年由教育部高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)主辦的全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽首次舉辦以來(lái)，極大地調(diào)動(dòng)了各高等院校加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練的積極性，發(fā)揮了臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)示范工程的指導(dǎo)作用，同時(shí)也推動(dòng)了醫(yī)學(xué)人才和臨床實(shí)踐教學(xué)改革[1-4]。筆者以臨床技能競(jìng)賽所涵蓋的外科學(xué)考核內(nèi)容，分析其對(duì)臨床教學(xué)的促進(jìn)作用，探討乳腺甲狀腺外科臨床實(shí)踐教學(xué)改革的方向。

1 臨床技能競(jìng)賽概述

全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽由全國(guó)五或六大分賽區(qū)的初賽與全國(guó)總決賽構(gòu)成，考核內(nèi)容涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診、麻醉、眼科、皮膚、耳鼻喉科、醫(yī)學(xué)影像、病理等128項(xiàng)臨床技能操作及相關(guān)知識(shí)點(diǎn)等多個(gè)學(xué)科專業(yè)的內(nèi)容。競(jìng)賽旨在推動(dòng)高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)一步加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)工作，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生“三基”培養(yǎng)以及醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力、科學(xué)態(tài)度和團(tuán)隊(duì)合作精神的培養(yǎng)，提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和操作水平，“以賽促訓(xùn)、以賽促學(xué)、以賽促教”，牢固樹(shù)立臨床技能培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)工作中的核心地位，建立科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床技能訓(xùn)練體系，有效地推動(dòng)了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式和臨床實(shí)踐教學(xué)的改革，培養(yǎng)具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力、全面發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展。競(jìng)賽通過(guò)醫(yī)學(xué)生對(duì)創(chuàng)新模具、標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)等的應(yīng)用，培養(yǎng)其規(guī)范的臨床專業(yè)操作技能及運(yùn)用能力，提升醫(yī)學(xué)生的科學(xué)精神及人文素養(yǎng)，同時(shí)倡導(dǎo)相互協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神及創(chuàng)新意識(shí)，全面評(píng)判其臨床思維和理論與實(shí)踐相結(jié)合能力。

臨床技能競(jìng)賽試題覆蓋面廣，強(qiáng)調(diào)的是基本理論、基本知識(shí)以及基本技能在臨床實(shí)踐中的重要性。試題均源于臨床真實(shí)病例，不僅要考查學(xué)生的基本技能，更要考查學(xué)生的臨床思維、臨床決策、人文溝通、團(tuán)隊(duì)合作等多方面的綜合能力。其中臨床思維是競(jìng)賽的核心內(nèi)容，貫穿整個(gè)競(jìng)賽。因此，在臨床教學(xué)中必須有針對(duì)性地選擇典型疾病患者，以疾病的臨床特點(diǎn)為主線，設(shè)置問(wèn)題，并逐步推進(jìn)，讓學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中將知識(shí)點(diǎn)牢記于心。如外科中的手術(shù)器械認(rèn)識(shí)和使用；穿脫手術(shù)衣+戴無(wú)菌手套；縫合打結(jié)+拆線剪線；深部打結(jié)，等。真題如第五屆競(jìng)賽試題：29歲女性，雙乳腫塊，要求行右乳內(nèi)下象限2 cm×2 cm腫物切除。但消毒鋪巾時(shí)故意暴露左側(cè)乳腺(有意出錯(cuò))，如果參賽者沒(méi)有仔細(xì)審題，未核對(duì)患者信息，不進(jìn)行腫塊觸診，直接進(jìn)行操作，就會(huì)開(kāi)錯(cuò)刀，即使操作完美，也只能得零分。這些競(jìng)賽題的設(shè)計(jì)隨時(shí)提醒學(xué)生，在醫(yī)療工作中不允許發(fā)生任何錯(cuò)誤，每時(shí)每刻都必須嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、膽大心細(xì)[5]。

此外，臨床技能競(jìng)賽面向全國(guó)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展，不考慮全國(guó)醫(yī)療水平發(fā)展不均衡對(duì)各院校教學(xué)水平的影響。競(jìng)賽使用統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)和病例庫(kù)，嚴(yán)格要求各參賽院校及團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范培訓(xùn)參賽學(xué)生，這在一定程度上推動(dòng)了各高校臨床學(xué)科實(shí)踐教學(xué)改革。競(jìng)賽自2010年首次舉辦以來(lái)已成功舉辦了九屆，得到了全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校的高度重視和積極參與，目前每屆競(jìng)賽參加的高等院校都有上百所，由分賽區(qū)選拔出40多支代表隊(duì)進(jìn)入全國(guó)總決賽。我校自2011年首次參賽，并曾承辦第六屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽華南賽區(qū)分區(qū)賽。自參賽以來(lái)，我校獲得華南賽區(qū)特等獎(jiǎng)、一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)各兩次，獲全國(guó)二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)各兩次。

2 臨床技能競(jìng)賽對(duì)臨床教學(xué)的促進(jìn)作用

2.1 促進(jìn)教學(xué)模式、教學(xué)法的多樣化

臨床技能競(jìng)賽的一個(gè)目的在于以賽促教。從目前的情況看，競(jìng)賽對(duì)于教學(xué)單位教學(xué)水平的提高已經(jīng)顯現(xiàn)初步成效。我國(guó)目前不同教學(xué)單位的教學(xué)模式不一、教學(xué)水平參差不齊，差距較大。除醫(yī)學(xué)院直屬附屬醫(yī)院外，其他教學(xué)醫(yī)院普遍存在教學(xué)模式單一、教師水平不高、教學(xué)設(shè)備欠缺等問(wèn)題，因此在規(guī)范化及準(zhǔn)確性方面也較差。通過(guò)競(jìng)賽形式，教學(xué)醫(yī)院逐漸重視師資力量培訓(xùn)，添置補(bǔ)充完善教學(xué)設(shè)備，構(gòu)建教學(xué)系統(tǒng)，探索教學(xué)模式多樣化，為長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)教育奠定基礎(chǔ)[6]。建議適當(dāng)增加臨床醫(yī)學(xué)生臨床操作技能實(shí)踐課時(shí)，加大對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生臨床操作技能培訓(xùn)力度。

教師從競(jìng)賽培訓(xùn)及參賽過(guò)程中總結(jié)和分析經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，明確教學(xué)中存在的薄弱點(diǎn)，如教學(xué)模式單一、填鴨式教學(xué)法等。將多種教學(xué)模式、教學(xué)法應(yīng)用到臨床教學(xué)中，對(duì)于提高教師的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)能力具有積極作用[7]。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)迫切需要更加適應(yīng)臨床需要的教學(xué)方法，以便較大程度提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平。通過(guò)多種教學(xué)模式、教學(xué)法的合理應(yīng)用，發(fā)揮不同教學(xué)模式、教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，突出醫(yī)學(xué)生的角色作用，激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高其積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)實(shí)踐動(dòng)手、全面思考問(wèn)題能力有效提升[8-10]。

2.2 提高臨床帶教教師的教學(xué)水平，形成優(yōu)秀的帶教教師團(tuán)隊(duì)

技能競(jìng)賽不僅考核學(xué)生的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力，同時(shí)也考核臨床教師的帶教能力，體現(xiàn)帶教教師的水平[7]。通過(guò)對(duì)學(xué)生進(jìn)行競(jìng)賽培訓(xùn)，督促教師自我學(xué)習(xí)，促進(jìn)了教師之間教學(xué)法和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的交流[11]。學(xué)校要求所有臨床帶教教師在日常工作中嚴(yán)格要求自己和學(xué)生，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化帶教，定期開(kāi)展臨床實(shí)踐教學(xué)研討會(huì)。教師的積極投入、精心指導(dǎo)是臨床技能競(jìng)賽以及臨床實(shí)踐教學(xué)取得良好效果的強(qiáng)有力保證，因此帶教老師在具有扎實(shí)的理論知識(shí)和高超的專業(yè)技能的同時(shí)，必須不斷更新、優(yōu)化教學(xué)手段，做到理論聯(lián)系臨床實(shí)際，提升臨床實(shí)踐教學(xué)活力。帶教老師將臨床情景模式融入教學(xué)，縮短了理論與現(xiàn)實(shí)之間的差距，利于學(xué)生產(chǎn)生探究、解決問(wèn)題的熱情，便于有效提升他們的臨床思維能力，培養(yǎng)他們的觀察力、理解力及分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。學(xué)生了解、掌握的知識(shí)及技能越多，分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力越強(qiáng)，對(duì)帶教教師的綜合素質(zhì)要求就越高。帶教教師的綜合素質(zhì)越高，越能夠更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，學(xué)會(huì)創(chuàng)新應(yīng)用，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高臨床決策水平。在每一次備賽階段，抽調(diào)優(yōu)秀的骨干教師參與參賽選手的培訓(xùn)和指導(dǎo)工作，大家共同商討并學(xué)習(xí)有效的培訓(xùn)方法，有針對(duì)性地組織實(shí)踐教學(xué)。同時(shí)，學(xué)校定期舉辦校級(jí)臨床技能競(jìng)賽，提高教學(xué)效率和水平，把“以賽促教”的思想貫穿于日常教學(xué)中。學(xué)校制訂了詳細(xì)的考核項(xiàng)目和考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各項(xiàng)操作技能的考核評(píng)價(jià)方式，每個(gè)學(xué)生在完成科室實(shí)習(xí)任務(wù)后都進(jìn)行嚴(yán)格的出科考試，真正實(shí)現(xiàn)“以賽促學(xué)、以賽促教”。

2.3 提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐技能操作水平和思維分析能力

臨床技能競(jìng)賽賽制安排是通過(guò)應(yīng)用創(chuàng)新模具、標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)等全面評(píng)判學(xué)生的臨床思維和理論與實(shí)踐結(jié)合能力。競(jìng)賽主要集中在考查學(xué)生臨床技能操作上，強(qiáng)調(diào)操作的規(guī)范性和熟練度，重視團(tuán)隊(duì)合作能力。有學(xué)者認(rèn)為只要挑選優(yōu)秀學(xué)生，重點(diǎn)培訓(xùn)這些技能，就可以考出好成績(jī)[12]。相比于未接受過(guò)技能競(jìng)賽培訓(xùn)的學(xué)生，參加培訓(xùn)的學(xué)生在臨床實(shí)踐技能水平、思維分析能力及心理素質(zhì)等方面均有明顯提升[13]。在實(shí)踐技能方面，賽前的規(guī)范培訓(xùn)使學(xué)生能夠較好地把理論與實(shí)踐有機(jī)聯(lián)系起來(lái)。在訓(xùn)練過(guò)程中，帶教教師可以適時(shí)補(bǔ)充疾病本身進(jìn)展可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不當(dāng)操作引起的并發(fā)癥內(nèi)容，讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)嚴(yán)格、規(guī)范操作的重要性。通過(guò)模型及模擬人上的反復(fù)訓(xùn)練讓學(xué)生規(guī)范化掌握臨床技能操作要領(lǐng)及步驟，再由臨床帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生選擇合適的患者進(jìn)行實(shí)際操作，能提高學(xué)生操作成功率，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)信心，掌握了臨床所必備的技能操作。反復(fù)實(shí)踐、反復(fù)練習(xí)還能提高熟練程度。因此學(xué)生完成培訓(xùn)后不僅熟練掌握操作的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥處理的基礎(chǔ)理論知識(shí)，更重要的是要針對(duì)不同臨床場(chǎng)景能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)規(guī)范地完成操作。思維分析能力方面，教師針對(duì)比賽項(xiàng)目要求的理論對(duì)學(xué)生進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化教育，引導(dǎo)學(xué)生正確理解知識(shí)，如何對(duì)復(fù)雜的臨床問(wèn)題進(jìn)行分析才能有效解決問(wèn)題，使學(xué)生接觸到更全面的臨床知識(shí)，這些學(xué)生的處理整合信息、分析臨床問(wèn)題的能力由此得到提高。同時(shí)學(xué)生的心理素質(zhì)也能在培訓(xùn)和參賽中獲得一定的提升。通過(guò)培訓(xùn)及競(jìng)賽中近乎真實(shí)的臨床場(chǎng)景，學(xué)生能體驗(yàn)到臨床工作的氣氛，磨煉了面對(duì)臨床工作的心理承受能力以及應(yīng)變能力，心理素質(zhì)得到加強(qiáng)。學(xué)生進(jìn)行充分有效的技能競(jìng)賽培訓(xùn)后再進(jìn)行針對(duì)患者的操作，不僅能結(jié)合實(shí)踐鞏固基本技能，更能在處理急危重癥時(shí)得心應(yīng)手、恰當(dāng)處理，避免因?yàn)榧寄苌栌绊懺\療效果，引發(fā)醫(yī)療糾紛[14]。

2.4 對(duì)培養(yǎng)學(xué)生人文素養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)合作的促進(jìn)作用

醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)是臨床技能競(jìng)賽中重要的考核內(nèi)容之一，貫穿競(jìng)賽全過(guò)程，滲透在每項(xiàng)技能操作中。競(jìng)賽要求學(xué)生在技能操作過(guò)程中時(shí)刻觀察患者的反應(yīng)，要始終和患者溝通和交流，動(dòng)作要輕柔，操作后要給予語(yǔ)言上的安慰及整理衣物等。因此培訓(xùn)帶教教師需將人文素養(yǎng)的培養(yǎng)融入學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中，結(jié)合切身體驗(yàn)及工作中的真實(shí)病例，以身作則，將人文素養(yǎng)體現(xiàn)在自己的一言一行中，向?qū)W生強(qiáng)調(diào)人文素養(yǎng)的重要性，從細(xì)節(jié)入手嚴(yán)格要求學(xué)生將人文關(guān)懷融入每一次訓(xùn)練中，將模擬人作為真正的患者，言語(yǔ)溝通到位，動(dòng)作輕柔且規(guī)范，同時(shí)保護(hù)患者隱私，避免對(duì)患者造成身體和心理不適，使學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)到人文素養(yǎng)對(duì)臨床治療經(jīng)過(guò)及治療效果的積極影響，以實(shí)際行動(dòng)體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷。

團(tuán)隊(duì)協(xié)作方面，以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行的比賽加強(qiáng)了學(xué)員團(tuán)隊(duì)合作能力，鞏固了團(tuán)隊(duì)合作的思想。如分組討論，每組選一名代表回答問(wèn)題，不足之處再由其他學(xué)生或教師進(jìn)行補(bǔ)充，最后帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行必要的床旁查體并進(jìn)行小結(jié)。在討論、采集病史、回答問(wèn)題的過(guò)程中提高了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、臨床思維能力。通過(guò)在技能、心理素質(zhì)、思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等各方面的強(qiáng)化，為學(xué)生更好適應(yīng)臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

總之，臨床技能競(jìng)賽作為面對(duì)醫(yī)學(xué)生的全國(guó)性專業(yè)競(jìng)賽，在醫(yī)學(xué)院校中的影響力和認(rèn)可度均極高。無(wú)論是對(duì)于成功取得參賽資格的醫(yī)學(xué)生，還是對(duì)于僅僅參加了院校選拔賽的大部分學(xué)生，他們對(duì)于臨床課程的學(xué)習(xí)興趣、綜合分析與解決問(wèn)題能力、人文素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)等在一定程度上都得到了提高。特別是選拔進(jìn)入競(jìng)賽的學(xué)生，由于參加賽前培訓(xùn)而獲得了更多的機(jī)會(huì)，有利于鞏固臨床理論知識(shí)和熟練掌握實(shí)踐操作技能，并通過(guò)競(jìng)賽進(jìn)行展示。同時(shí)，競(jìng)賽也在一定程度上提高了帶教教師的教學(xué)水平以及醫(yī)學(xué)院校對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的重視程度。外科學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，臨床能力的培養(yǎng)是其教育的核心內(nèi)容。以臨床技能競(jìng)賽為契機(jī)，通過(guò)吸取參賽經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制訂出適合各自院校實(shí)際情況的教學(xué)準(zhǔn)則及考核條例，按照比賽要求嚴(yán)格要求每一位醫(yī)學(xué)生，進(jìn)而全面提高外科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)水平及整體教學(xué)水平。