李 嬌，陳彩仙，敖河邊

(陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500)

目前我國有2.9億心血管病患者，其中冠心病1 100萬，冠心病死亡率呈上升態(tài)勢。應(yīng)對冠心病，需要掌握目前我國冠心病的危險(xiǎn)因素控制情況[1]。2型糖尿病是引起冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的概率是普通人群的2～4倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)是單純冠心病患者的2～3倍，預(yù)后較差[2]。 冠心病合并糖尿病患者, 并存心血管危險(xiǎn)因素多, 冠狀動脈病變嚴(yán)重且彌漫[3]。介入手術(shù)是目前治療冠心病常用的方法，但介入治療并不能有效消除引起冠心病的危險(xiǎn)因素。提高患者康復(fù)過程中自我管理水平，有效控制冠心病危險(xiǎn)因素，從而改善患者生存質(zhì)量、預(yù)防疾病再發(fā)，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

H2H(Hospital to Home)照護(hù)支持模式是把患者的康復(fù)治療從醫(yī)院擴(kuò)展到院外，將單一的治療方式豐富為多形式的治療方案，讓患者和家庭主要照料者更多地參與到治療中來，以提高患者依從性，減少再住院率。而目前冠心病合并2型糖尿病患者在出院后進(jìn)行家庭自我管理康復(fù)時(shí)往往因缺乏規(guī)范性的專業(yè)指導(dǎo), 導(dǎo)致其預(yù)后較差[4]。本研究旨在通過建立簡便易行且針對性強(qiáng)的醫(yī)院-家庭照護(hù)支持模式，探討此模式對冠心病合并2型糖尿病患者康復(fù)過程的影響，為臨床應(yīng)用提供相應(yīng)的理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取本院心內(nèi)科2017年1月至2017年12月收治的53例冠心病合并2型糖尿病患者為對照組；再選取2018年1月至2018年12月我院收治的住院恢復(fù)期合并2型糖尿病的冠心病患者58例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病、冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)冠狀動脈造影確診。③年齡為18～75 歲者。④具備正常的思維和表達(dá)能力，愿意充分表達(dá)本人心中的真實(shí)體驗(yàn)者。⑤患者住院及出院后有較為固定的照護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能分級Ⅲ級以上。②有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并證，預(yù)測生存期不足1年者。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有病人或其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組干預(yù)方法 觀察組患者信息從醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)中提取并導(dǎo)入隨訪系統(tǒng)，建立健康檔案，由心血管?？漆t(yī)生與心血管?？谱o(hù)士借助隨訪系統(tǒng)中的評估量表共同完成綜合評估，評估內(nèi)容包括患者基本資料、健康史、冠狀動脈評價(jià)、左心室功能評價(jià)、冠狀動脈危險(xiǎn)因素等，同時(shí)對其冠心病健康素養(yǎng)進(jìn)行評估，以了解患者獲取、理解、采納健康信息和服務(wù)，并利用這些信息和服務(wù)做出正確判斷和決定的能力。觀察組患者采用H2H照護(hù)支持模式予以管理，根據(jù)具體情況主要從患者教育和危險(xiǎn)因素管理、營養(yǎng)管理、用藥管理、心理干預(yù)、日常生活指導(dǎo)和運(yùn)動康復(fù)、監(jiān)測6個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。①患者教育和危險(xiǎn)因素管理：結(jié)合患者冠心病健康素養(yǎng)情況，心血管專科護(hù)士以面對面訪談、小冊子等方式對患者及照顧者進(jìn)行生存教育及簡單技能指導(dǎo)(如脈率等指標(biāo)的自測)，以幫助其在家發(fā)覺并處理心臟突發(fā)問題。另外，在危險(xiǎn)因素管理中，將患者和主要照顧者視為一個(gè)教育整體。②營養(yǎng)管理：了解患者飲食習(xí)慣和行為方式，以及體格檢查和生活檢查結(jié)果。由心血管?？漆t(yī)生和營養(yǎng)師介入，遵循《心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識》，制定個(gè)體化膳食營養(yǎng)處方，根據(jù)營養(yǎng)處方和個(gè)人飲食習(xí)慣，制定食譜，選擇健康膳食。為患者制定膳食目標(biāo)，對患者及家庭成員進(jìn)行健康教育，使其關(guān)注自己的膳食目標(biāo)。③心理干預(yù)：根據(jù)心理評估結(jié)果，對存在抑郁、焦慮等不良情緒或睡眠質(zhì)量較差者由心血管?？漆t(yī)生和心理咨詢師共同介入，采用“雙心”接診方式，進(jìn)行“雙心管理”。④用藥管理：由臨床藥師介入，根據(jù)國際、國內(nèi)權(quán)威指南的一系列推薦循證用藥，遵循最少種類原則、聯(lián)合用藥原則、個(gè)體化原則、小劑量遞增原則、最佳用藥時(shí)間原則以及監(jiān)測原則。同時(shí)心血管專科護(hù)士評估患者用藥依從性，給予合理用藥指導(dǎo)。⑤日常生活指導(dǎo)和運(yùn)動康復(fù)：由心臟康復(fù)醫(yī)生、心血管內(nèi)科醫(yī)生、心血管介入醫(yī)生、心血管專科護(hù)士及康復(fù)治療師根據(jù)患者危險(xiǎn)分層、急診PCI和擇期PCI不同的住院特點(diǎn)，共同制定不同康復(fù)計(jì)劃并參與康復(fù)過程。⑥監(jiān)測：患者出院時(shí)，對其心血管危險(xiǎn)因素、飲食、用藥和情緒睡眠等情況再次進(jìn)行評估，并在病情穩(wěn)定下行癥狀限制性心肺運(yùn)動試驗(yàn)，以及肌力、平衡能力、柔韌性的測試，以客觀評估患者運(yùn)動能力，結(jié)合患者運(yùn)動喜好，指導(dǎo)日常生活和回歸社區(qū)或家庭后的進(jìn)一步運(yùn)動計(jì)劃。根據(jù)患者情況、病情和運(yùn)動評估結(jié)果制定患者院外Ⅱ/Ⅲ期心臟康復(fù)處方。另外，對患者及家屬進(jìn)行隨訪系統(tǒng)患者端APP的功能介紹，以納入心臟康復(fù)項(xiàng)目的院外管理和隨訪。

1.2.2 對照組干預(yù)方法 對照組患者出院時(shí)接受出院常規(guī)指導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊，手冊內(nèi)容包含科室簡介、冠心病及護(hù)理知識介紹。出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士告知復(fù)查時(shí)間、血壓血糖監(jiān)測方法。護(hù)士在患者出院后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行1次電話隨訪。

1.2.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者住院期間基線資料，包括年齡、性別、病程、吸煙史、合并證、糖化血紅蛋白、Gensini積分、住院時(shí)間等?；颊咦晕夜芾硭綔y評采用任洪艷等[5]編制的冠心病自我管理行為量表，該量表共7個(gè)維度27個(gè)條目，分為5級，總分135分，得分越高表示疾病自我管理水平?；颊咦襻t(yī)行為評估采用自制的冠心病遵醫(yī)行為調(diào)查問卷，主要針對患者服藥、健康行為、定期復(fù)查、運(yùn)動治療、飲食遵醫(yī)5個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，得分越高表示其不遵醫(yī)項(xiàng)越多，遵醫(yī)程度越差。生活質(zhì)量評估采用劉淑紅[6]譯制的西雅圖心絞痛量表，共5個(gè)維度19個(gè)條目，得分越高表示病人生活質(zhì)量越好。同時(shí)分析隨訪1年后患者主要心臟不良事件發(fā)生率、再住院率和冠心病危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)情況。

1.2.4 資料收集方法 出院第6個(gè)月由專門護(hù)理小組行上門家庭隨訪，完成相關(guān)調(diào)查問卷測評；出院第12個(gè)月由專門護(hù)理小組行上門家庭隨訪，完成主要心臟不良事件、再住院率和冠心病危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計(jì)。所有調(diào)查表當(dāng)場回收，有疑問時(shí)及時(shí)解答，干預(yù)6個(gè)月及1年后有效回收率分別為94%，90%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理：①定量資料需先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若資料滿足正態(tài)分布的條件，則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；若資料為偏態(tài)分布，則采用四分位數(shù)和中位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。②定性資料以構(gòu)成比表示，使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

本研究共有145例患者參與，其中觀察組69例，失訪11例，入選58例；對照組76例，失訪23例，入選53例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(n)

2.2 兩組自我管理能力比較

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組自我管理水平顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組冠心病自我管理量表評分比較(分，

2.3 兩組遵醫(yī)行為比較

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組遵醫(yī)行為顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組遵醫(yī)行為調(diào)查問卷評分比較(分,

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組生活質(zhì)量得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心絞痛量表評分比較(分,

2.5 兩組二級預(yù)防效果比較

干預(yù)1年后，實(shí)驗(yàn)組的復(fù)發(fā)再入院率、主要心臟不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，冠心病危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組二級預(yù)防效果比較(n,%)

3 討論

3.1 H2H照護(hù)支持模式能有效提高冠心病合并2型糖尿病患者自我管理效能和遵醫(yī)行為

本研究結(jié)果顯示，出院6個(gè)月后，觀察組患者的自我管理水平、遵醫(yī)行為均優(yōu)于對照組，提示H2H照護(hù)支持模式能提高患者的自我管理水平和遵醫(yī)行為?；颊叩淖晕夜芾硭?、遵醫(yī)行為受多方面因素影響，如年齡、文化程度、家庭支持情況、是否接受健康教育等，應(yīng)對患者進(jìn)行針對性的綜合干預(yù)[7]。 H2H照護(hù)支持模式正是以醫(yī)院為技術(shù)指導(dǎo)，以家庭為單位，醫(yī)護(hù)技人員和家庭主要照顧者組成冠心病管理團(tuán)隊(duì)，利用現(xiàn)代化信息平臺與患者進(jìn)行實(shí)時(shí)互動，開展多形式的健康教育以提高患者的自我管理水平。通過與家庭主要照護(hù)者聯(lián)動，對患者進(jìn)行動態(tài)追蹤管理，來督促患者做到正確用藥、合理膳食、戒煙限酒、堅(jiān)持運(yùn)動、情緒控制、自我監(jiān)測、定期復(fù)查，以提高患者的遵醫(yī)行為。

3.2 H2H照護(hù)支持模式能有效管理冠心病危險(xiǎn)因素，提升患者生活質(zhì)量

應(yīng)對冠心病，需要掌握目前我國冠心病的危險(xiǎn)因素控制情況。冠心病的危險(xiǎn)因素控制主要是通過對冠心病隨訪及復(fù)查，將患者危險(xiǎn)因素控制情況及時(shí)錄入健康檔案，醫(yī)護(hù)人員可以客觀、動態(tài)地了解患者情況，并給予個(gè)性化的干預(yù)[8-9]。本研究結(jié)果顯示醫(yī)院-家庭照護(hù)支持模式實(shí)現(xiàn)了對患者的實(shí)時(shí)關(guān)注，也提高了患者的被重視度，滿足患者歸屬感，有利于患者的身心健康。 同時(shí)，該模式通過醫(yī)院-家庭實(shí)時(shí)的信息交流、實(shí)時(shí)互動、隨時(shí)答疑，患者醫(yī)院疾病治療與家庭康復(fù)的無縫隙銜接，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3 H2H照護(hù)支持模式能有效減少主要心臟不良事件發(fā)生及再住院率

冠心病的二級預(yù)防主要是通過實(shí)施綜合治療措施來干預(yù)多重危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防并發(fā)癥和心血管不良事件的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量[8]。對患者的干預(yù)1年后，觀察組冠心病復(fù)發(fā)再入院率、主要心臟不良事件發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示醫(yī)院-家庭聯(lián)動管理能夠改善患者的預(yù)后。在發(fā)達(dá)國家冠心病病死率的下降主要?dú)w功于冠心病人群危險(xiǎn)因素的有效控制[10]。本模式是把患者的康復(fù)治療從醫(yī)院擴(kuò)展到院外，以患者為中心，讓患者和家庭主要照料者更多地參與到治療中來，以提高患者依從性，減少主要心臟不良事件發(fā)生及再住院率。

綜上所述，H2H照護(hù)支持模式能有效地改善患者的自我管理效能、遵醫(yī)行為，控制危險(xiǎn)因素，減少疾病復(fù)發(fā)、不良心血管事件的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。