馬志遠(yuǎn) 李園 武躍清

河南南陽市第二人民醫(yī)院泌尿外科 南陽 473000

壓力性尿失禁( stress urinary incontinence，SUI)是指正常情況下無遺尿而腹壓突然升高時(shí)引發(fā)的尿液不自主流出。一項(xiàng)流行病學(xué)的調(diào)查顯示，我國(guó)SUI在成年女性中的發(fā)病率達(dá)18.9%，是一個(gè)重要的衛(wèi)生和社會(huì)問題[1]。SUI可導(dǎo)致尿急、尿頻、急迫性尿失禁，以及排尿后膀胱區(qū)脹滿感，并伴有陰道膨出，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。故對(duì)完成生育后的患者一般需采取手術(shù)治療，無張力尿道中段懸吊帶術(shù)是目前治療SUI的一線手術(shù)治療手段，其包括經(jīng)恥骨后路經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape,TVT)和經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape obturator,TVT-O)[2-3]?，F(xiàn)回顧性分析我科采用自制可調(diào)節(jié)吊帶行TVT術(shù)治療的女性SUI患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后近期效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-01間在我科采用自制可調(diào)節(jié)吊帶行TVT術(shù)治療的女性SUI患者的臨床資料。年齡38～65歲，平均57.6歲。病程6～24 a，平均14.44 a。順產(chǎn)史2～4次，平均1.68次。均有程度不同的遺尿,其中咳嗽或打噴嚏時(shí)遺尿3例,行走時(shí)遺尿2例,立位時(shí)遺尿1例。37例女性SUI患者術(shù)前均通過病史、癥狀、體征、超聲、尿流動(dòng)力學(xué)檢查等確診為中、重度壓力性尿失禁。膀胱頸抬高試驗(yàn)及誘發(fā)試驗(yàn)均陽性。排除膀胱過度活動(dòng)癥及膀胱出口梗阻。

1.2手術(shù)方法腰硬麻醉，患者取過度截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。留置F16雙腔氣囊尿管。將網(wǎng)狀疝補(bǔ)片(美國(guó)強(qiáng)生公司)，裁剪成1.0 cm×8.0 cm的雙層吊帶，用2-0可吸收線固定吊帶的兩端做成吊線。用小兒疝針作為穿刺及牽拉吊線的工具。排空膀胱，于尿道口下方1cm做2 cm縱切口。分離尿道及陰道前壁至可觸及恥骨降支內(nèi)側(cè)緣，并游離出中段尿道。恥骨聯(lián)合上2.5 cm腹中線兩側(cè)3 cm處為穿刺點(diǎn)，用小兒疝針沿右側(cè)恥骨結(jié)節(jié)前緣進(jìn)針。在手指指引下由尿道中段右側(cè)穿出，穿刺針尾部連接吊帶一端的吊線，將其由恥骨上方右側(cè)的穿刺點(diǎn)引出。同法穿刺左側(cè)，將吊帶另一端的吊線由恥骨上方左側(cè)的穿刺點(diǎn)引出。牽拉兩側(cè)的吊線，使吊帶呈半弧形鋪于尿道中段。調(diào)整吊帶與尿道后壁之間可以容納一個(gè)組織剪尖端厚度的距離。由尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水180～200 mL。拔除尿管，囑患者咳嗽，根據(jù)溢尿情況適當(dāng)調(diào)整吊帶與尿道的距離，以咳嗽時(shí)恰好無尿液溢出為宜。行膀胱鏡檢查，排除尿道及膀胱損傷。留置F16雙腔氣囊尿管和恥骨上方左右兩側(cè)的吊線(兩側(cè)的吊線無張力打結(jié))，覆蓋無菌敷料，可吸收線縫合陰道前壁切口。陰道內(nèi)填塞絡(luò)合碘紗布?jí)浩戎寡?4 h。術(shù)后1～2 d拔除尿管，觀察患者排尿情況及咳嗽時(shí)漏尿情況，并檢測(cè)殘余尿量。若出現(xiàn)排尿困難和(或)殘余尿量>50 mL，則術(shù)后72 h內(nèi)通過尿道擴(kuò)張并適當(dāng)向下壓迫調(diào)整吊帶位置，以達(dá)到滿意效果為止。若尿失禁改善不明顯，則術(shù)后72 h內(nèi)通過牽拉兩側(cè)吊線調(diào)整吊帶位置，以達(dá)到滿意效果為止。效果滿意后在皮下剪斷吊線。術(shù)后1個(gè)月避免性生活及重體力勞動(dòng)。

1.3療效判定治愈：排尿順暢，咳嗽時(shí)無明顯尿液溢出，尿墊試驗(yàn)陰性，殘余尿量<50 mL。有效：排尿順暢，一般活動(dòng)時(shí)無尿液溢出，咳嗽時(shí)有少量尿液溢出，1 h尿墊試驗(yàn)<10 g，殘余尿量<50 mL。無效：癥狀改善不明顯，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)。治愈與有效率之和為總有效率。

2 結(jié)果

37 例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間46～62 min，平均50.08 min。術(shù)中出血量10～25 mL，平均15.46 mL。術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間24～38 h，平均24.22 h。拔除尿管后34例可正常排尿，3例出現(xiàn)排尿困難、尿潴留，經(jīng)尿道擴(kuò)張、調(diào)整吊帶后恢復(fù)正常。未出現(xiàn)膀胱穿孔、大出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，平均5.22 d，均順利出院。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，其間1例出現(xiàn)吊帶侵蝕，再次手術(shù)取出吊帶后復(fù)發(fā)。末次隨訪，治愈32例(86.49%)、顯效3例(8.11%)，總有效率為94.59%(35/37)。

3 討論

SUI的治療方法很多，包括藥物治療、盆底肌功能訓(xùn)練、生物反饋治療、盆底肌電刺激治療、恥骨陰道懸吊術(shù)、膀胱頸懸吊術(shù)、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、中段尿道吊帶術(shù)等[4-6]。TVT-O術(shù)和TVT術(shù)是目前廣泛認(rèn)為的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，其中TVT術(shù)因更符合微創(chuàng)理念已成為首選的手術(shù)方法[7]。但術(shù)中需使用聚丙烯材料的成品吊帶，價(jià)格較為昂貴，限制了基層醫(yī)院的普及；且術(shù)后即使出現(xiàn)吊帶過緊或過松也不可調(diào)節(jié)。故影響手術(shù)效果和患者的生活質(zhì)量?；诖耍以航陙韺?duì)TVT術(shù)進(jìn)行了改良，將與成品吊帶材質(zhì)相同的疝補(bǔ)片裁剪成1.0 cm×8.0 cm大小的吊帶，并雙層重疊以增加其強(qiáng)度；用小兒疝針做穿刺針施術(shù)，用2-0可吸收線固定吊帶的兩端做成吊線。不僅術(shù)后可調(diào)節(jié)吊帶的松緊度，而且極大降低了手術(shù)費(fèi)用。

有研究結(jié)果顯示，TVT術(shù)中需經(jīng)恥骨后間隙穿刺，由于存在盲目性，膀胱損傷發(fā)生率可達(dá)5.00%[8]。為此，我們?cè)谛g(shù)前囑患者排空膀胱；將穿刺點(diǎn)盡量遠(yuǎn)離膀胱頸選擇在兩側(cè)腹直肌外緣；穿刺時(shí)用另一手食指指引穿刺針；術(shù)后再次行膀胱鏡檢查確認(rèn)有無膀胱損傷。故本組37例患者未發(fā)生一例膀胱損傷。吊帶過松易致術(shù)后效果不滿意，吊帶過緊易導(dǎo)致術(shù)后排尿困難、尿潴留。我們對(duì)大部分患者將吊帶與尿道后壁之間的距離控制在可容納一個(gè)組織剪尖端厚度；術(shù)后1～2 d拔除尿管后若尿失禁癥狀減輕不滿意或排尿困難、尿潴留，術(shù)后72 h內(nèi)通過下壓吊帶或牽拉兩側(cè)吊線進(jìn)行調(diào)節(jié)而獲得較好的效果。

文獻(xiàn)報(bào)道，吊帶侵蝕的發(fā)生率為0.0%～7.3%[9]，包括陰道、尿道或膀胱侵蝕。陰道侵蝕的患者常表現(xiàn)為陰道出血、白帶異常、性交疼痛等，婦科檢查可見吊帶露出在黏膜外，被侵蝕的黏膜可有肉芽組織增生，表面可有分泌物。尿道和膀胱侵蝕可反復(fù)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿等，膀胱鏡檢查可明確診斷。本組出現(xiàn)一例吊帶侵蝕陰道，最終手術(shù)取出吊帶?？紤]可能與絕經(jīng)后雌激素減少致陰道黏膜萎縮且縫合過密致局部缺血有關(guān)。術(shù)中陰道前壁切口不長(zhǎng)于2 cm、吊帶松緊適宜、采用大網(wǎng)孔徑材質(zhì)的吊帶、術(shù)后1月內(nèi)避免性生活等，均利于減少吊帶侵蝕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道，對(duì)于微小且癥狀不明顯的陰道吊帶侵蝕，可采取局部外涂雌激素軟膏促進(jìn)陰道黏膜生長(zhǎng)、避免性生活等方法保守治療[10]。

本研究手術(shù)時(shí)間46～62 min，平均50.08 min，術(shù)中出血量10～25 mL，平均15.46 mL，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間24～38 h，平均24.22 h。3例出現(xiàn)排尿困難、尿潴留，經(jīng)尿道擴(kuò)張、調(diào)整吊帶后恢復(fù)正常。未出現(xiàn)膀胱穿孔、大出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，平均5.22 d，均順利出院。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，僅1例因吊帶侵蝕手術(shù)取出后復(fù)發(fā)。末次隨訪，總有效率為94.59%(35/37)，效果滿意。

綜上所述，應(yīng)用自制可調(diào)節(jié)吊帶行TVT術(shù)治療女性SUI，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，住院時(shí)間短、花費(fèi)低，易于普及；且可在術(shù)后根據(jù)效果進(jìn)行調(diào)節(jié)，避免因懸吊過松或過緊影響術(shù)后效果。尤其對(duì)因術(shù)中懸吊過松造成的術(shù)后尿失禁改善不滿意者更具優(yōu)勢(shì)。其遠(yuǎn)期效果仍需繼續(xù)隨訪和觀察。