蔣 波

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541002)

近年來(lái)，因工作及生活壓力的不斷增加，男性性功能障礙人數(shù)日益升高[1]，更多是表現(xiàn)為ED。而陰莖勃起是一個(gè)復(fù)雜的心理、生理過(guò)程，依賴于神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等多組織器官的協(xié)調(diào)完成，可因血管性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性、藥物性、心理性因素及海綿體結(jié)構(gòu)異常等多種因素引起。ED的流行病學(xué)研究表明，大約5%～20%的男性患有中度至重度 ED，其中 80% ED 是屬于心理性功能障礙[2]。近年來(lái)研究者發(fā)現(xiàn)陰莖勃起不僅受控于外周神經(jīng),同時(shí)還與大腦高級(jí)中樞的功能相關(guān),負(fù)責(zé)視覺(jué)、聽覺(jué)、注意、情緒處理、執(zhí)行控制等功能的大腦皮層均參與男性陰莖的勃起過(guò)程[3]。另外,隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，各種不良心理影響因素越來(lái)越多,與心理因素相關(guān)的ED發(fā)病率日益增加,心理因素對(duì)ED發(fā)病的影響也越來(lái)越受到廣泛關(guān)注和重視。

1 概述

ED是發(fā)生于40歲以上男性常見的疾病之一，而隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，面臨著來(lái)自于社會(huì)、人際、家庭以及經(jīng)濟(jì)等各方面的壓力，年輕人群中的ED尤其是心理性ED發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。鑒于中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，我國(guó)患者對(duì)性問(wèn)題的態(tài)度大多偏于保守，性問(wèn)題往往被“標(biāo)簽化”導(dǎo)致患者不愿意過(guò)多地談?wù)?，性功能障礙又常常被視為不可啟齒的個(gè)人隱私，即使是夫妻之間也是如此，馬利賢等[4]的研究調(diào)查也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的受訪者不愿主動(dòng)暴露與配偶的關(guān)系，都是以“夫妻關(guān)系”等不確定的詞表達(dá)。盡管改革開放后受西方性文化思潮的影響，中國(guó)社會(huì)性觀念有所開放，但ED患者仍會(huì)因顧忌他人而羞于談?wù)摚蛊渚驮\率并不高，而在就診患者中大多數(shù)具有不同程度的心理障礙，因此，在治療中必須充分關(guān)注患者的心理問(wèn)題才能達(dá)到更有效的治療目的。

2 心理因素對(duì)ED的影響

引起陰莖勃起有3個(gè)主要因素：心理性勃起、反射性勃起和夜間自發(fā)性勃起。其中由大腦皮質(zhì)的刺激所引起的稱心理性勃起，它是因聽、嗅、視、味、觸覺(jué)或思維想象等刺激興奮大腦皮質(zhì)中樞，并通過(guò)脊髓胸腰段勃起中樞由交感神經(jīng)傳出，也可通過(guò)脊髓骶段勃起中樞由副交感神經(jīng)傳出，支配陰莖勃起組織。心理問(wèn)題常會(huì)影響上述傳導(dǎo)系統(tǒng)導(dǎo)致陰莖勃起功能障礙，這一結(jié)論在多數(shù)學(xué)者的研究分析中得到了證實(shí)[5-7]，這也為心理干預(yù)治療奠定了理論基礎(chǔ)，而性心理往往涉及多方面，引起性功能障礙的心理精神因素主要有焦慮、抑郁、自卑感、夫妻或人際關(guān)系及某些獲得性因素等，這些因素往往互相影響、反復(fù)出現(xiàn)，對(duì)患者的勃起功能造成多重影響。有研究表明，抑郁癥患者大多交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，過(guò)多的去甲腎上腺素釋放后，血管發(fā)生收縮，故血漿的NO濃度下降，導(dǎo)致ED的發(fā)生[8]。

在ED治療的歷史進(jìn)程中，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中傳統(tǒng)中醫(yī)藥從病因病機(jī)、辨證論治、專方專藥運(yùn)用、中成藥治療及其他療法等方面在ED治療中曾發(fā)揮了重要作用，但其病因病機(jī)、辨證治法更多依賴于醫(yī)生的診治經(jīng)驗(yàn)，中藥多為天然動(dòng)植物成分，高質(zhì)低產(chǎn)使其廣泛應(yīng)用難以保證，因此療效也受到極大限制。1998年誕生的磷酸二酯酶5型抑制劑(Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor，PDE5i)給ED 治療帶來(lái)了革命性的改變，《歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)男性性功能障礙指南(2013年版)》指出5型磷酸二酯酶有水解海綿體組織中的環(huán)磷酸鳥苷的功能，PDE5i可提高陰莖海綿體平滑肌內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷濃度，通過(guò)松弛平滑肌、增加動(dòng)脈血流及降低靜脈血流發(fā)揮治療勃起功能障礙的作用，目前PDE5i作為ED的一線治療藥物而廣泛應(yīng)用，但仍有部分得不到有效改善。近年來(lái)的研究表明，ED的發(fā)病機(jī)制與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)[9]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度體外沖擊波能夠促進(jìn)血管增生及內(nèi)皮型一氧化氮合酶(e NOS)的生成和一氧化氮(NO)的釋放，引起血管擴(kuò)張，進(jìn)而改善血液供應(yīng)。在此理論指導(dǎo)下開始將低強(qiáng)度體外沖擊波應(yīng)用到ED的治療并取得了較好臨床效果[10]。人類的性活動(dòng)涉及多方面的、復(fù)雜的生理過(guò)程，是心理性與器質(zhì)性因素相互作用、相互影響的過(guò)程，因此單一的治療手段往往具有一定局限性，ED的治療必須是綜合治療。既往研究發(fā)現(xiàn)ED患者存在顯著的狀態(tài)性焦慮[11]，同時(shí)縱向隨訪研究發(fā)現(xiàn)ED患者具有更高的抑郁發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),尤其是在ED診斷后的第1年內(nèi)[12]。男性患有ED會(huì)造成自尊心的傷害，產(chǎn)生焦慮抑郁，ED患者經(jīng)常伴有抑郁癥狀，而抑郁患者也常常伴有ED。Mulhall等[13]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者出現(xiàn)多種焦慮抑郁精神狀態(tài)時(shí)，這些因素之間的作用不是呈線性疊加而是一種幾何性乘積的疊加。因此越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為心理干預(yù)應(yīng)常規(guī)納入ED的診治中，在心理干預(yù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療、物理治療等手段對(duì)患者進(jìn)行綜合診治是今后ED規(guī)范診治的方向。

性功能狀況評(píng)定量表的研制始于20世紀(jì)60年代，70年代達(dá)到高峰，80、90年代仍不斷有新量表產(chǎn)生，其特征為客觀、數(shù)量化、全面、經(jīng)濟(jì)方便，常用的有功能問(wèn)卷、性滿意度量表以及與性有關(guān)的情緒量表如焦慮自評(píng)量表、漢密頓抑郁量表等。

3 國(guó)外ED的心理干預(yù)研究

Schmidt等[14]在對(duì)1998年至2012年公開發(fā)表的8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照，共562名患者的META分析研究中指出心理干預(yù)與PDE5；抑制劑聯(lián)合使用治療ED療效明顯優(yōu)于單純使用PDE5；抑制劑或單獨(dú)使用心理干預(yù)治療，因此推薦心理干預(yù)與PDE5抑制劑聯(lián)合使用作為ED患者治療的首先方案。Pastuszak等[15]的研究也指出，除常規(guī)應(yīng)用PDE5抑制劑治療外，聯(lián)合應(yīng)用心理干預(yù)治療更有利于ED患者心理焦慮癥狀的緩解和勃起功能的恢復(fù)。

目前常用的心理干預(yù)手段包括健康促進(jìn)、認(rèn)知干預(yù)、預(yù)防性干預(yù)、心理咨詢和心理治療等。健康促進(jìn)主要是幫助患者建立良好的性行為、思想，樹立性信心，建立健康的生活方式。認(rèn)知干預(yù)是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行陰莖勃起機(jī)制及勃起功能障礙的原因等進(jìn)行宣教并結(jié)合解剖知識(shí)使患者了解自身身體結(jié)構(gòu),使其能夠正確認(rèn)知疾病, 消除疾病認(rèn)知誤區(qū)，糾正其所接受的錯(cuò)誤性知識(shí)。預(yù)防性干預(yù)是通過(guò)評(píng)估病史及生活環(huán)境，有針對(duì)性地幫助患者降低ED的危險(xiǎn)因素，如鼓勵(lì)患者改善生活方式，戒煙酒、控制體重、加強(qiáng)身體鍛煉等。心理咨詢主要通過(guò)?？漆t(yī)生幫助患者認(rèn)識(shí)并克服心理困擾，對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)情緒的自我控制及調(diào)節(jié)，充分發(fā)揮個(gè)人的潛能。心理治療是由受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的治療者，運(yùn)用心理治療的有關(guān)理論和技術(shù)，使患者產(chǎn)生心理、行為甚至生理的變化，解除或緩解其心身癥狀的心理干預(yù)過(guò)程。?？漆t(yī)護(hù)人員是ED患者心理干預(yù)的主要實(shí)施者。Althof[16]認(rèn)為在進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)，不僅要提供與性功能相關(guān)的知識(shí)與技巧，還應(yīng)關(guān)注患者的自尊、焦慮、人際沖突等問(wèn)題。

在紛繁復(fù)雜的心理干預(yù)方法中，普里西特干預(yù)模式的臨床應(yīng)用效果得到了肯定。其在1974年由美國(guó)性學(xué)家J．Annon等提出。PLISSIT是這4種性治療的英文名稱的縮寫組合。P代表Pemission giving，即對(duì)求治者的一些性行為給予認(rèn)可，從而消除其恐懼和焦慮；LI代表Limited Information，即給予求治者一些特定的信息，這些信息通常和解決求治者的性問(wèn)題有關(guān)；SS代表Specific Suggestions,即給求治者一些針對(duì)其問(wèn)題的特定治療建議，如治療不佳時(shí)的替代方案及最新的治療研究等。IT代表Intense Therapy，即給予加強(qiáng)治療[17]。目前，國(guó)外學(xué)者將此模式應(yīng)用于腫瘤、糖尿病等多種疾病的性功能障礙患者中并取得了良好效果[17-18]。我國(guó)學(xué)者丁莉等采取普里西特干預(yù)模式對(duì)女性尿失禁患者性功能進(jìn)行干預(yù)并使用女性性功能量表(Female Sexual Function Index,FSFI)評(píng)價(jià)效果，結(jié)果顯示患者在性欲、性喚起、陰道潤(rùn)滑度、性高潮、性滿意度方面得到了改善[19]。但目前國(guó)內(nèi)使用普里西特模式對(duì)ED患者的干預(yù)研究較少，證據(jù)級(jí)別普遍較低，有待于進(jìn)一步論證。

4 國(guó)內(nèi)ED的心理干預(yù)研究

我國(guó)學(xué)者黃朝霞等[20]對(duì)65例無(wú)精子癥伴ED患者采用心理咨詢、教育的方法進(jìn)行心理疏導(dǎo)，排除患者負(fù)面的思想顧慮和焦慮情緒。在心理干預(yù)前后進(jìn)行SAS、SDS、IIEF-5評(píng)分。結(jié)果顯示心理干預(yù)可明顯改善無(wú)精子癥伴ED患者的勃起功能，使患者的心理焦慮和抑郁狀態(tài)得到明顯改善，其中重度焦慮抑郁患者由心理科醫(yī)師會(huì)診給予個(gè)體化抗焦慮、抑郁治療在診治中凸顯了多學(xué)科協(xié)作的重要性。萬(wàn)國(guó)英等[21]對(duì)60例骨盆骨折后尿道損傷后勃起功能障礙患者通過(guò)認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)及家屬干預(yù)的方法，有效地提高勃起功能障礙患者IIEF-5評(píng)分，改善患者性生活質(zhì)量。張繼先等[22]基于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)心身同治理論提出在治療ED 中以中西藥結(jié)合改善ED軀體癥狀、“治神”以緩解心理癥狀并必須重視性伴侶在ED治療中的作用。黃華武等[23]采用他達(dá)那非聯(lián)合心理行為干預(yù)治療12周后，患者CIPE量表指標(biāo)性欲程度、陰莖勃起硬度、勃起持續(xù)時(shí)間、射精潛伏期、控制射精難易程度、性生活滿意程度、配偶性生活滿意程度、高潮頻率、性生活自信度、焦慮程度的得分及SAS量表評(píng)分值、IIEF指數(shù)和性生活滿意程度的改善程度均明顯優(yōu)于單獨(dú)他達(dá)那非藥物治療組。其研究將伴侶雙方的心理療法融入行為干預(yù)中，首先嘗試在伴侶中建立良好的互信、合作和情感紐帶，隨后的行為干預(yù)由女方積極參與完成，展現(xiàn)了多模式治療策略極佳的臨床療效。馬磊等[24]研究發(fā)現(xiàn), 配偶同期心理干預(yù)對(duì)于改善糖尿病ED患者血糖、增加勃起指數(shù)、提高性生活質(zhì)量均具有顯著效果。戴麗君等[25]在對(duì)慢性前列腺炎合并性功能障礙患者的心理干預(yù)中使用生物反饋干預(yù)，即讓患者通過(guò)學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)到心理變化同軀體變化之間的關(guān)系，客觀地了解身心變化同環(huán)境因素的關(guān)系，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松練習(xí)等，采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)對(duì)治療前后患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示此方法可以有效地改善患者心理狀態(tài)。

心理因素對(duì)ED患者的影響已經(jīng)引起專家學(xué)者的普遍重視，但目前干預(yù)性研究證據(jù)級(jí)別及樣本量還有待進(jìn)一步提高，ED心理干預(yù)的措施和模式還需具體化及規(guī)范化，多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用也已成為ED治療的主要治療模式。