譚澤秦，肖建華 綜述 董傳江，董自強(qiáng) 審校

1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，湖北 宜昌 443003；2.三峽大學(xué)泌尿外科研究所，湖北 宜昌 443003

膀胱癌是世界上第11位最常見的惡性腫瘤，也是第7 位最常見的男性惡性腫瘤，大約75%的膀胱腫瘤為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)[1-3]。NMIBC 由局限于黏膜(原位癌，Ta)和黏膜下層(T1)的腫瘤組成，目前NMIBC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展取決于腫瘤數(shù)目、直徑、分期、分級(jí)以及有無并發(fā)膀胱原位癌(CIS)，NMIBC 高危患者在5 年內(nèi)有60%～70%的概率復(fù)發(fā)，并有10%～45%的幾率發(fā)展為肌層浸潤性腫瘤或轉(zhuǎn)移性疾病[4]，指南建議根據(jù)這些因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注化療或免疫治療[5-6]。

卡介苗芽孢桿菌(bacillus calmette-guerin，BCG)源自牛分枝桿菌減毒株，依賴促炎反應(yīng)促進(jìn)白介素和免疫細(xì)胞的釋放，產(chǎn)生額外的細(xì)胞因子發(fā)揮治療作用。多項(xiàng)研究表明BCG 在減少高危疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展方面優(yōu)于TURBT 和TURBT 聯(lián)合化療，被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[7-12]；接受BCG 灌注的患者中有78%在67 個(gè)月的中位隨訪中保持無疾病狀態(tài)[13]，在降低復(fù)發(fā)率和進(jìn)展方面具有顯著優(yōu)勢[7]，與絲裂霉素C、阿霉素、表柔比星和干擾素α-2a相比，可明顯降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14]。盡管進(jìn)行了BCG治療，仍有20%～50%的患者會(huì)復(fù)發(fā)或進(jìn)展[13，15]，其中包括BCG 難治性、BCG 不耐受和BCG 無反應(yīng)性，BCG無反應(yīng)性指已接受足夠BCG治療且不太可能從進(jìn)一步治療中受益的患者[16]，包括：(1)接受BCG 灌注和維持治療后(5周灌注+維持2周)，6個(gè)月時(shí)仍存在持續(xù)性高級(jí)別疾?。?2) BCG治療達(dá)到無病狀態(tài)后6個(gè)月內(nèi)高級(jí)別乳頭狀NMIBC 復(fù)發(fā)或12 個(gè)月內(nèi)CIS 復(fù)發(fā)；(3) BCG灌注后持續(xù)或進(jìn)展為T1。在LI等[17]的研究中，BCG無反應(yīng)患者的無高危復(fù)發(fā)生存期(recurrence-free survival，RFS)和無膀胱切除術(shù)生存期明顯降低?？紤]到BCG 無反應(yīng)性患者仍然具有較大復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，以及治療方法導(dǎo)致的高發(fā)病率和死亡率，結(jié)合當(dāng)前已進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，對(duì)BCG 無反應(yīng)性的NMIBC 其他治療方法的臨床試驗(yàn)做一綜述。

1 膀胱內(nèi)化療

多西他賽通過防止微管解聚，引起細(xì)胞周期停滯導(dǎo)致細(xì)胞死亡發(fā)揮抗癌作用。在一項(xiàng)研究中，膀胱內(nèi)化療后復(fù)發(fā)的18例患者接受了6周多西他賽膀胱內(nèi)滴注[18]，56%的患者在治療后沒有發(fā)現(xiàn)疾病跡象，中位隨訪期48個(gè)月后22%完全緩解，17%僅復(fù)發(fā)而無進(jìn)展[19]，中位無病生存期(disease-free survival，DFS)為13.3 個(gè)月，治療失敗的11 例患者中，55%接受了根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy，RC)。在33 例患者的擴(kuò)大隊(duì)列中，61%的患者治療后完全緩解，55%的患者最終接受了維持治療方案[20]，在29個(gè)月的中位隨訪中，1年和2 年中位無病生存率分別為45%和32%，30%保持完全緩解。在2012年的研究中，平均隨訪時(shí)間為39.1個(gè)月，59%的患者在接受灌注后完全緩解，其中18 例接受了進(jìn)一步的維持治療[21]，維持治療的中位復(fù)發(fā)時(shí)間為39.3 個(gè)月，沒有維持治療的中位復(fù)發(fā)時(shí)間為19.0個(gè)月；以上結(jié)果表明，采用聯(lián)合灌注和維持方案治療的患者存在RFS改善的趨勢。

吉西他濱是一種脫氧核苷類似物，已作為轉(zhuǎn)移性膀胱癌和肌層浸潤型膀胱癌的新輔助治療方法[22-27]，因其已知的有效性和良好的耐受性，成為膀胱內(nèi)治療的備選方案。在一項(xiàng)1期試驗(yàn)中，18例BCG難治性患者進(jìn)行吉西他濱灌注治療，39%的患者完全緩解[28]；在一項(xiàng)中位隨訪19 個(gè)月的2 期隨訪研究中[29]，50%的患者完全緩解；在SWOG的2期試驗(yàn)中，吉西他濱灌注后維持治療，一年和兩年RFS分別為28%和21%[30]。

序貫療法和聯(lián)合療法在膀胱內(nèi)化療中也具有一定作用。STEINBERG等[31]研究了吉西他濱和多西他賽先后順序給藥的治療方法，45例患者平均中位隨訪15 個(gè)月后，1 年和2 年的RFS 分別為54%和32%。在MILBAR等[32]的研究中，在33例患者中使用相同治療方案，1年和2年的高危RFS分別為49%和23%。此外一項(xiàng)1期實(shí)驗(yàn)研究了卡巴他賽，吉西他濱和順鉑進(jìn)行膀胱挽救化療的安全性和有效性，初始完全應(yīng)答率為94%[33]，在13個(gè)月的中位隨訪中，有78%保持無病狀態(tài)。

2 免疫療法

最近幾年，免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過抑制PD-1/PD-L1 途徑發(fā)揮其抗腫瘤活性，表現(xiàn)出對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病的治療優(yōu)勢[34]。PD-1 和PL-L1 的相互作用抑制了T細(xì)胞的功能，從而使腫瘤細(xì)胞能夠逃避免疫反應(yīng)[35]。抗PD-1 (pembrolizumab，nivolumab)和抗PD-L1 (atezolizumab，durvalumab，avelumab)抗體對(duì)這種相互作用的抑制可激活免疫系統(tǒng)對(duì)癌細(xì)胞的免疫反應(yīng)，防止免疫逃逸。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，atezolizumab和pembrolizumab 已經(jīng)成為不宜接受順鉑治療的一線藥物[36-42]。INMAN等[43]研究表明PD-L1的表達(dá)與高危腫瘤、腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤和腫瘤進(jìn)展高度相關(guān)，在BCG治療失敗的患者中，BCG誘導(dǎo)的膀胱肉芽腫中PD-L1表達(dá)豐富，表明PD-L1可能通過中和T細(xì)胞反應(yīng)促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展來降低BCG的治療效果[43]。一項(xiàng)研究評(píng)估了BCG無反應(yīng)性患者靜脈注射pembrolizumab的療效，初期103例BCG無反應(yīng)性患者3個(gè)月緩解率為39%，其中73%的患者在中位隨訪14個(gè)月后仍保持緩解[44]。此外，檢查點(diǎn)抑制劑與BCG的聯(lián)合使用[45]耐受性良好，78%的患者在19周時(shí)完全應(yīng)答。

免疫調(diào)節(jié)劑可以增強(qiáng)BCG 的免疫反應(yīng)，IL-15 是T 細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的關(guān)鍵激活因子，有助于記憶CD8+T 細(xì)胞的維持，是癌癥治療的良好靶點(diǎn)[46]。ALT-803是一種IL-15復(fù)合物，生物活性是天然IL-15的25倍。在大鼠模型中，ALT-803減少腫瘤負(fù)擔(dān)的效果 比BCG 高 出20%[47]，其 反 應(yīng) 與IL-1 α 、IL-1 β 和RANTES 的產(chǎn)生、分泌增加以及誘導(dǎo)NK 細(xì)胞的增殖和活化有關(guān)。一項(xiàng)1b 期臨床試驗(yàn)表明了膀胱內(nèi)ALT-803 和BCG 的聯(lián)合應(yīng)用12 個(gè)月后所有患者均保持無病狀態(tài)[48]，這種治療方法的效果在一例卡介苗難治性患者的病例報(bào)告中得到進(jìn)一步證實(shí)，該患者在每周6次滴注ALT-803和BCG后19個(gè)月仍無復(fù)發(fā)[49]。

由于BCG具有局部和全身的副作用，在不使用活細(xì)菌的情況下開發(fā)具有類似治療效果的化合物是一種更好的選擇，MCNA 是草分枝桿菌DNA 與細(xì)胞壁組成的復(fù)合物，細(xì)胞壁幫助其穿過腫瘤屏障，DNA 直接誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡或間接誘導(dǎo)包括IL-6、IL-12 和GM-CSF 在內(nèi)的抗癌細(xì)胞因子發(fā)揮治療效果[50]。MORALES等[51]研究了55例BCG失敗的CIS患者，在6周的誘導(dǎo)過程中服用MCNA并進(jìn)行維持治療；4 mg和8 mg 劑量在26 周時(shí)的完全應(yīng)答率分別為27.3%和46.4%，在18個(gè)月時(shí)分別為22.7%和28.6%。在2015年更新的3 期試驗(yàn)中，129 例患者在6 周內(nèi)進(jìn)行了8 mg MCNA的膀胱灌注并進(jìn)行維持治療[52]，1年和2年無病生存率分別為25%和19%，中位病生存期為32.7個(gè)月，3年無進(jìn)展生存率為77.7%。

3 疫苗療法

疫苗治療是通過機(jī)體自然防御誘導(dǎo)對(duì)腫瘤相關(guān)抗原(TAA)的主動(dòng)免疫反應(yīng)，既能治療腫瘤，又能防止復(fù)發(fā)。PANVAC是一種基于痘病毒載體的疫苗，含有CEA和mucin-1 (MUC1)以及三種共刺激分子(CD54、CD58和CD80)，MUC1在93%的高危膀胱腫瘤中過度表達(dá)，CEA在76%的高危膀胱腫瘤中過度表達(dá)[53]，疫苗通過重組痘苗和重組雞痘兩種病毒載體皮下注射進(jìn)行遞送[54]。 一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性2 期研究將BCG 和PANVAC 的聯(lián)合應(yīng)用與BCG 單獨(dú)應(yīng)用進(jìn)行比較[53]，初步結(jié)果顯示，BCG 聯(lián)合PANVAC 組有較高的應(yīng)答率，使CD8+T 細(xì)胞和抗原特異性T 細(xì)胞應(yīng)答增強(qiáng)。Vesigenurtacel-L (HS-410)是一種利用熱休克蛋白技術(shù)表達(dá)的膀胱癌特異性抗原，激活CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞的同種異體全細(xì)胞疫苗[55]。使用HS-410與BCG聯(lián)合使用的2 期試驗(yàn)的結(jié)果表明，與單獨(dú)使用BCG 相比，RFS的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然接種疫苗的患者對(duì)腫瘤相關(guān)蛋白產(chǎn)生免疫反應(yīng)[56]，但試驗(yàn)中的應(yīng)答率或RFS均無臨床差異，且疫苗不太可能用作單一療法，所以疫苗在NMIBC中發(fā)揮何種作用還有待研究。

4 基因療法

惡性細(xì)胞從正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程中基因和調(diào)控序列的差異表達(dá)，可以作為治療靶點(diǎn)。H19是一種父系印跡的癌胚基因，其編碼的RNA充當(dāng)“核糖調(diào)節(jié)劑”，并在腫瘤的進(jìn)展和血管生成中起著重要的作用[57-58]，H19在85% 的膀胱癌中表達(dá)，與早期腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)[59]。BC-819 是在H19 啟動(dòng)子控制下攜帶白喉毒素A 鏈基因的重組DNA質(zhì)粒，在腫瘤細(xì)胞中過度表達(dá)H19轉(zhuǎn)錄因子，通過抑制蛋白質(zhì)合成導(dǎo)致選擇性的腫瘤細(xì)胞壞死[60]。在SIDI等[61]進(jìn)行的1期研究中，18例BCG難治性患者在7周內(nèi)接受了BC-819質(zhì)粒劑量遞增治療，18例患者中有4 例在12 周時(shí)腫瘤消失，8 例腫瘤完全消融或病變縮小至少50%。在一項(xiàng)2b 期的前瞻性多中心試驗(yàn)中，BCG治療失敗的患者接受了為期6周膀胱內(nèi)BC-819 灌注治療，并對(duì)完全緩解的患者進(jìn)行維持治療[62]，結(jié)果表明，BC-819 抑制了64%的腫瘤生長，33%的腫瘤完全消融；1年和2年的RFS分別為45%和40%，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為11.3個(gè)月。一項(xiàng)2期試驗(yàn)[63]表明BC-819與BCG聯(lián)合應(yīng)用于38例患者，24個(gè)月的復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率分別為46%和24%。

5 溶瘤病毒

溶瘤病毒是一種經(jīng)過改造后不影響正常組織在腫瘤細(xì)胞內(nèi)復(fù)制并殺死腫瘤細(xì)胞病毒[61]，溶瘤過程中釋放的裂解腫瘤細(xì)胞，可誘導(dǎo)全身抗腫瘤免疫反應(yīng)，增強(qiáng)溶瘤活性。柯薩奇病毒A21 (CVA21)是一種有效的溶瘤劑，可特異性靶向易感細(xì)胞表達(dá)CVA21細(xì)胞受體、細(xì)胞內(nèi)黏附分子(ICAM-1)和衰變加速因子最終導(dǎo)致細(xì)胞裂解[62]。一項(xiàng)1 期臨床試驗(yàn)評(píng)估了CVA21 對(duì)NMIBC 的溶瘤作用，所有患者在TURBT 前1 周接受CVA21治療，結(jié)果表明CVA21的給藥耐受性良好，引起免疫檢查點(diǎn)抑制基因PD-L1、LAG3和Th1相關(guān)趨化因子的上調(diào)，最終導(dǎo)致組織中炎癥的改變[63]，這項(xiàng)早期研究為“冷”腫瘤向“熱”腫瘤的轉(zhuǎn)化奠定了基礎(chǔ)，在免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用方面有進(jìn)一步研究的潛力。

CG0070 是一種條件復(fù)制的5 型血清型溶瘤腺病毒(Ad5)，它利用E2F-1啟動(dòng)子優(yōu)先復(fù)制和破壞視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤途徑缺陷細(xì)胞[64]，控制E1a 病毒基因和誘導(dǎo)長期抗腫瘤免疫的粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GMCSF)。在一項(xiàng)1期試驗(yàn)中，35例BCG治療失敗的患者以不同劑量膀胱灌注CG0070[65]，完全緩解率為48.6%。PACKIAM等[66]的2期多中心試驗(yàn)中，對(duì)57例NMIBC 患者進(jìn)行了分析，這些BCG 治療失敗患者在CG0070 膀胱內(nèi)滴注后18 個(gè)月的隨訪中，CR 為23%，Ta/T1 患者在18 個(gè)月時(shí)的CR 為36%，而CIS 為19%；T1/CIS或T1/Ta/CIS患者18個(gè)月時(shí)無CR。

干擾素-α (IFNα)是一種具有抗增殖活性的免疫調(diào)節(jié)劑，多項(xiàng)研究表明IFNα灌注治療效果差，與單純BCG 相比，腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展無明顯差異[67-68]。IFNα缺乏有效性與尿中IFNα濃度不足，以及抗黏附屏障保護(hù)尿路上皮免受腺病毒感染有關(guān)，為了解決這個(gè)問題，將干擾素2αb 重組腺病毒與聚酰胺表面活性劑Syn3組成復(fù)合物(rAd IFNα/Syn3)轉(zhuǎn)導(dǎo)到膀胱上皮細(xì)胞。在臨床前研究中，給小鼠膀胱內(nèi)注射rAd-IFNα/Syn3可降低促血管生成轉(zhuǎn)錄因子、血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，并降低腫瘤血管密度[69]。在DINNEY 等[70]的1 期試驗(yàn)中，單劑量膀胱內(nèi)注射rAd-IFNα/Syn3 治療了17例BCG難治性患者，治療過程中IFNα的濃度高、持續(xù)時(shí)間，有43%的患者在3 個(gè)月時(shí)達(dá)到了完全緩解。在一項(xiàng)隨機(jī)2 期試驗(yàn)中，40 例高危BCG 難治性NMIBC患者接受了膀胱內(nèi)rAd-IFNα/Syn3 治療，12 個(gè)月的無復(fù)發(fā)生存率為35%。

6 展望

卡介苗無反應(yīng)的膀胱腫瘤是一種威脅生命的疾病，隨著時(shí)間的推移，肌肉侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；目前最好的手術(shù)療法是膀胱切除術(shù)，但并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)生活質(zhì)量影響較大，目前被認(rèn)可藥物療法是巴柔比星，但是應(yīng)答率和持久性較低，因此迫切需要額外的藥物為患者提供膀胱切除術(shù)的合理替代方案，目前大多數(shù)藥物的治療策略是免疫介導(dǎo)、靶向基因治療或非特異性膀胱內(nèi)化療。一些新藥利用了NMIBC和正常膀胱細(xì)胞遺傳學(xué)上的差異，分子標(biāo)記物不僅可以用來識(shí)別哪些腫瘤更有可能對(duì)特定的干預(yù)措施作出反應(yīng)，而且可以監(jiān)測腫瘤進(jìn)展以便進(jìn)行膀胱切除術(shù)。傳統(tǒng)治療NMIBC的膀胱內(nèi)灌注療法具有可接受的局部毒性；然而檢查點(diǎn)抑制劑等全身治療出現(xiàn)了比膀胱內(nèi)治療更嚴(yán)重的副作用。對(duì)于卡介苗無反應(yīng)性NMIBC的研究治療方法，亟待更多有效的，無毒副作用的治療方法以及相關(guān)的臨床研究。