張麗，孫文靜

1.陜西省友誼醫(yī)院眼科，陜西 西安 710068；2.西安鳳城醫(yī)院眼科，陜西 西安 710016

白內(nèi)障是40歲以上群體常見(jiàn)眼部疾患，且隨年齡增長(zhǎng)患病率呈升高趨勢(shì)[1]。目前臨床尚無(wú)白內(nèi)障特異性治療手段，早期通過(guò)藥物治療可減慢進(jìn)展，而成熟期需手術(shù)治療，雖能迅速恢復(fù)晶狀體生理特性，但手術(shù)一定程度上會(huì)損傷角膜神經(jīng)反射通路及角膜上皮，術(shù)后角膜穩(wěn)定性降低易誘發(fā)酸澀、眼干、視覺(jué)疲勞等不適癥狀，嚴(yán)重者會(huì)造成眼表組織異常，影響手術(shù)效果[2]。當(dāng)前白內(nèi)障術(shù)后臨床主要采取重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液、羥糖甘滴眼液緩解不適癥狀，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，但受個(gè)體差異性影響部分患者效果欠佳，兩者聯(lián)合應(yīng)用效果如何，卻鮮見(jiàn)報(bào)道[3]。此外，已有研究表明，白內(nèi)障發(fā)病、發(fā)展不僅與免疫異常、代謝紊亂有關(guān)，還與局部微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激等病理生理狀態(tài)有關(guān)[4]?；诖耍狙芯繉GF 聯(lián)合羥糖苷滴眼液應(yīng)用于白內(nèi)障術(shù)后患者，旨在從視覺(jué)質(zhì)量、氧化應(yīng)激、局部微炎癥狀態(tài)等方面探討應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010 年12 月至2017 年12 月陜西省友誼醫(yī)院收治的100 例(100 只眼)白內(nèi)障術(shù)后患者的臨床資料，以表皮生長(zhǎng)因子治療的33 例(33 只眼)作為對(duì)照A 組，以羥糖甘滴眼液治療的33例(33只眼)作為對(duì)照B組，以表皮生長(zhǎng)因子+羥糖甘滴眼液治療的34例(34只眼)作為聯(lián)合組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；常規(guī)保守治療無(wú)效，均行白內(nèi)障術(shù)；單眼患??；治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他重要器官功能異常；先天性無(wú)淚腺或無(wú)淚癥患者；合并眼瞼閉合不全或眼瞼內(nèi)翻等疾病者；本研究藥物過(guò)敏者。三組患者的性別、年齡、病程、患眼部位、分期、手術(shù)方法等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 所有患者均根據(jù)病情及患者意愿行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)或白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。聯(lián)合組術(shù)后予以表皮生長(zhǎng)因子(桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20020016)+羥糖甘滴眼液(Alcon Laboratories，Inc，批準(zhǔn)文號(hào)H20140264)治療：表皮生長(zhǎng)因子、羥糖甘滴眼液間隔30 min 交替滴眼，均兩滴/次，6 次/d。對(duì)照A 組術(shù)后予以表皮生長(zhǎng)因子治療，對(duì)照B 組術(shù)后予以羥糖甘滴眼液治療，用法用量同聯(lián)合組。均連續(xù)用藥4周觀察效果。

表1 三組患者的一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)三組治療前后以波前像差儀(美國(guó)威視VISX 公司W(wǎng)aveScan Wave-Front)測(cè)視覺(jué)質(zhì)量[角膜散光、最佳矯正視力(BCVA)、全眼總高階像差(HOA)]。(2)三組治療前后以德國(guó)Oculus 眼表綜合分析儀測(cè)淚膜功能[淚膜破裂時(shí)間(BUT)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SIT)、角膜熒光素染色(FL)]。(3)比較三組治療前后淚液及房水轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、總抗氧化能力(TAC)水平。檢測(cè)方法：以真空管取淚液及房水標(biāo)本采用上海滬鼎生物科技有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)TGF-β1水平；采用上海羽朵生物科技有限公司TAC 比色法試劑盒測(cè)TAC 水平。(4)三組治療前后以眼表疾病指數(shù)量表(OSDI)評(píng)估病情程度，包括異物感、干澀、畏光、灼燒感、視疲勞、視物模糊等方面，共100 分，得分越高反映病情越嚴(yán)重；以國(guó)家眼科學(xué)會(huì)視功能問(wèn)卷(NEI-VFQ25)評(píng)估視功能，包括總體視力、總體健康、眼痛等12 個(gè)維度，25 個(gè)問(wèn)題，滿(mǎn)分100 分，得分越高反映視功能越好。(5)統(tǒng)計(jì)三組干澀感加重、刺激感加重、異物感加重等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后的視覺(jué)質(zhì)量比較 治療前三組患者的視覺(jué)質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組患者的角膜散光、HOA明顯低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，BCVA明顯高于對(duì)照A組、對(duì)照B組，且對(duì)照A組的角膜散光、HOA明顯低于對(duì)照B組，BCVA 明顯高于對(duì)照B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 三組患者治療前后的淚膜功能比較 治療前三組患者的淚膜功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，聯(lián)合組患者的FL評(píng)分、SIT明顯低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，BUT明顯高于對(duì)照A組、對(duì)照B組，且對(duì)照A組的FL評(píng)分、SIT明顯低于對(duì)照B組，BUT明顯高于對(duì)照B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 三組患者治療前后的視覺(jué)質(zhì)量比較(±±s)

表2 三組患者治療前后的視覺(jué)質(zhì)量比較(±±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別聯(lián)合組對(duì)照A組對(duì)照B組F值P值例數(shù)34 33 33治療前1.11±0.45 1.08±0.47 1.13±0.43 0.105 0.901治療后0.33±0.21a 0.64±0.33a 0.89±0.29a 33.295<0.01治療前0.32±0.06 0.29±0.08 0.30±0.07 1.552 0.217治療后0.97±0.10a 0.71±0.05a 0.44±0.09a 342.022<0.01治療前0.80±0.25 0.78±0.27 0.81±0.24 0.121 0.886治療后0.18±0.06a 0.30±0.04a 0.54±0.05a 439.832<0.01角膜散光(D) BCVA HOA (μm)

表3 三組患者治療前后的淚膜功能比較(±±s)

表3 三組患者治療前后的淚膜功能比較(±±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別聯(lián)合組對(duì)照A組對(duì)照B組F值P值例數(shù)34 33 33治療前2.06±0.25 2.11±0.20 2.04±0.27 0.740 0.480治療后0.45±0.13a 0.64±0.16a 0.99±0.14a 121.790<0.01治療前17.75±3.14 18.03±2.55 17.94±2.96 0.081 0.923治療后11.14±2.30a 13.66±3.23a 15.87±2.41a 26.175<0.01治療前6.08±1.81 6.20±1.72 6.15±1.75 0.039 0.962治療后12.33±3.08a 10.41±3.14a 8.57±2.75a 13.219<0.01 FL (分) SIT (mm) BUT (S)

2.3 三組患者治療前后的淚液及房水TGF-β1、TAC 水平比較 治療前三組患者的房水TGF-β1、淚液TGF-β1、房水TAC、淚液TAC 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，聯(lián)合組患者的房水TGF-β1、淚液TGF-β1水平明顯低于對(duì)照A 組、對(duì)照B組，房水TAC、淚液TAC 水平明顯高于對(duì)照A 組、對(duì)照B 組，且對(duì)照A 組的房水TGF-β1、淚液TGF-β1水平明顯低于對(duì)照B 組，房水TAC、淚液TAC 水平明顯高于對(duì)照B 組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 三組患者治療前后的淚液及房水TGF-β1、TAC水平比較(±±s)

表4 三組患者治療前后的淚液及房水TGF-β1、TAC水平比較(±±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別聯(lián)合組對(duì)照A組對(duì)照B組F值P值例數(shù)34 33 33治療前47.99±15.64 50.06±12.78 48.27±14.49 0.203 0.817治療后20.18±4.41a 28.06±5.37a 33.59±4.89a 63.102<0.001治療前108.81±10.90 106.67±12.79 110.04±8.81 0.812 0.447治療后81.04±8.25a 95.56±7.44a 104.41±6.66a 83.350<0.001治療前6.98±1.54 7.11±1.38 7.25±1.14 0.330 0.720治療后12.03±1.71a 10.45±1.52a 8.96±1.37a 33.365<0.001治療前1.88±0.62 1.90±0.59 1.86±0.64 0.035 0.966治療后2.67±0.75a 2.15±0.68a 1.95±0.71a 9.036<0.001房水TGF-β1 (pg/mL) 淚液TGF-β1 (pg/mL) 房水TAC (kU/L) 淚液TAC (kU/L)

2.4 三組患者治療前后的OSDI、NEI-VFQ25 評(píng)分比較 治療前三組患者的OSDI、NEI-VFQ25 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，聯(lián)合組患者的OSDI 明顯低于對(duì)照A 組、對(duì)照B 組，NEI-VFQ25評(píng)分明顯高于對(duì)照A組、對(duì)照B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì) 照A 組、對(duì) 照B 組 患 者 的OSDI、NEI-VFQ25 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 三組患者治療前后的OSDI、NEI-VFQ25評(píng)分比較(±±s，分)

表5 三組患者治療前后的OSDI、NEI-VFQ25評(píng)分比較(±±s，分)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別聯(lián)合組對(duì)照A組對(duì)照B組F值P值例數(shù)34 33 33治療前19.65±5.81 20.78±4.41 20.45±4.74 0.443 0.644治療后8.74±4.05a 11.15±3.02a 12.88±2.39a 13.950<0.001治療前55.12±6.89 56.08±5.77 55.63±6.35a 0.189 0.828治療后71.44±7.02a 64.66±6.93a 65.11±7.46a 9.332<0.001 OSDI NEI-VFQ25

2.5 三組患者的不良反應(yīng)比較 三組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.342，P=0.511>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 三組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

近年受社會(huì)老齡化加劇、以糖尿病為代表的代謝障礙性疾病多發(fā)，白內(nèi)障患病率顯著升高。目前手術(shù)是成熟期、過(guò)熟期白內(nèi)障的主要治療手段，但同時(shí)可能會(huì)影響淚膜穩(wěn)定性，不利于術(shù)后康復(fù)，而術(shù)后藥物干預(yù)是緩解術(shù)后不適，確保手術(shù)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

羥糖甘滴眼液主要成分羥丙甲纖維2910、右旋糖酐70、甘油等，可作用于膜黏蛋白層，提高淚液黏滯度，延長(zhǎng)淚膜存留于眼表時(shí)間，保護(hù)眼球以減少外部刺激緩解眼部不適癥狀[6]；重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液是新型微生物制劑，有效成分基因重組堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子bFGF，能通過(guò)刺激內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)損傷修復(fù)[7]。人眼組織內(nèi)有一定bFGF，正常情況其處于低活形態(tài)，一旦角膜損傷，細(xì)胞內(nèi)bFGF表達(dá)增強(qiáng)可介導(dǎo)損傷修復(fù)過(guò)程[8]。朱秋健等[9]研究顯示，與羥糖甘滴眼液對(duì)比，白內(nèi)障術(shù)后外源性補(bǔ)充重組人表皮生長(zhǎng)因子可顯著提高淚膜功能，改善視覺(jué)質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后對(duì)照A 組患者視覺(jué)質(zhì)量、淚膜功能改善程度高于對(duì)照B組患者(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組角膜散光、HOA、FL評(píng)分、SIT低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，BCVA、BUT 高于對(duì)照A 組、對(duì)照B 組，對(duì)照A 組角膜散光、HOA、FL 評(píng)分、SIT 低于對(duì)照B 組，BCVA、BUT高于對(duì)照B組(P<0.05)。分析表皮生長(zhǎng)因子較羥糖甘滴眼液具有更強(qiáng)的角膜損傷修復(fù)功能，羥糖甘滴眼液可維持淚膜功能，保護(hù)眼表不受外界刺激，表皮生長(zhǎng)因子作為生物活性較強(qiáng)的促分裂原，可激活角膜上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞增殖，加快角膜修復(fù)與再生，兩者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同增效作用，進(jìn)一步促進(jìn)淚膜功能及視覺(jué)質(zhì)量恢復(fù)，緩解不適癥狀，提高視功能。

此外，炎癥及氧化應(yīng)激會(huì)破壞白內(nèi)障患者眼部晶狀體上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)、屏障功能，并引起蛋白質(zhì)構(gòu)象發(fā)生嚴(yán)重改變?cè)斐傻鞍踪|(zhì)交聯(lián)、聚集[10]。TGF-β1是具有多種功能活性的一類(lèi)多肽類(lèi)生長(zhǎng)因子，在細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、凋亡等生物學(xué)活動(dòng)中發(fā)揮重要功能[11]；眼局部發(fā)生氧化應(yīng)激損傷早期，機(jī)體可代償生成抗氧化活性物質(zhì)以對(duì)抗氧化應(yīng)激損害，但氧化應(yīng)激長(zhǎng)期、持續(xù)存在時(shí)機(jī)體失代償，表現(xiàn)TAC 水平降低，氧化物質(zhì)大量生成可致細(xì)胞膜流動(dòng)性、通透性增加，不利于細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能維持穩(wěn)定性[12]。有研究顯示，白內(nèi)障及眼創(chuàng)傷病變患者房水TGF-β1含量顯著升高，TAC 水平降低[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障患者淚液及房水TGF-β1水平普遍高表達(dá)，TAC 水平較低，與李 芳 等[14]、LANGFORD-SMITH 等[15]研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)部分白內(nèi)障術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量恢復(fù)欠佳可能與局部炎癥及氧化應(yīng)激有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組房水TGF-β1、淚液TGF-β1水平低于對(duì)照A組、對(duì)照B 組，房水TAC、淚液TAC 水平高于對(duì)照A組、對(duì)照B 組，且對(duì)照A 組房水TGF-β1、淚液TGF-β1水平低于對(duì)照B 組，房水TAC、淚液TAC 水平高于對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明白內(nèi)障術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子、羥糖甘滴眼液治療能進(jìn)一步緩解局部炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，可能是因聯(lián)合用藥可通過(guò)穩(wěn)定角膜生理功能、促進(jìn)損傷修復(fù)等方面協(xié)助機(jī)體糾正失代償炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，但本研究未探明通過(guò)何種信號(hào)途徑介導(dǎo)上述過(guò)程，需后期進(jìn)一步深入研究證實(shí)。

綜上所述，白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子聯(lián)合羥糖甘滴眼液能進(jìn)一步通過(guò)緩解局部炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，改善淚膜功能、視覺(jué)質(zhì)量，緩解病情，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。