林偉成

(廣東同江醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 佛山 528300)

顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤是常見(jiàn)的顱腦腫瘤疾病，該病在任何年齡段均可發(fā)病，其中以40～60歲的女性居多[1]。在疾病發(fā)生后，受高血壓、血管炎、動(dòng)脈硬化等諸多因素的影響，常會(huì)引起動(dòng)脈瘤破裂的問(wèn)題，這樣會(huì)進(jìn)一步加重患者的病情，且若不及時(shí)的治療還使患者有很大的死亡概率[2]。針對(duì)顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂急性期患者，目前多采取外科手術(shù)治療的方式，在顯微技術(shù)的發(fā)展下，疾病的治療效果提高且創(chuàng)傷降低，其中翼點(diǎn)入路是經(jīng)典且常用的入路方式[3]。筆者結(jié)合實(shí)際工作論證翼點(diǎn)入路對(duì)疾病療效及預(yù)后的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年4月收治的124例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有的患者均經(jīng)顱腦CT檢查確診為顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂急性期[4]。②患者的發(fā)病時(shí)間均在3 d內(nèi)，且患者也有良好手術(shù)指征。③在手術(shù)治療前患者本人或者其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重顱內(nèi)感染疾病的患者。②嚴(yán)重腦血腫及休克的患者。③手術(shù)禁忌證患者。研究對(duì)象的一般資料如下：男48例，占38.71%，女76例，占61.29%；年齡47～70歲，平均(59.2±2.2)歲；術(shù)前Hun-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)62例，Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)22例。

1.2 方法

所有的患者均在入院后即刻實(shí)施手術(shù)治療，具體的手術(shù)方法如下：實(shí)施全身麻醉，依據(jù)瘤體位置選不同體位，在中線發(fā)際前緣做出翼點(diǎn)切口，切口需注意規(guī)避面神經(jīng)額支、顳淺動(dòng)脈前支。在顱骨鉆4個(gè)小孔，1孔接近額骨顴突顳線；1孔距中線2～3 cm，接近眶上緣；1孔在顳線邊緣；1孔在顴弓根接近顳骨鱗部。將孔擴(kuò)開(kāi)后徹底顯露顳葉前部、顳極，游離骨瓣，分離蝶骨嵴、硬膜，由淺至深借助尖骨咬骨鉗處理蝶骨嵴，讓蝶骨嵴同眶后壁平行。在顯微鏡的幫助下，環(huán)繞外側(cè)裂弧剪開(kāi)硬腦膜，向前翻轉(zhuǎn)及懸吊硬膜，于外側(cè)裂周牽開(kāi)并抬高額葉，解剖側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、視交叉池，充分暴露頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段、大腦前動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈分叉及后交通動(dòng)脈等，針對(duì)其中存在較大的腦組織張力及顱內(nèi)壓較高的患者，可先用甘露醇進(jìn)行快速脫水，仔細(xì)對(duì)載瘤動(dòng)脈、瘤頸周邊蛛網(wǎng)膜進(jìn)行游離，之后對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行充分游離并放置動(dòng)脈瘤夾，確定瘤夾滿意后將棉花纖維纏繞在瘤頸的周邊，用罌粟堿棉片對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行濕敷以預(yù)防血管痙攣發(fā)生。

在術(shù)后1 d、術(shù)后7 d及出院時(shí)刻均采取顱腦CT進(jìn)行復(fù)查，在發(fā)現(xiàn)病情變化的時(shí)候需持續(xù)動(dòng)態(tài)的復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 主要設(shè)計(jì)對(duì)患者的平均手術(shù)時(shí)間、切口平均長(zhǎng)度、術(shù)中平均出血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 預(yù)后評(píng)價(jià) ①預(yù)后情況判定：采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表(Glasrow outcome scale，GOS)評(píng)估患者手術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后情況，主要是術(shù)后患者存在輕度的缺陷，但是恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)提示為預(yù)后良好；出現(xiàn)輕度的殘疾，能夠獨(dú)立生活但是需要在支具及他人的協(xié)助下可正常進(jìn)行工作為輕度殘疾；生活無(wú)法自理需要他人照料為重度殘疾；存在較小反應(yīng)，需要臥床但睡眠是可睜眼為植物生存。②在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，均采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況，分值為0～42分，得分越高表明神經(jīng)功能越差；采用日常生活能力評(píng)分(ADL)評(píng)價(jià)患者生活能力，包括進(jìn)食、洗澡、梳洗修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目，滿分為100分，得分越高表明患者日常生活能力越佳。③統(tǒng)計(jì)兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組124例患者的手術(shù)指標(biāo)上，手術(shù)用時(shí)為125～175 min，平均手術(shù)時(shí)間為(146.63±12.26)min；切口長(zhǎng)度8～15 cm，平均切口長(zhǎng)度為(11.26±1.62)cm；術(shù)中出血量89～226 ml，平均出血量(142.26±15.56)ml。

2.2 預(yù)后情況

2.2.1 預(yù)后情況 124例經(jīng)手術(shù)治療的患者，120例患者均預(yù)后良好，良好率為96.77%(120/124)；4例輕度殘疾，殘疾率為3.23%(4/124)。隨訪患者無(wú)重度殘疾、植物生存的預(yù)后發(fā)生，這提示所有患者的預(yù)后均良好。

2.2.2 NIHSS、ADL評(píng)分 術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，在3個(gè)月后，患者NIHSS評(píng)分均降低，ADL評(píng)分均提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者NIHSS評(píng)分與ADL評(píng)分變化比較(分，

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者中發(fā)生1例感染、2例腦血管痙攣、2例腦積水，總發(fā)生率為4.03%(5/124)。術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)相關(guān)處理后均消失，不影響生存質(zhì)量。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見(jiàn)的腦血管疾病，該病好發(fā)于前循環(huán)系統(tǒng)，常見(jiàn)腫瘤類型包括后交通動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤等[5]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生后，隨著腫瘤病情的進(jìn)展，常會(huì)出現(xiàn)瘤體破裂的情況，這對(duì)患者的生命健康造成巨大威脅，因此一旦確診疾病必須采取有效的方法進(jìn)行治療，以保證患者的生命安全[6-8]。

針對(duì)急性期的顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂這一疾病，多是采取外科手術(shù)治療的方式，隨著醫(yī)療技術(shù)及微創(chuàng)理念的推廣，在具體的手術(shù)治療過(guò)程提倡采取顯微手術(shù)治療的方式，其中經(jīng)翼點(diǎn)入路的顯微手術(shù)是應(yīng)用較廣泛且效果滿意的方式[9]。采取經(jīng)翼點(diǎn)入路的手術(shù)方式治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤在顯露、夾閉操作上比較簡(jiǎn)單，且醫(yī)療費(fèi)用低及術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并且對(duì)比其他切口方式，經(jīng)翼點(diǎn)入路也可以最短的路徑到達(dá)鞍區(qū)，這即刻縮短手術(shù)時(shí)間[10]。Hsu等[11]的研究中指出，經(jīng)翼點(diǎn)入路后在顯微鏡下操作可減少創(chuàng)傷，主要是可保證額葉自然垂落，減少額葉造成的牽拉損傷，且可避免損傷顱底神經(jīng)與血管，保證手術(shù)安全進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示在隨訪3個(gè)月的預(yù)后情況上，預(yù)后良好的占比達(dá)到96.77%，無(wú)重度殘疾及植物生存情況；隨訪術(shù)后3個(gè)月NIHSS與ADL評(píng)分均明顯較術(shù)前時(shí)刻改善，術(shù)后雖然出現(xiàn)并發(fā)癥，但是經(jīng)相關(guān)處理后并發(fā)癥消失，這充分證實(shí)了這一手術(shù)方式的效果及預(yù)后滿意。

綜上所述，針對(duì)顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂急性期的患者，采取經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療的方式，可顯著改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高患者日常生活能力，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低，值得臨床應(yīng)用。