中醫(yī)藥治療高尿酸血癥的研究進展

葉文靜，程亞偉，邱曉堂

廣州中醫(yī)藥大學附屬海南中醫(yī)院，海南 海口 570000

隨著社會經濟的發(fā)展，人們的生活方式和飲食結構已產生很大的變化，高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物攝入的增加以及日常活動量的日益下降均導致了高尿酸血癥的發(fā)生。

高尿酸血癥是指機體嘌呤代謝紊亂，尿酸分泌過多或腎臟排泄功能障礙，使尿酸在血液中積聚的狀態(tài)。一般認為空腹血尿酸水平在不同天數(shù)測定2 次：血清中尿酸值男性＞420 μmol/L，女性＞357 μmol/L 時即可診斷為高尿酸血癥。有研究表明，高尿酸血癥不僅是痛風產生的基礎，同時還與代謝綜合征、糖尿病、高血壓、心血管疾病、腎臟疾病的發(fā)生緊密相關[1-3]。

相關流行病學研究[4-6]顯示全球高尿酸血癥的患病率為5%～25%，其中我國高尿酸血癥的患病率為8.4%，男性為9.9%，女性為7.0%，城市居民為14.9%，農村居民為6.6%，且發(fā)病季節(jié)多在春夏與秋冬交替之時。而《臨床合理用藥指南》數(shù)據顯示：2016年高尿酸血癥的患病率為7.32%，2017 年高尿酸血癥的患病率為9.32%。美國數(shù)據顯：2016年高尿酸血癥的，患病率為4.61%，2017 年高尿酸血癥，患病率為10.32%。2016年日本高尿酸血癥患病率調查發(fā)現(xiàn)，男性高尿酸血癥患病率為5.78%，女性為2.43%。從現(xiàn)有數(shù)據來看，高尿酸血癥的患病率逐年增加，且男性高于女性。目前西醫(yī)中有較多治療高尿酸血癥的藥物，如促進排尿酸和抑制尿酸生成，能明顯的降低尿酸，但是部分患者存在胃腸道刺激、皮疹、肝損害等多重副作用，影響了藥物應用。而中醫(yī)中藥以整體觀念和辨證論治觀為基礎，有一藥多效、作用靶點廣泛的優(yōu)勢，在高尿酸血癥的治療中具有很高的研究應用價值。

1 病因病機

高尿酸血癥在中醫(yī)古籍中無明確命名，歷代醫(yī)家將其歸為“歷節(jié)”、“痹癥”、“痛風”等范疇。張仲景在《金匱要略》中首次提出“歷節(jié)”病名，闡述“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致”，治療上予桂枝芍藥知母湯。《素問·痹論》描述痹癥“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，認為人體正氣虧虛，風寒濕三種邪氣同時侵犯機體，流注于肌膚、筋骨，造成經脈瘀滯，氣血運行不暢，不通則痛，表現(xiàn)為肢體經脈拘急疼痛麻木、屈伸不利、強直變形。元·朱丹溪《格致余論》曰：“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎宰魍?，夜則痛甚，行于陽也。”主張痛風乃血虛生熱，外感風寒濕邪雜合而致病。

當代醫(yī)家在古人的基礎上對高尿酸血癥的病因病機做了進一步的歸納總結。朱良春教授[7]創(chuàng)建濁瘀痹新病名，認為痰濕瘀是主要病理因素，病變臟腑在脾腎，痰濕閉阻血脈，與血相搏為濁瘀，滯留經脈或郁而化熱，內蘊成毒，損及脾腎是重要的發(fā)病機理。于清華[8]將其病因分成內外因，外因為風、寒、濕、熱之邪侵襲，內因為心、脾、腎的不足，病機則為正氣內虛，風邪外侵。仝小林教授等[9]將該病歸為“膏濁病”的范疇，認為是嗜食高粱厚味，損傷脾胃，釀生膏濁，郁而化熱，影響脾胃腸腑運化功能所致。張秋平等[10]認為濕濁和瘀血是形成高尿酸血癥的主要病理因素，而脾腎虧虛，陰火內生，濁瘀交阻則是病機關鍵。錢玉中等[11]認為是由稟賦不足、勞倦過度、寒熱不均，或飲食不節(jié)等導致脾、肝、腎及三焦氣化功能障礙，水液代謝失常，聚濕生痰，滯于血脈，釀為痰濁，痰濁瘀阻所致。戴霓等[12]根據各醫(yī)家論述總結認為“濕”和“痰”是該病的主要病理產物，飲食、勞倦、外感、情志是病情加重的誘因，并有向“瘀”發(fā)展的趨勢。崔淑梅等[13]從《金匱》著手，認為該病的病機主要分為肝腎不足，寒濕內盛，氣滯血瘀；氣血虧虛，風濕外侵，營血暗耗；脾虛生濕，濕熱內蘊。陳云峰等[14]認為該病是肝腎陰虛，筋脈失濡，加之憂思傷脾，運化失司，濕濁內生，蘊而生熱，釀津成痰，久則為瘀，兼外受邪氣或過度勞累，濁邪內聚，肝氣不疏，氣機逆亂，痰瘀氣結，血脈不通而起病。

當前中醫(yī)界廣泛認為高尿酸血癥的病因是稟賦不足、外感六淫、七情內傷、飲食不節(jié)；其病機為臟腑虧虛，濕、痰、瘀阻血脈，釀生濁毒而致，屬本虛標實之證，本虛為脾虛、腎虛、脾腎虧虛、肝腎陰虛，標實為濕濁、濕痰、痰瘀、瘀血阻滯；病位主要在脾腎。丁林寶等[15]根據臨床資料分析將證型歸為濕熱蘊結證、瘀血阻滯證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證。陳鑫等[16]將辨證分為痰濁內阻證及濕熱內蘊證。李娜[17]根據調查問卷分析總結，將高尿酸血癥分為肝郁氣滯證、痰濁血瘀證、脾虛濕熱證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證。馮少華等[18]認為高尿酸血癥應為瘀血阻滯證、濕熱蘊結證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證及脾腎陽虛證5 型。根據現(xiàn)代臨床研究總結發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥以濕熱內蘊、痰濁內阻證、瘀血阻滯證、脾腎氣虛、脾腎陽虛證型為多見。

2 中醫(yī)藥治療高尿酸血癥概況

2.1 單藥治療 根據中藥現(xiàn)代藥理研究，單味中藥也具備降尿酸的作用，主要是通過抑制人體內黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的合成或促尿酸排泄。其中抑制黃嘌呤氧化酶的活性的單味中藥，如大黃、黃柏、車前子、虎杖、木瓜、玄參、雞矢藤、海風藤、金錢草等；減少尿酸合成的中藥，如土茯苓、生薏仁、萆薢、當歸、威靈仙、白芍、地龍等；促尿酸排泄的中藥多以利水消腫或利尿通淋為主，如茯苓、豬苓、秦皮、澤瀉、梔子、滑石、車前子等。在治療高尿酸血癥的成方之中，大多數(shù)都包含了這些單味藥，經臨床證明上述單味藥能夠有效的發(fā)揮降尿酸的作用。

2.2 復方治療

2.2.1 從本論治 梁謀等[19]根據古代醫(yī)家經驗結合現(xiàn)代科學研究成果，以健脾溫腎，滲濕泄?jié)釣閯t自擬固本泄?jié)岱?黃芪30 g、土茯苓30 g、白術15 g、威靈仙15 g、淫羊藿15 g、熟大黃10 g、桑枝15 g)，予高尿酸血癥患者治療8 周后，發(fā)現(xiàn)固本泄?jié)岱侥軌蛴行Ы档湍蛩?，且改善身重、納差、便溏等中醫(yī)癥狀積分，對肝腎功能無影響，具有一定的安全性。徐紅等[20]通過研習古人理念及結合多年臨床經驗，自制芪苓顆粒(黃芪、秦艽、土茯苓、丹參、山慈菇、桑寄生、薏苡仁等)給大鼠灌胃連續(xù)14 d，經代謝組學檢測發(fā)現(xiàn)該中藥方不僅降尿酸，還能促進糖脂代謝，不損傷代謝器官。王慶暉等[21]總結趙泉霖教授經驗，認為痛風之本是脾腎虧虛，病理產物是熱、痰、瘀，認為標實為主多采用清熱涼血、解毒利濕、消腫止痛之品，本虛為主多選用補腎健脾之品，后期注重活血化瘀化痰。故自擬補腎健脾方(茯苓30 g、連翹30 g、黃柏12 g、蒲公英30 g、生地黃15 g、知母18 g、牡丹皮30 g、穿山龍15g、赤芍30g、牛膝12 g、薏苡仁30 g、炒白術15 g、澤瀉30 g、淡竹葉15 g、忍冬藤30g、甘草12 g)予痛風緩解期患者，其中多以熟地黃、何首烏、牛膝等補腎益精，并用黃芪、山藥、白術、茯苓等益氣健脾，燥濕化痰，日久使用半夏、橘紅、桃仁、茯苓、川芎、紅花等藥以祛痰兼活血化瘀，澤瀉、車前草、淡竹葉滲濕泄?jié)?，使?jié)岫卷槃荻?。吳金晶等[22]認為脾虛濕阻是主要病理基礎，應當以脾虛論治，故以健脾滲濕，化痰祛濁為法，自擬健脾化濕方(黨參、三七、白術、綿萆薢、茯苓等)。三七活血通絡定痛；黨參補中益氣，白術、茯苓補氣健脾、淡滲利濕，土茯苓解毒除濕、通利筋骨，金錢草清熱利濕，解毒消腫。諸藥合用，可達健脾祛痰、通絡滲濕之功。錢教授等[23]認為本病總屬本虛標實，以脾腎虧虛，脾運失調為病機之本，風寒濕熱、痰濁瘀血為標。臨證以脾虛濕阻、肝腎陰虛多見，常用獨活寄生湯或防己黃芪湯治療。肖遙等[24]認為肝氣郁結，氣機不暢，失于疏泄是高尿酸血癥的主要發(fā)病機制。肝失疏泄，乘犯脾土，脾運失調，水濕內聚，且氣機不利，血行瘀滯，三焦氣化失常，易聚濕成痰。因此，除補腎健脾外，還需從肝立論，可予清肝化濁飲(土茯苓、大黃、虎杖、紅藤、絡石藤、郁金等)治療。

2.2.2 從標論治 邱教授[25]秉承中醫(yī)“治未病”中“既病防變”的理念，認為濕濁內阻、壅滯血脈是本病病機，故以除濕泄?jié)?，理氣通絡，兼以清熱為法，以四妙散為基礎，創(chuàng)立化濕降濁湯(土茯苓30 g、蒼術15 g、黃柏15 g、當歸15 g、萆薢20 g、威靈仙30 g、木瓜20 g、薏苡仁30 g、丹參15 g、雞血藤20 g)，方中重用土茯苓、威靈仙二藥，劑量常達30 g 以上，以泄?jié)峤舛?，宣通十二經絡，達到降尿酸的效用。梁國強等[26]認為高尿酸血癥病機之本為脾腎虧虛，熱、濕、痰、瘀為標。病程基本分為三個階段，主要以濕熱壅阻、痰瘀互結初中階段最常見，故予吳門醫(yī)派經驗方-吳門三黃湯(熟地黃10 g、炒黃芩10 g、炒黃柏12 g、生大黃5 g、防己9 g、土茯苓15 g、山慈菇9 g)喂養(yǎng)大鼠42 d，結果發(fā)現(xiàn)吳門三黃湯主要通過調節(jié)尿酸轉運蛋白降尿酸。國醫(yī)大師朱良春[27]常用土茯苓、澤蘭、威靈仙、澤瀉、萆薢、苡仁、徐長卿等泄?jié)峤舛?，配合紅花、雞血藤、烏梢蛇、地龍、蜈蚣等通絡祛瘀之品，以達濁除毒解，經行絡暢，邪去正復之功，有效降低尿酸，改善癥狀。仝小林教授[28]認為高尿酸血癥、痛風主要病位在胃腸，中滿內熱濁停為基本病機，而高尿酸血癥期主要表現(xiàn)為經脈痹阻，多選用大黃黃連瀉心湯、葛根芩連湯、大柴胡湯等通腑泄熱，利濕祛痰；痛風發(fā)作期，多表現(xiàn)為濕濁循血脈積聚于肌膚、筋脈、骨骼、關節(jié)周圍軟組織致紅腫疼痛、屈伸不利、強直變形，可予當歸拈痛湯或上中下痛風湯合防己黃芪湯；慢性期多虛實夾雜，應當辯證論治。邵朝弟教授[29]根據多年臨床經驗總結，認為濕濁、瘀血為本病主要病理因素，縱貫疾病全程，故予祛濕活血法，祛濕以甘寒化之，苦寒燥之，選用茯苓、厚樸、豬苓、蒼術、澤瀉等；活血化瘀分別予辛溫、寒涼、散結、止痛之品，如赤芍、三棱、當歸、川芎、莪術、威靈仙、王不留行等。邵教授推崇辨證論治加入專病用藥的同時，結合現(xiàn)代中藥藥理學可選降低尿酸、抑制尿酸生成或促進尿酸排泄的藥物，如土茯苓、地龍、萆薢、澤蘭、威靈仙等。

3 外治法

苗兵[30]采用針刺(合谷、氣海、曲池、三陰交、關元、足三里、中極、陰陵泉、太沖)結合自擬中藥方(生黃芪、牛膝、太子參、黃柏、川芎、萆薢、生薏苡仁、丹參、女貞子、墨旱蓮、焦山楂)醫(yī)治高尿酸血癥患者30例，臨床數(shù)據提示，針藥結合總有效率達93.33%，高于中藥對照組，有效降低了血尿酸、血脂，改善腎功能。鮑玉曉[31]認為本病標本同治，急則治其標，故以三棱針針刺局部阿是穴，每次選穴3～5個，配合火罐拔除1～5 mL血液，隔天1 次，同時予冰片外敷關節(jié)疼痛處，每天2 次，共治療五個療程。對比秋水仙堿對照組總有效率78.04%，觀察組總有效率達92.68%，有效緩解了痛風性關節(jié)炎的臨床癥狀。李博[32]利用穴位埋線(氣海、中脘、雙天樞、雙上巨虛)治療腹型肥胖高尿酸血癥患者30 例，治療3 個療程后，顯效率為66.7%，總有效率為93.3%，結果表明穴位埋線與針刺均能顯著降低血尿酸和腹圍。朱娟[33]運用糖腎灌腸方(生大黃30 g、附子15 g、黃芩30 g、槐花30 g、澤瀉30 g、丹參15 g、煅牡蠣50 g)每次保留灌腸30 min 以上，與西醫(yī)治療相比較，發(fā)現(xiàn)糖腎灌腸方能有效降低尿酸及空腹血糖，減少微量蛋白尿。

4 中醫(yī)養(yǎng)生防治

中醫(yī)養(yǎng)生是通過運用飲食、運動、情志起居等方式綜合作用于機體，以調和氣血，平衡陰陽，從而增強體質，提防疾病，以達益壽延年的目的。王桂學等[34]以治未病為指導思想，運用中醫(yī)養(yǎng)生法將70例高尿酸血癥患者隨機分為對照組和觀察組。兩組均予生活方式干預，觀察組在上述基礎上另予中醫(yī)養(yǎng)生(食療、八段錦、情志)干預。觀察24周、48周后發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率分別為91.43%、97.14%，均高于對照組的71.43%、82.86%，提示中醫(yī)養(yǎng)生法能夠降低患者尿酸水平和對人體人危害的風險，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質量。郭峰等[35]在中醫(yī)體質學說的基礎上采用運動療法，將80 例患者隨機分為以健康宣教、低嘌呤飲食為主的對照組和在對照組基礎之上以八段錦為主的觀察組，通過12 周的治療，結果顯示觀察組有效率為65.0%，對照組有效率為37.5%，說明運動療法能夠有效的降低血尿酸。黃葉飛等[36]通過描述性的橫斷面研究方法，認為不同程度的高尿酸血癥患者應采取不同的運動強度，經過12個月的實驗干預，通過研究結果對比，建議血尿酸在481～539 μmol/L的高尿酸血癥患者可采取每周1～3次長期規(guī)律的有氧運動頻次，尿酸值在420～480 μmol/L的患者可采用每周4～6次的運動頻次，不僅降低血尿酸，還能減少痛風的發(fā)作率。

5 展望

高尿酸血癥總屬本虛標實，以臟腑辯證為主，主要病位在脾腎，濕、痰、瘀是重要的病理因素，臨證多從氣虛、痰濕、血瘀入手，故臨床以補腎健脾、補益肝腎、祛濕泄?jié)帷⑶謇麧駸?、活血化瘀等為法擬方進行治療。若不及時干預，尿酸血癥的發(fā)展將極大的降低患者的生活質量及預期壽命。因此，在面對高尿酸血癥時，應做到未病先防，即病防變，預防高尿酸血癥的進一步發(fā)展。

與本病相關的中醫(yī)藥研究還在不斷的開展中，相關文獻數(shù)量較大。除傳統(tǒng)的中藥復方治療外，單味中藥的治療及中醫(yī)外治法也是一項熱門的研究。筆者認為目前雖然中醫(yī)治療高尿酸血癥的手段多樣，對于病因病機的認識也趨于統(tǒng)一，但臨證分型仍未形成一個公認的中醫(yī)辨證體系，多根據個人臨床經驗與認識，缺乏規(guī)范性，且樣本量小，無明顯實驗對照差別。因此，需對本病發(fā)病機制進行深入的研究，將辨證分型有效統(tǒng)一，制定有效的量化及評定標準，篩選療效切確的中藥制劑，進行相關的藥理與毒理試驗，為今后高尿酸血癥的研究提供新思路、新方法及新方向。