樸美蘭

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入、國家公共衛(wèi)生事件的突發(fā)，醫(yī)療行業(yè)被置于輿論的風(fēng)口浪尖，醫(yī)療糾紛也成為不容回避的社會問題。近年來，醫(yī)療糾紛數(shù)量的增多及程度的嚴(yán)重性不僅給國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及改革帶來了挑戰(zhàn)，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行帶來了困難。目前，我國經(jīng)濟(jì)呈穩(wěn)步發(fā)展態(tài)勢，政治和文化結(jié)構(gòu)正在經(jīng)歷著整體變遷，在這一特定的社會時(shí)期，有效的民生、民聲的疏通機(jī)制正在日趨完善，但距離百姓在過去較長一段時(shí)間內(nèi)物質(zhì)和文化需求得不到滿足或訴求得不到解決的迫切性仍有一定的時(shí)間差異。這樣的問題在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域則以醫(yī)療糾紛的形成表現(xiàn)出來。

1 基本概念

1.1 公立醫(yī)院的定義從公立醫(yī)院投資和管理角度來界定，公立醫(yī)院是由政府投資設(shè)立的，其運(yùn)營成本納入國家財(cái)政預(yù)算，向社會提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]。目前在我國，公立醫(yī)院已經(jīng)成為中國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的主體，其數(shù)量占醫(yī)院總數(shù)的96%，是國家解決人民基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病難和就醫(yī)貴的主體。

1.2 醫(yī)療糾紛的定義“糾紛”一詞為復(fù)合詞，“糾”為三股的繩索，引申為纏、糾纏；“紛”為旗上的飄帶，引申為沒有固定的說法，對某種事情爭執(zhí)不休。作為社會學(xué)概念的糾紛，《辭?！范x為“紛擾，交錯或雜亂貌”[2]。

作為一類糾紛的指稱，醫(yī)療糾紛并沒有一個(gè)確切的法律定義，學(xué)者們對其含義的理解也沒有得到統(tǒng)一。本研究中的醫(yī)療糾紛是指醫(yī)院與患者之間對診斷、治療和護(hù)理的性質(zhì)、效果與病情之間的因果關(guān)系認(rèn)識存在分歧，患方認(rèn)為不良醫(yī)療行為對其健康造成損害，要求追究醫(yī)方責(zé)任并對損害進(jìn)行賠償?shù)募m紛。

2 公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛解決基本狀況

針對醫(yī)療糾紛的解決，我國目前在法律法規(guī)上已經(jīng)進(jìn)行了很多制度上的設(shè)計(jì)，但在實(shí)際操作中，面對持續(xù)增加的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛，當(dāng)前的解決方式距醫(yī)患雙方所期望的仍有一定差距。

2.1 醫(yī)療糾紛解決方式的選擇發(fā)生變化北京市某公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛解決情況如下：2008～2010年，醫(yī)院平均每年通過協(xié)商解決的案例占10.1%，通過行政調(diào)解解決的案例占75.8%，通過訴訟解決的案例占14.1%。此三年間，通過行政調(diào)解解決醫(yī)療糾紛占比最大。2017～2019年，醫(yī)院平均每年通過協(xié)商解決的案例占72.6%，通過行政調(diào)解解決的案例占24.2%，通過訴訟解決的案例占3.2%。此三年間，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行解決醫(yī)療糾紛占比最大。出現(xiàn)以上數(shù)據(jù)的反差的主要原因?yàn)椋弘S著社會轉(zhuǎn)型帶來的一系列變革，過去的醫(yī)療糾紛多體現(xiàn)在技術(shù)失誤或責(zé)任差錯上，而這些醫(yī)療糾紛的解決多涉及非常專業(yè)的醫(yī)療知識，需要具有專業(yè)能力的中間機(jī)構(gòu)介入解決。而當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛已經(jīng)擴(kuò)展到與服務(wù)態(tài)度、藥品、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療救助、醫(yī)療幫困、醫(yī)院流程等內(nèi)容相關(guān)的更寬泛的層面上，而對這些醫(yī)療糾紛的解決基本要靠醫(yī)患雙方的溝通。同時(shí)，由于部分患者對醫(yī)院不信任，但卻對醫(yī)生的治療結(jié)果期望值過高，公立醫(yī)院的醫(yī)生對患者進(jìn)行救治比以往更加謹(jǐn)慎，在整個(gè)診療過程中，更加關(guān)注診療過程中的證據(jù)，這也使訴訟解決醫(yī)療糾紛的比例逐年 下降。

2.2 醫(yī)療糾紛解決的社會效應(yīng)被放大公立醫(yī)院為國有資產(chǎn)，在某些糾紛案件中，患者因高額賠償要求未得到滿足，或糾紛解決結(jié)果未達(dá)到患者所期望的目標(biāo)而反復(fù)向上級衛(wèi)生行政部門上訪、投訴，或是向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)提供信息將事件升級，甚至采取極端行為聚眾鬧事、傷害醫(yī)務(wù)人員，惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)事件的發(fā)生令人觸目驚心，媒體上不以事實(shí)為根據(jù)的“標(biāo)題黨”使得本就脆弱的醫(yī)患關(guān)系一次又一次被推到社會輿論的前沿，這對社會產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。當(dāng)前，公立醫(yī)院缺乏比較完備的新聞發(fā)言人制度，有時(shí)會出現(xiàn)社會輿論一邊倒的情況，這實(shí)質(zhì)上助長了有些患方不斷向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出苛求，也使醫(yī)療行業(yè)解決醫(yī)療糾紛的常態(tài)化工作變?yōu)橥话l(fā)事件的應(yīng)對，給醫(yī)療糾紛的公正解決帶來了很大壓力。

2.3 醫(yī)療糾紛解決中索賠金額不斷增加近年來，患者維權(quán)意識逐步提高，但目前醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律仍不夠完善，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛處理的環(huán)境十分緊張，以致醫(yī)患雙方對于醫(yī)療糾紛的處理結(jié)果難以達(dá)成共識，關(guān)系不斷惡化。據(jù)權(quán)威部門的一組調(diào)研資料顯示：所調(diào)查的114 家醫(yī)院近3年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，打砸醫(yī)院事件5.42起，打傷醫(yī)師5 人，單起醫(yī)療糾紛最高賠付金額92萬元，平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額10.8萬元，某些通過民事訴訟解決的醫(yī)療糾紛賠償案件開出“天文數(shù)字”的賠償金額，使醫(yī)院背負(fù)著沉重的負(fù)擔(dān)，越來越多的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)療事故，精神負(fù)擔(dān)日益加重[3]。

3 我國公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛解決建議與對策

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛呈日益增多的趨勢，醫(yī)療糾紛的種類也呈現(xiàn)出前所未有的多樣化，我國現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制存在時(shí)效性、便捷性等不足的缺點(diǎn)，仍不能適應(yīng)社會多元化發(fā)展進(jìn)程中醫(yī)患對矛盾解決的要求，為了更好地化解醫(yī)患矛盾，有效地解決醫(yī)療糾紛，應(yīng)構(gòu)建符合我國國情的、切實(shí)有效的解決機(jī)制。

3.1 逐步完善解決醫(yī)療糾紛的法律體系通過對alpha 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索發(fā)現(xiàn)：“以2018年檢索數(shù)據(jù)為例，我國各級人民法院受理醫(yī)療糾紛案件共計(jì) 12 849件，這個(gè)數(shù)字比2017年的12 753件有小幅上升，其中醫(yī)療過錯責(zé)任糾紛12 766件，侵害患者知情同意權(quán)糾紛31件，醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛52件。這些案件中，進(jìn)入二審程序的共計(jì)2 866件，其中醫(yī)療過錯責(zé)任糾紛2 854件，醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛7件，侵害患者知情同意權(quán)糾紛5件。在統(tǒng)計(jì)的2 866件二審判決中，醫(yī)方敗訴2 237件，占比78%，患方敗訴629件，占比22%。與2017年醫(yī)方敗訴率77%、患方敗訴率23%基本相當(dāng)。2018年還有35件判決醫(yī)方給予患方適當(dāng)補(bǔ)償。我國目前已經(jīng)制定了一系列解決醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律、法規(guī)和制度規(guī)范，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《關(guān)于審理人身損害賠償案件時(shí)同法律若干問題的解釋》、《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等，這對于公平、公正地解決醫(yī)療糾紛，確實(shí)保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益均起到了積極的、重要的作用，但仍無法完全滿足現(xiàn)實(shí)中醫(yī)患雙方對解決醫(yī)療糾紛采取法律訴訟的需求，因此，仍需不斷完善。

3.2 聯(lián)合使用訴訟與調(diào)解兩種機(jī)制訴訟與行政調(diào)解已經(jīng)成為公立醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛非常重要的途徑，兩種解決糾紛的方式側(cè)重點(diǎn)不同。行政調(diào)解多以醫(yī)療質(zhì)量為基礎(chǔ)，法院訴訟則側(cè)重于證據(jù)，為使二者更好地發(fā)揮作用，是否可以嘗試將調(diào)解做為訴訟的前置程序。將現(xiàn)有法官主持的調(diào)解，由法官和非法官共同主持的調(diào)解，建立由法官、法律界專家及醫(yī)學(xué)專家組成的調(diào)解庭，法官只是其中一員，監(jiān)督整個(gè)醫(yī)療糾紛調(diào)解過程，并不起決定作用。其過程簡潔，不需要遵守一定訴訟程序，且有專業(yè)的醫(yī)學(xué)權(quán)威參與，既有利于解決醫(yī)療糾紛中專業(yè)性問題，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方認(rèn)同法院的判決結(jié)果。

3.3 建立醫(yī)療糾紛解決仲裁制度在過去的很長時(shí)間里，醫(yī)患雙方在協(xié)商中會發(fā)生患方將賠償額提高到醫(yī)院承受的范圍之外，為保護(hù)國有資產(chǎn)，也為公立醫(yī)院的名譽(yù)考慮，多數(shù)醫(yī)院在實(shí)際操作中基本會與患方進(jìn)行行政調(diào)解和訴訟，免去不必要的麻煩。但是訴訟的使用率較低，說明訴訟解決糾紛的效果與人們對法院審理案件公平性和效率性預(yù)期仍有一定偏差，設(shè)立醫(yī)療糾紛仲裁制度也不失為一種途徑。醫(yī)療糾紛仲裁的優(yōu)勢為程序簡易且靈活。仲裁員以公平、公正為原則，不是僵化地套用法律條文，而是在醫(yī)患雙方充分表達(dá)后，綜合考慮案情，對醫(yī)患雙方所提訴求做適當(dāng)平衡。同時(shí)，聘請醫(yī)學(xué)權(quán)威和資深律師共同組成仲裁評審委員會處理糾紛，其豐富的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識可以讓醫(yī)方信服，其中立的立場也容易得到患者的認(rèn)同，對醫(yī)療糾紛解決上會更有時(shí)效性。

3.4 行政調(diào)解引入聽證制度我國1996年3月17日頒布的《中華人民共和國行政處罰法》中首次在法律中制定了聽證制度，并逐步在我國的其他行政法中引入聽證體系。聽證制度是行政法律的核心，聽證制度是對影響個(gè)人的重大利益的行政行為進(jìn)行聽證。而由衛(wèi)生行政部門直接對醫(yī)療糾紛進(jìn)行處理，明顯具有行政行為，加上處理結(jié)果對醫(yī)患雙方的人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)都有很大的關(guān)系，可納入行政聽證范圍。因此，在醫(yī)療糾紛行政處理上聽證制度是可操作性很強(qiáng)的嘗試。大多數(shù)國家都規(guī)定，聽證以公開為原則，以不公開為例外，將聽證制度引入醫(yī)療糾紛解決中來，可以讓衛(wèi)生行政部門在處理醫(yī)療糾紛時(shí)接受公民和媒體的監(jiān)督，能夠有利于樹立公權(quán)力的公正，避免社會輿論失實(shí)蔓延。

3.5 逐步引入醫(yī)療意外險(xiǎn)我國的公立醫(yī)院基本都會加入醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后由醫(yī)療糾紛調(diào)解中心介入?yún)f(xié)助解決問題，可以分擔(dān)醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償，極大地緩解了醫(yī)院對醫(yī)療糾紛處理的壓力，是醫(yī)療糾紛處理的一種有效途徑。當(dāng)前，國家同時(shí)也鼓勵患者參加醫(yī)療意外險(xiǎn)，醫(yī)療意外險(xiǎn)不僅是建立和完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的有效機(jī)制，也可在更大的范圍內(nèi)維護(hù)患者權(quán)益。北京市多家公立醫(yī)院已開始對涉及麻醉、手術(shù)、母嬰、生育等領(lǐng)域引導(dǎo)患者參加醫(yī)療意外險(xiǎn)。從某公立醫(yī)院2019年2月～2020年1月實(shí)施的情況來看，孕產(chǎn)婦參加醫(yī)療意外險(xiǎn)居多，占60%。我們相信，隨著人們自我權(quán)益保障意識的不斷增強(qiáng)和人們對醫(yī)療結(jié)果期望的提高，醫(yī)療意外險(xiǎn)的引入將成為醫(yī)療糾紛解決的一種有效途徑。

3.6 成立專業(yè)的醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部門根據(jù)公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛解決辦公室的人員介紹，很多醫(yī)療糾紛都是可以通過良好的溝通就能夠解決的?；挤降结t(yī)療糾紛解決部門或者上級行政部門進(jìn)行的投訴絕大多數(shù)并非醫(yī)療事故、醫(yī)療侵權(quán)或醫(yī)療質(zhì)量問題，而是雙方在溝通中言語的沖撞或是診療態(tài)度問題。醫(yī)院的各部門都有職責(zé)范圍內(nèi)的工作，復(fù)雜的糾紛處理使一般工作人員難以完全掌握，醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)成為醫(yī)院面對的一個(gè)棘手問題。建立專業(yè)性的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)并在工作中不斷建立醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)工作中可能導(dǎo)致不良事件的問題，提高醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，不斷降低醫(yī)院可能即將面臨的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

目前，應(yīng)對日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系和日益增加的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛的解決已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界和法學(xué)界共同關(guān)注的問題，應(yīng)當(dāng)從現(xiàn)行的法律及政策框架內(nèi)不斷完善醫(yī)療糾紛解決途徑，以及時(shí)、有效、公平、合理地解決醫(yī)療糾紛。公立醫(yī)院對復(fù)雜多變的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)要時(shí)刻樹立憂患意識，要提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識和能力，研究新形勢，科學(xué)地預(yù)測潛在的風(fēng)險(xiǎn)，健全切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)防范管理機(jī)構(gòu)，以便從容應(yīng)對挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。